- Das Ziel der hysteroskopischen Myomektomie ist die vollständige Entfernung des Myoms ohne Trauma des normalen Uterusgewebes.Patienten mit Typ-0- und Typ-I-Myomen benötigen oft nur 1 Operation; Patienten mit Typ-II-Myomen sollten darauf hingewiesen werden, dass 2 Operationen erforderlich sein können, um das gesamte Myom zu entfernen.
- Die adjuvante präoperative Hormontherapie erleichtert die chirurgische Planung, beugt einem weiteren Blutverlust bei Patienten vor, die bereits an Anämie leiden, und verringert die Dehnung der Intravasation.
- Die monopolare Schleifenelektrode ist das am häufigsten verwendete System zur Entfernung von Myomen.Die hysteroskopische Myomektomie sollte allen Patienten mit symptomatischen submukösen Myomen angeboten werden, die eine Hysterektomie vermeiden möchten. Obwohl es sich um eine hochwirksame, minimalinvasive Technik handelt, wird sie nicht ausreichend genutzt.
Leider führen weniger als ein Drittel der US-Gynäkologen dieses Verfahren durch. In einer Umfrage von 1997 unter Mitgliedern der American Association of Gynecologic Laparoscopists — einer Organisation, die sich der minimalinvasiven Chirurgie verschrieben hat — gab nur die Hälfte der Befragten an, dass sie diese Operation durchführen.1
Die Gründe für das Erlernen der hysteroskopischen Myomektomie sind überzeugend:Eine große Kohorte von Patienten könnte davon profitieren, da die meisten schweren vaginalen Blutungen von Myomen auf die submuköse Lokalisation zurückzuführen sind und die hysteroskopische Resektion ein viel harmloserer Ansatz ist als die Hysterektomie. Symptomatische Myome machen 27% aller in den USA durchgeführten Hysterektomien aus (die größte diagnostische Kategorie), und mehr als 100.000 werden bei Myomen durchgeführt, die abnormale Uterusblutungen verursachen.2
- Die hysteroskopische Entfernung dieser Läsionen verbessert die Prognose bei Frauen mit rezidivierendem Schwangerschaftsverlust und Unfruchtbarkeit aufgrund von submukösen Myomen erheblich.3 Bis zu 15% der Patienten mit Unfruchtbarkeit haben ansonsten asymptomatische Uterusdefekte, einschließlich submuköser Myome. Beispielsweise ergab eine Metaanalyse von Patienten, die sich einer In-vitro–Fertilisation unterzogen, dass das relative Schwangerschaftsrisiko für Frauen mit submukösen Myomen im Vergleich zu Kontrollen 0, 32 betrug (95% -Konfidenzintervall , 0, 13-0, 70). Wenn die submukösen Myome reseziert wurden, stieg das relative Schwangerschaftsrisiko auf 1,72 (KI, 1,13–2,58).3
Präoperative Beurteilung von Myomen
Der Schweregrad der Menorrhagie (das häufigste Symptom) wird als direkt mit dem Volumen des Myoms in der Endometriumhöhle verbunden angesehen. Es ist nicht ungewöhnlich, große gewundene Gefäße zu sehen, die die Oberfläche der Myome bedecken; Obwohl der genaue Mechanismus der myombedingten Menorrhagie unbestimmt ist, ist die Zerbrechlichkeit dieser Gefäße wahrscheinlich zumindest teilweise verantwortlich.
Zusätzlich können Myome, die die Uterusschleimhaut oder Submukosa betreffen, die für die Blutstillung notwendige Muskelkontraktion stören.
Chirurgische Optionen und Vorbehandlung hängen vom Myomtyp ab. Submuköse Myome werden nach dem Prozentsatz des Myoms in der Endometriumhöhle klassifiziert:4
- Typ 0: gestielt; 100% innerhalb der Höhle
- Typ I: mehr als 50% innerhalb der Höhle
- Typ II: mehr als 50% innerhalb des Myometriums
Der Typ bestimmt die chirurgischen Optionen, bestimmt die Endometriumvorbehandlung und prägt die Erwartungen der Patienten. Submuköse Myome vom Typ 0 und Typ I werden in einer einzigen Operation erfolgreicher entfernt, während submuköse Myome vom Typ II normalerweise 2 Verfahren zur vollständigen Entfernung erfordern.5
Meine Präferenz ist die Bürohysteroskopie zur Beurteilung der Endometriumhöhle in Kombination mit vaginalem Ultraschall zur Beurteilung der intramuralen Erkrankung. Die Ansicht mit dem Bürohysteroskop ist dieselbe Ansicht, die Sie während der Operation haben.
Patienten mit Typ-II-Myomen sollten über die mögliche Notwendigkeit von 2 Eingriffen informiert werden, da diese Tatsache häufig ihre Behandlungsentscheidungen beeinflusst. Wenn ein Patient mit einem Typ-II-Myom mit einem Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) -Agonisten vorbehandelt wird, sollte der Arzt das Myom präoperativ neu bewerten, um sicherzustellen, dass es nicht vollständig intramural geworden ist.
Bürobewertung: Hysteroskopie plus Ultraschall. Die präoperative Beurteilung kann mit einem Hysterosalpingogramm, Vaginalultraschall, Hysterosonogramm oder Bürohysteroskopie erreicht werden.
Methode. Meine Präferenz ist die Bürohysteroskopie zur Beurteilung der Endometriumhöhle in Kombination mit vaginalem Ultraschall zur Beurteilung der intramuralen Erkrankung. Die Ansicht mit dem Bürohysteroskop ist dieselbe Ansicht, die Sie während der Operation haben. Es wird keine Überraschungen geben. Mit einem kleinen flexiblen Hysteroskop, das Kochsalzlösung zur Dehnung verwendet, wird das Verfahren ohne Tenaculum und ohne parazervikalen Block durchgeführt und kann mit 60 bis 100 ml Flüssigkeit in weniger als 1 Minute abgeschlossen werden.
Patienten sind oft fasziniert, das Myom zu sehen, das für ihre starken Vaginalblutungen verantwortlich ist.
Mehrere Vorteile der präoperativen Hormontherapie
Die präoperative Hormontherapie hat mehrere Vorteile:
- Da es am besten ist, submuköse Myome zu resezieren, wenn das Endometrium dünn ist, erleichtert die Hormontherapie die chirurgische Planung.
- Da die präoperative Therapie einen Zustand der Amenorrhoe erzeugt, können Patienten, die an Menorrhagie und Anämie leiden, ihr Blutbild aufbauen und die Notwendigkeit einer Transfusion verringern.
- Am wichtigsten ist, dass die präoperative Therapie den Blutfluss in die Gebärmutter reduzieren und dadurch die Intravasationsrate der Flüssigkeit verringern kann.
Adjuvantien, die für diese Funktionen verwendet werden, umfassen orale Kontrazeptiva, Gestagene, Danazol und GnRH-Agonisten. Ein kürzlich veröffentlichter Cochrane Review legt jedoch nahe, dass nur GnRH-Agonisten die Flüssigkeitsaufnahme während der operativen Hysteroskopie reduzieren.6