DISKUSSION
Die Differentialdiagnose einer niedrigen Liquorglukose hängt stark von der klinischen Symptomatik sowie den Ergebnissen anderer Liquorparameter, Liquorkulturen und Neuroimaging ab. Liquorglukose kann jedoch von zusätzlichem Wert sein oder sogar zur richtigen Diagnose führen. Über die Referenzwerte für Liquorglukose besteht unter den Laboratorien wenig Konsens. Liquorglukose wird meist als abnormal unter 2,2 oder 2,5 mmol / l bezeichnet, für die kein wissenschaftlicher Beweis vorliegt. Voraussetzungen für eine korrekte Interpretation der Liquorglukose sind jedoch die Verwendung altersspezifischer Referenzwerte3 (Tabelle e-2) und eine parallele Analyse des Blutzuckers zur Berechnung des LIQUOR / Blutzucker-Verhältnisses, das vor der Lumbalpunktion eingenommen werden sollte, um eine stressinduzierte Hyperglykämie und damit ein falsch positives niedriges LIQUOR / Blutzucker-Verhältnis zu vermeiden.
Wenn eine niedrige Liquorglukose in Kombination mit einem LIQUOR / Blutzucker-Verhältnis gefunden wird >0,60, ist Hypoglykämie die Ursache für die niedrige Liquorglukose. In unserer Datenbank identifizierten wir 11 von 10.193 Kindern (0.1%), alle jünger als 5 Jahre, mit Hypoglykämie (definiert als Blutzucker <3,0 mmol/l) zum Zeitpunkt der Lumbalpunktion. Bei kleinen Kindern wird häufig eine Lumbalpunktion unter Narkose durchgeführt, und Ärzte sollten während des Eingriffs auf Hypoglykämie achten.
Eine niedrige Liquorglukose wird bei Patienten mit bakterieller, tuberkulöser, pilzlicher und protozoaler Meningitis gefunden, fast immer in Kombination mit anderen abnormalen Liquorparametern. Bei Patienten mit bakterieller Meningitis ist die Liquorglukose im Allgemeinen in Kombination mit einer starken polynukleären Pleozytose und erhöhten Liquorgesamtprotein- und -laktatspiegeln erniedrigt. Dies steht im Gegensatz zu einer nur mäßig erhöhten und überwiegend mononukleären Zellzahl und einem normalen oder nur geringfügig erhöhten Gesamtproteinspiegel bei viraler Meningitis.4 Eine niedrige Liquorglukose ist bei viralen ZNS-Infektionen selten, bei viralen ZNS-Infektionen aufgrund von Mumps-Virus, Enterovirus und Herpes-simplex-Virus kann jedoch eine mäßige Hypoglykorrhachie auftreten1. Bei der überwiegenden Mehrheit der Kinder mit tuberkulöser, pilzlicher und protozoaler Meningitis ist die Liquorglukose in Kombination mit einer moderaten mononukleären Pleozytose mit lymphozytärer Vorherrschaft und einer stark erhöhten Protein- und Laktatkonzentration erniedrigt.5 Bei Patienten mit einer isolierten niedrigen Liquorglukose ist eine ZNS-Infektion sehr unwahrscheinlich, aber nicht vollständig ausgeschlossen: In unserer Datenbank identifizierten wir ein Kind mit einer Mycoplasma-Infektion mit niedriger Liquorglukose mit anderen normalen Liquorparametern (Tabelle e-1).
Eine niedrige Liquorglukose kann auch in Bezug auf ZNS-Entzündungen, einschließlich Neurosarkoidose und Leptomeningealmetastasen, gefunden werden. Die konsistentesten Liquoranomalien bei diesen Erkrankungen sind eine erhöhte Gesamtproteinkonzentration und ein erhöhter Laktatwert.6 Darüber hinaus kann eine niedrige CSF-Glucose in Kombination mit einer normalen Zellzahl und Proteinkonzentration, aber mit einem erhöhten CSF-Laktat bei mitochondrialen Störungen gefunden werden7 oder nach zerebraler Ischämie oder Hypoxie.
Während Leukozytenzahl, Gesamtproteinkonzentration und Glucose routinemäßig untersucht werden, wird Liquorlactat bei der diagnostischen Aufarbeitung von ZNS-Infektionen oft nicht berücksichtigt.4,5 CSF-Laktat ist jedoch von zusätzlichem Wert bei der Unterscheidung zwischen bakterieller, viraler und tuberkulöser Meningitis,8 was wichtig ist, da in der Mehrzahl der klinisch Verdachtsfälle bakterielle CSF-Kulturen negativ bleiben, wenn die Lumbalpunktion nach Beginn der Antibiotikabehandlung durchgeführt wird. CSF-Laktat ist im Allgemeinen bei bakterieller, tuberkulöser und protozoaler Meningitis stark erhöht, während normale oder nur leicht erhöhte CSF-Laktatwerte bei viraler Meningitis gefunden werden.
Eine niedrige Liquorglukose kann auch beim posthämorrhagischen Hydrozephalus gefunden werden, meist in Kombination mit einer erhöhten Erythrozytenzahl und Bilirubinkonzentration.9 Dies scheint ein häufiges Phänomen widerzuspiegeln und weist nicht unbedingt auf eine ZNS-Infektion hin. Ein posthämorrhagischer Hydrozephalus war bei einigen Patienten mit einer isolierten niedrigen Liquorglukose in unserer Datenbank vorhanden, was darauf hindeutet, dass eine niedrige Liquorglukose auch dann bestehen bleiben kann, wenn die Erythrozyten- und Bilirubinkonzentrationen bereits abgenommen haben.
Eine niedrige Liquorglukose in Kombination mit einer normalen Zellzahl, einem normalen Proteinspiegel und einem niedrigen bis normalen Liquorlaktat ist der diagnostische Marker für GLUT1DS, eine genetische neurometabolische Störung, bei der der Glukosetransport ins Gehirn gestört ist.2 Der klinische Phänotyp von GLUT1DS ist groß und umfasst geistige Behinderung in Kombination mit Epilepsie und Bewegungsstörungen, früh einsetzende Abwesenheitsepilepsie und paroxysmale belastungsinduzierte Dystonie. Die Inzidenz von GLUT1DS wird auf 2,6 von 1.000.000.10 geschätzt, aber dies ist wahrscheinlich eine Unterschätzung, da die Diagnose leicht übersehen wird.1 Die Diagnose basiert auf den klinischen Symptomen in Kombination mit einem typischen GLUT1DS–Liquorprofil, d. H. Niedriger Liquorglukose (Bereich 0,9-2,7 mmol / l) in Kombination mit einem LIQUOR / Blutzucker-Verhältnis unter 0.60 und CSF-Laktat unter oder innerhalb des normalen Bereichs, im Gegensatz zu meist einem erhöhten CSF-Laktat bei ZNS-Infektion oder Entzündung. Die zerebrale Bildgebung zeigt im Allgemeinen keine strukturellen Anomalien. GLUT1DS kann mit einer ketogenen Diät behandelt werden, die das Gehirn mit einer alternativen Energiequelle versorgt. Die Diagnose von GLUT1DS kann durch Mutationsanalyse des SLC2A1-Gens bestätigt werden. Die meisten Patienten mit GLUT1DS haben De-novo-Mutationen, aber autosomal dominante Vererbung in Familien mit einem milden Phänotyp wird auch gefunden. Genotyp-Phänotyp-Korrelationen wurden festgestellt, wobei Missense-Mutationen mit milderen Phänotypen assoziiert sind. Die phänotypische Variabilität zwischen Patienten mit genau derselben Mutation ist jedoch groß, was bei der genetischen Beratung berücksichtigt werden sollte. Es ist wichtig zu wissen, dass bei etwa 10% aller Patienten mit dem klinischen Bild und dem Liquorprofil von GLUT1DS keine SLC2A1-Mutation gefunden wird. Dies kann auf andere noch unbekannte genetische Ursachen hinweisen, die zu einem Glukosedefizit im ZNS führen. Die Diagnose eines wahrscheinlichen GLUT1DS basiert dann auf klinischen Symptomen und Liquorergebnissen. Es ist wichtig, diese Patienten zu erkennen, da sie mit einer ketogenen Diät behandelt werden können.
Die Differentialdiagnose einer isolierten niedrigen Liquorglukose neben GLUT1DS ist relativ gering. Von 64 Patienten mit einer niedrigen Liquorglukose in unserer Liquordatenbank wurde bei 14 Patienten (22%) eine (mögliche) Glukosetransportstörung diagnostiziert, und bei den verbleibenden 50 Patienten (78%) war eine niedrige Liquorglukose ein zufälliger Befund bei anderen neurologischen Erkrankungen (Tabelle e-1). Bei Säuglingen mit Krampfanfällen in den ersten Lebensmonaten wurde eine reversible isolierte niedrige Liquorglukose beschrieben, von der angenommen wird, dass sie eine gutartige Erkrankung mit einer vorübergehenden Störung des GLUT1-vermittelten Glukosetransports darstellt. Darüber hinaus verursacht scheinbare künstliche niedrige Liquorglukose innerhalb ventrikuloperitonealer Shuntsysteme manchmal Verwirrung und GLUT1DS wird vermutet. Dieses Phänomen wurde in der Literatur nicht untersucht und scheint in keinem Zusammenhang mit einer Liquorinfektion oder einem erhöhten Hirndruck zu stehen. Die Aufarbeitung von GLUT1DS bei diesen Patienten ist nur dann gerechtfertigt, wenn der Verdacht auf eine Erkrankung besteht klinische Gründe und niedrige Liquorglukose wurde mittels einer Lumbalpunktion bestimmt. Darüber hinaus wurde in unserer Datenbank bei einigen Patienten mit mitochondrialen Störungen eine isolierte niedrige Liquorglukose gefunden. Bei den meisten Patienten mit einer mitochondrialen Störung ist das Liquorlaktat jedoch erhöht, und die Ergebnisse anderer diagnostischer Tests wie der Muskelbiopsie führen zur korrekten Diagnose.
Zusammenfassend ist eine niedrige Liquorglukose ein wichtiger diagnostischer Hinweis bei akuten sowie chronischen neurologischen Erkrankungen. Eine isolierte niedrige CSF-Glukose in Kombination mit einem niedrigen bis normalen CSF-Laktat ist der diagnostische Marker für GLUT1DS und sollte nicht übersehen werden.