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Ein Gesundheitssystem kann als die Methode definiert werden, mit der die Gesundheitsversorgung finanziert, organisiert und an eine Bevölkerung geliefert wird. Es umfasst Fragen des Zugangs (für wen und zu welchen Dienstleistungen), der Ausgaben und der Ressourcen (Mitarbeiter und Einrichtungen des Gesundheitswesens). Ziel eines Gesundheitssystems ist es, die Gesundheit der Bevölkerung angesichts der verfügbaren Ressourcen und der konkurrierenden Bedürfnisse einer Gesellschaft so effektiv wie möglich zu verbessern. Zu Beginn des einundzwanzigsten Jahrhunderts wurde der Zugang zur Gesundheitsversorgung von den meisten Ländern und den Vereinten Nationen als besonderes Gut angesehen, das entweder aufgrund oder gemäß den grundlegenden Menschenrechten notwendig ist. Eine Untersuchung von Gesundheitssystemen beinhaltet daher die Berücksichtigung der Art und Weise, wie ein bestimmtes System allgemein gehaltene Werte anspricht.Das Ausmaß und die Form eines bestimmten Systems werden von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschließlich der einzigartigen Kultur und Geschichte einer Bevölkerung oder eines Landes. Was als Gesundheitsversorgung angesehen wird, kann je nach Entwicklungsstand, Kultur und sozialen Werten eines Landes stark variieren. Einige Bevölkerungsgruppen legen Wert auf die Prävention von Krankheiten, während andere nur die Pflege oder Heilung bestimmter Krankheiten betonen. Definitionen von Gesundheit und Krankheit sowie von geeigneten Gesundheitsdienstleistern unterliegen ebenfalls kulturellen Schwankungen.
Ein zweiter wichtiger Einfluss ergibt sich aus den Prioritäten, die verschiedenen ethischen Werten gegeben werden: „Es gibt keine Möglichkeit, Streitigkeiten zwischen der Heiligen Dreifaltigkeit über Kosten, Qualität und Zugang zu entscheiden, es sei denn, ein Gericht der Werte steht zur Verfügung, um seine Weisheit zu verbreiten“ (Reinhard, pg. 1). Zu diesen Werten gehören die Achtung der Autonomie von Patienten und Leistungserbringern, die Maximierung des Nutzens und die Förderung von Gerechtigkeit oder Fairness, verstanden als Gleichheit oder Freiheit.
Das Ausbalancieren dieser Werte hat in den Vereinigten Staaten zu einem Dilemma geführt. Meinungsumfragen haben ergeben, dass die meisten Amerikaner den Zugang zur Gesundheitsversorgung als Grundrecht ansehen. Der ebenso starke Glaube der Amerikaner an individuelle Autonomie und Verantwortung, die Nutzung des Marktes als Mittel zur Verteilung von Waren und Dienstleistungen und die Angst vor staatlichen Eingriffen führen jedoch zu Konflikten und haben zu einem fragmentierten Gesundheitssystem geführt.
Ein dritter Einfluss auf die Struktur eines Gesundheitssystems ist die Höhe der verfügbaren wirtschaftlichen Ressourcen. Es besteht eine starke positive Korrelation zwischen den wirtschaftlichen Ressourcen, gemessen am Bruttoinlandsprodukt (BIP) pro Kopf, und den Gesundheitsausgaben sowie dem Anteil des BIP einer Nation, der für das Gesundheitswesen ausgegeben wird (Gerdtham und Jonsson). Dies deutet darauf hin, dass, obwohl die Gesundheitsversorgung im Allgemeinen geschätzt wird, Länder und Einzelpersonen Lebensmittel, Unterkunft und in einigen Fällen Ausgaben für das Militär für wichtiger halten können. Obwohl die einem Land zur Verfügung stehenden wirtschaftlichen Ressourcen einen großen Einfluss auf die Gesamtausgaben dieses Landes für das Gesundheitswesen haben, gibt es in wirtschaftlich armen Ländern nahezu ebenso große Unterschiede in den Formen der Gesundheitssysteme wie in wohlhabenden Ländern.
Öffentliche versus private Kontrolle
Alle Regierungen haben ein gewisses Maß an Engagement im Gesundheitswesen, da im Wesentlichen alle Länder eine zentral finanzierte Agentur haben, die sich mit Fragen der öffentlichen Gesundheit befasst. Der Anteil der Gesundheitsausgaben für die öffentliche Gesundheit ist in Ländern mit niedrigem Einkommen tendenziell höher, obwohl der Aufwand von Land zu Land sehr unterschiedlich ist. Die Beteiligung der Regierung umfasst in der Regel die Überwachung übertragbarer Krankheiten und Interventionen zur Verhinderung oder Eindämmung von Epidemien. Einige Länder haben eine umfassendere Beteiligung der Regierung durch direkte Erbringung von Dienstleistungen (z. B. Impfungen, Kinderbetreuung, Screening auf Entwicklungsstörungen und Behandlung übertragbarer Krankheiten) und Programme zur Gesundheitsförderung. Die Bemühungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit in den Vereinigten Staaten sind fragmentiert, erhalten jedoch zunehmend mehr Aufmerksamkeit, da die Kosten für die persönliche, krankheitsorientierte Gesundheitsversorgung und die Besorgnis über Bioterrorismus gestiegen sind.
Über die Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit hinaus variieren die Gesundheitssysteme dramatisch in Bezug auf den Grad der öffentlichen versus privaten Kontrolle (Anderson et al.). Tatsächlich ist das Ausmaß der staatlichen Kontrolle wahrscheinlich das Unterscheidungsmerkmal zwischen den Systemen. In den meisten Mitgliedsländern der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) wird das Gesundheitswesen vom öffentlichen Sektor dominiert. Zu den OECD-Ländern mit einem hohen Anteil an Einnahmen aus dem öffentlichen Sektor im Jahr 2000 gehörten Luxemburg (93%), die Tschechische Republik (91%) und die Slowakische Republik (90%) (OECD). In einigen Ländern stammen die meisten Einnahmen aus dem privaten Sektor. In den Vereinigten Staaten macht der Privatsektor etwa 56 Prozent der Gesundheitsausgaben aus. Die einzigen anderen OECD-Länder, die einen Großteil der Mittel (mehr als 50%) aus dem Privatsektor erhalten, sind Südkorea (56%) und Mexiko (54%).
Die öffentliche Seite der Gesundheitssysteme in Industrieländern lässt sich in zwei Kategorien einteilen: länder mit umfassenden Programmen und starker staatlicher Kontrolle praktisch aller Aspekte (Finanzierung, Lieferung, Qualitätsüberwachung) des Systems, wie Großbritannien, die skandinavischen Länder und die Länder der ehemaligen Sowjetunion, und Länder, in denen die Rolle der Regierung auf die Finanzierung oder Garantie beschränkt ist Einschreibung für alle Bürger in eine Krankenversicherung, wie Deutschland, Belgien, Frankreich und Kanada. Beide Arten von Systemen zeichnen sich durch öffentliche Finanzierungen oder Mandate aus, die eine universelle Abdeckung gewährleisten, eine Zahlung, die zwischen dem öffentlichen Sektor und den Anbietern ausgehandelt wird, und eine Politik in Bezug auf Einrichtungen und Beschäftigte im Gesundheitswesen, die überwiegend vom öffentlichen Sektor moduliert wird.
In Ländern, in denen der Privatsektor der dominierende Zahler für das Gesundheitswesen ist, ist die universelle Deckung weniger verbreitet, die Bezahlung variiert von Anbieter zu Anbieter und Versicherungsgesellschaft zu Versicherungsgesellschaft, und die Richtlinien für Beschäftigte im Gesundheitswesen werden auf dem Markt ausgehandelt. In den Vereinigten Staaten zum Beispiel dominieren Patienten- und Berufsautonomie (
Finanzierung
Die Mittel zur Finanzierung des Gesundheitswesens spiegeln vielleicht mehr als jeder andere Aspekt eines Gesundheitssystems die Werte und Prioritäten einer Gesellschaft wider. Wie bereits erwähnt, ist die Finanzierung des Gesundheitswesens in den Vereinigten Staaten im Gegensatz zu den meisten OECD-Ländern überwiegend privat. In den meisten Ländern mit niedrigem Einkommen gibt es auch wenig öffentliche Finanzierung des Gesundheitswesens. Aufgrund der hohen Kosten vieler Interventionen und der ungleichen Verteilung der Gesundheitskosten unter den Einzelnen führt das Fehlen eines breit angelegten öffentlichen Finanzierungssystems zu einem System, in dem die Gesundheitsversorgung auf der Grundlage der Zahlungsfähigkeit rationiert wird.Beginnend mit Deutschland im Jahr 1883 haben die meisten Industrienationen ein staatlich koordiniertes oder staatlich kontrolliertes Finanzierungssystem für persönliche Gesundheitsdienstleistungen eingeführt. Dies reicht von den Systemen in Ländern wie Großbritannien und der ehemaligen Sowjetunion, in denen praktisch die gesamte Gesundheitsversorgung durch allgemeine Steuereinnahmen der nationalen Regierung finanziert wird, über Systeme wie die Kanadas, die sowohl aus staatlichen als auch aus nationalen Einnahmen finanziert werden, bis hin zu denen Deutschlands, Frankreichs, Belgiens und der Niederlande, in denen die Finanzierung von der nationalen Regierung durch die erforderliche Beteiligung an einem gemeinschaftlichen oder beschäftigungsbasierten Versicherungsfonds beauftragt wird.
In der dritten Art von System werden die meisten Mittel durch erforderliche Beiträge auf der Grundlage von Löhnen erhalten. Alle Länder mit starker zentraler Kontrolle haben zumindest einen kleinen Markt für privat finanzierte Gesundheitsversorgung, der überwiegend von den Reichen und politisch Vernetzten genutzt wird. In Deutschland und den Niederlanden sind die wohlhabendsten Menschen beispielsweise nicht verpflichtet, eine Krankenversicherung abzuschließen, und die meisten entscheiden sich für eine private Krankenversicherung, die ihnen einen besseren Zugang zu medizinischen Leistungen ermöglicht. Einige Länder mit gemischten Systemen (z. B. Japan und Australien) haben einen kleinen Markt für private Krankenversicherungen, der die Leistungen des öffentlichen Sektors ergänzt.Der Anteil der öffentlichen Finanzierung des Gesundheitswesens in den Vereinigten Staaten hat stetig zugenommen, von etwa 23,3 Prozent im Jahr 1960 auf fast 44,3 Prozent im Jahr 2000 (OECD). Trotz dieser Erhöhungen gibt es keine universelle staatlich garantierte oder obligatorische Krankenversicherung. Arbeitgeber-basierte oder individuell erworbene private Versicherung ist die häufigste Art, wie Menschen Krankenversicherung erhalten. Eine Vielzahl von öffentlich finanzierten Programmen (z. B. Medicare und Medicaid) bieten Personen über fünfundsechzig Jahren und einigen armen Menschen eine Versicherung. Sie werden durch ein Spektrum öffentlicher Finanzierungsmechanismen finanziert, einschließlich Bundes- und Kommunaleinnahmen, die Verwendung von Einkommens- und Beschäftigungssteuern, und in einigen Staaten die Einnahmen aus einer Lotterie.Die Finanzierung von Militärangehörigen im aktiven Dienst, Veteranen und amerikanischen Ureinwohnern spiegelt die zentral kontrollierten Gesundheitssysteme Großbritanniens und der ehemaligen Sowjetunion wider. Die Einnahmen stammen aus der Bundeseinkommensteuer, und Dienstleistungen werden von Mitarbeitern des öffentlichen Sektors erbracht. Das Medi-Care-Programm wird hauptsächlich aus einer Lohnsteuer finanziert, während Medicaid (für bestimmte Kategorien von Behinderten und einkommensschwachen Personen) aus einer Kombination von staatlichen und bundesstaatlichen allgemeinen Steuereinnahmen finanziert wird. Die Finanzierung einiger Pflege für die Armen, die nicht für Medicaid in Frage kommen, erfolgt aus allgemeinen Steuereinnahmen auf staatlicher oder lokaler Ebene, die an öffentliche Krankenhäuser in Städten und Landkreisen sowie an staatliche psychiatrische Kliniken gezahlt werden.Die Dominanz eines privaten Finanzierungssystems in den Vereinigten Staaten spiegelt nicht nur die Werte dieser Nation wider, sondern auch eine Reihe historischer Ereignisse. Das Blue Cross-Programm begann in Texas, als das Baylor Hospital während der Weltwirtschaftskrise Schullehrer in ein Versicherungssystem einschrieb, um sicherzustellen, dass Krankenhauspatienten ihre Gesundheitsrechnungen bezahlen konnten. Die private Krankenversicherung wuchs in den 1930er Jahren langsam.
Die tatsächliche Verbreitung der privaten Krankenversicherung erfolgte während des Zweiten Weltkriegs, als die Löhne, aber nicht die Nebenleistungen als Preiskontrollmaßnahme während des Krieges eingefroren wurden. Als immer mehr Unternehmen begannen, eine Krankenversicherung als Leistung anzubieten, Private Versicherungsunternehmen sahen das Potenzial, ihre Märkte zu erweitern und diejenigen, die an Krankenversicherungsplänen teilnehmen, zum Kauf ihrer anderen Versicherungsprodukte zu ermutigen. Ein weiterer Impuls für den Markt war die Entscheidung der Bundesregierung, Gesundheitsleistungen von der Bundeseinkommensteuer zu befreien. Die große Anzahl von Versicherungsplänen in den Vereinigten Staaten, von denen jede ihre eigenen Marketing-, Leistungspakete, Prämien, Selbstbehalte oder Zuzahlungen, Abrechnungs- und Zahlungsanforderungen hat, zusammen mit den Tausenden von Privatärzten, Kliniken und Krankenhäusern hat eine immense Verwaltungsbürokratie mit Verwaltungsausgaben von insgesamt 89,7 Milliarden US-Dollar im Jahr 2001 geschaffen (Center for Medicare and Medicaid Services; Levit et al.).
Zugang und Lieferung
Ein zweites wichtiges Merkmal eines Gesundheitssystems ist der Zugang, der mehrere Definitionen hat, einschließlich der folgenden:
- Die Fähigkeit, benötigte Versorgung zu erhalten
- Der potenzielle und tatsächliche Eintritt einer bestimmten Bevölkerung in das Gesundheitssystem
- Die rechtzeitige Nutzung persönlicher Gesundheitsdienste, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen
- Die rechtzeitige Nutzung benötigter, erschwinglicher, bequemer, akzeptabler und effektiver persönlicher Gesundheitsdienste
Verschiedene Länder gehen auf unterschiedliche Weise an das Thema Zugang heran und definieren den Begriff unterschiedlich. Gesundheitssysteme mit starker zentraler Kontrolle, wie die in Großbritannien, den skandinavischen Ländern und den Ländern der ehemaligen Sowjetunion, betonen den gleichen Zugang zur Versorgung für alle ihre Bürger. Diese Länder haben ein einheitliches Zahlungssystem, wobei die meisten Gesundheitsdienstleister als angestellte Regierungsangestellte arbeiten und eine einzige von der Regierung definierte Reihe von Leistungen. Es gibt tendenziell eine starke Betonung der Grundversorgung durch Allgemeinmediziner und eine relativ strenge Kontrolle der Anzahl und Verteilung von Anbietern und Einrichtungen, die hochtechnische Dienstleistungen anbieten. In einigen Ländern führt dieses Maß an staatlicher Kontrolle zu erheblichen Wartezeiten für einige Dienste und einem eingeschränkten Zugang zu fortschrittlichen Technologien. Während dieser Ansatz ein scheinbar hohes Maß an Chancengleichheit bei der Inanspruchnahme der erforderlichen Gesundheitsdienste schafft, kann er einigen Personen den Zugang zu lebensrettenden Technologien verweigern und sowohl die Auswahl von Anbietern als auch die Auswahl von Patienten einschränken. Dies hängt von der Höhe der Ausgaben ab, die ein Land für die Gesundheitsversorgung bereit ist.
Länder mit weniger zentralisierten Systemen unterscheiden sich stärker in Bezug auf das Zugangsniveau. In einigen Ländern ist der Zugang zur Gesundheitsversorgung für Arme durch die Zahlungsfähigkeit eingeschränkt. Darüber hinaus kann die Freiheit der Anbieter, ihre Patienten zu wählen, den Zugang zu medizinischen Leistungen für versicherte mit niedrigem Einkommen einschränken. Zum Beispiel weigern sich viele Anbieter in den Vereinigten Staaten, Medicaid-Empfänger wegen der niedrigen Zahlungsraten zu bedienen. In Ländern mit weniger zentralisierten Gesundheitssystemen sind Personen, die in schlecht bezahlten Berufen beschäftigt sind, häufig mit finanziellen Hindernissen konfrontiert (hohe Auslagen für Zuzahlungen, Selbstbehalte oder Prämien), um die benötigte Pflege zu erhalten (Lee und Tollen). In ähnlicher Weise führt die eingeschränkte Kontrolle des Personals im Gesundheitswesen und des Standorts der Einrichtung tendenziell zu einer geografischen Fehlverteilung von Anbietern und Gesundheitseinrichtungen.
Der Grad des Zugangs variiert stark in den Vereinigten Staaten. Finanzielle Zugangsbarrieren sind für mehr als 41 Millionen Amerikaner ohne Krankenversicherung und etwa ein Fünftel der Versicherten, die unzureichend versichert sind, erheblich (Mills; Hadley und Holahan; Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured). Studien haben gezeigt, dass diejenigen, die arm sind und keine Krankenversicherung haben, fast alle Formen der Gesundheitsversorgung deutlich seltener in Anspruch nehmen, obwohl sie tendenziell einen niedrigeren Ausgangsgesundheitsstatus haben. Dieser Mangel ist besonders groß in Bezug auf die Grundversorgung und präventive Dienstleistungen (Bayer und Fiscella). Obwohl die nicht Versicherten haben einen gewissen Zugang zu High-Tech-Versorgung, vor allem in städtischen Gebieten, durch die Nutzung der Notaufnahmen und Ambulanzen der öffentlichen Krankenhäuser, hat die Forschung gezeigt, dass sie schlechtere Ergebnisse der Krankenhausaufenthalt (Controlling für Schwere) und eine deutlich geringere Nutzung von High-Tech im Vergleich zu denen, die Versicherung haben. Es gibt auch immer mehr Hinweise darauf, dass ein eingeschränkter Zugang zur Grundversorgung nicht nur zu schlechteren Gesundheitsergebnissen führt, sondern auch zu höheren Gesamtkosten durch verzögerte Behandlung, verringerte Einhaltung der Therapieschemata durch die Patienten und erhöhte Notaufnahme- und Krankenhauseinweisungen.
Bezahlung
Die Höhe und die Mittel, mit denen Gesundheitsdienstleister bezahlt werden, haben erhebliche Auswirkungen auf den Zugang, die Kosten und die Qualität der Versorgung. In Ländern, die auf ein privates Gesundheitsversorgungssystem angewiesen sind (die Vereinigten Staaten, Kanada, Frankreich und Belgien), ist die vorherrschende Zahlungsweise für Ärzte, die ambulante Versorgung anbieten, die Gebühr für den Service. In den meisten Fällen verhandeln Ärzte mit Versicherern oder der Regierung über eine Gebührenordnung. In einigen Ländern gibt es eine Bestimmung, dass Ärzte Patienten unter bestimmten Umständen mehr als die zulässigen Gebühren in Rechnung stellen können. Es besteht die Sorge, dass die finanziellen Anreize, die einem Gebührensystem für Dienstleistungen innewohnen, zu einer Übernutzung von Dienstleistungen führen, insbesondere von Dienstleistungen, die im Vergleich zu anderen Dienstleistungen auf höherem Niveau erstattet werden. Die Autonomie der Anbieter bleibt jedoch erhalten, und es besteht ein Anreiz für eine Produktivitätssteigerung. Darüber hinaus gibt es keinen Konflikt zwischen den finanziellen Interessen der Anbieter und ihrer Pflicht, alle Dienstleistungen zu erbringen, die für die Patienten von Nutzen sind. Kosten- oder gebührenbasierte Erstattung für Einrichtungen (Krankenhäuser, Pflegeheime, etc.) hat ähnliche Risiken und Vorteile.Einige Versicherer in den Vereinigten Staaten und den Niederlanden verwenden Capitation (eine festgelegte Zahlung pro Person und Jahr) oder eine festgelegte Zahlung pro Fall, um Anbieter zu bezahlen. Capitation Zahlungen bieten einen Anreiz für Mitarbeiter im Gesundheitswesen und Einrichtungen, um das Volumen der erbrachten Leistungen zu begrenzen und es den Anbietern ermöglichen, genau zu bestimmen, welche Leistungen zu erbringen. Gleichzeitig entsteht durch die fallbezogene Bezahlung und Kapitalisierung ein Konflikt zwischen dem finanziellen Anreiz des Leistungserbringers und dem Interesse des einzelnen Patienten, alle Leistungen zu erhalten, die von möglichem Nutzen sind. Dies kann ein Problem für Menschen mit mehreren chronischen Erkrankungen sein, die oft am teuersten zu behandeln sind.In vielen Ländern werden Krankenhäuser nach prospektiv ausgehandelten globalen Budgets bezahlt, und Krankenhausanbieter, einschließlich Ärzte, werden auf Gehaltsbasis bezahlt. Diese Zahlungsmethoden haben wenig offensichtliche Auswirkungen auf die Erbringung von Dienstleistungen für Einzelpersonen. Die Höhe der Zahlung kann jedoch tiefgreifende Auswirkungen darauf haben, welche Technologie erworben wird und ob die Anbieter den Zeit- und Arbeitsaufwand aufwenden, der für die Bereitstellung eines bestimmten Dienstes im Allgemeinen erforderlich ist.
Ausgaben und Kostenkontrolle
Seit 1960 steigen in praktisch allen Ländern die Ausgaben für persönliche Gesundheitsdienstleistungen in absoluten Zahlen und im Verhältnis zum BIP (Anderson et al.). Die Gesundheitsausgaben sind fast doppelt so schnell gestiegen wie in anderen wichtigen Sektoren einiger Volkswirtschaften. In einigen Ländern wird befürchtet, dass die Ausgaben für medizinische Versorgung auf Kosten anderer sozial wünschenswerter Güter und Dienstleistungen gehen. Dies gilt insbesondere für die Vereinigten Staaten, wo trotz der höchsten Pro-Kopf- und BIP-bereinigten Gesundheitsausgaben der Welt die Gesundheitsversorgung immer noch nicht für alle zugänglich ist und die Besorgnis über andere soziale Probleme wie sich verschlechternde Schulen, Obdachlosigkeit, Armut und Kriminalität wächst.Ein Grund für die Kontrolle der Gesundheitsausgaben ist, dass es starke Beweise dafür gibt, dass mehr Gesundheitsausgaben nicht unbedingt eine bessere Gesundheit kaufen (Newhouse). Noch überzeugender ist die wachsende Evidenz, dass eine beträchtliche Anzahl von medizinischen Versorgungsleistungen nur geringe marginale Vorteile bieten kann. Obwohl kleine Vorteile und hohe Kosten in Industrieländern die Norm sind, können viele Entwicklungsländer und wirtschaftlich benachteiligte Länder ihre Bevölkerung nicht einmal mit grundlegenden Gesundheitsmaßnahmen wie Impfungen und sanitären Einrichtungen versorgen.
In vielen Industrieländern haben Kostenkontrollen zu dem potenziell unpopulären Phänomen der Wartelisten geführt. Einige Länder, insbesondere das Vereinigte Königreich und die skandinavischen Länder, haben eine Politik der Erhöhung der Gesundheitsausgaben eingeführt, um Wartelisten zu beseitigen.
Die Reaktion der verschiedenen Gesundheitssysteme auf das wachsende Kostenproblem spiegelt im Allgemeinen die grundlegende Organisation und die Werte jedes Landes wider. In Ländern mit starker zentraler Kontrolle ist der Druck gestiegen, feste Budgets zu schaffen und eine strenge Kontrolle über den Erwerb fortschrittlicher Technologien zu etablieren (angebotsseitige Kontrolle). Der Zugang zu grundlegenden Gesundheitsdiensten für alle wurde auf Kosten der Bereitstellung teurer Dienste aufrechterhalten, die für einige Personen potenziell lebensrettend sind.
Im Gegensatz dazu gibt es in den Vereinigten Staaten relativ weniger Befürworter einer globalen Budgetierung. Die Bemühungen zur Kostensenkung konzentrierten sich in erster Linie auf den verstärkten Wettbewerb (Nachfragesteuerung). Diese Kostenkontrollmechanismen scheinen zu einer einmaligen Senkung der Gesundheitsausgaben geführt zu haben, hatten jedoch einen sehr bescheidenen Einfluss auf die Wachstumsrate der Ausgaben.Aufgrund des scheinbar unaufhaltsamen Anstiegs der Kosten in den Vereinigten Staaten haben die Arbeitgeber mehr von den Kosten der Gesundheitsversorgung auf die Arbeitnehmer verlagert, indem sie die von den Arbeitnehmern bezahlten Prämien erhöht, die Deckung für Angehörige gestrichen, Zuzahlungen und Selbstbehalte erhöht oder die Deckung ganz gestrichen haben. Die Reaktion der privaten Versicherungsunternehmen auf wachsende Kostensorgen bestand darin, die Versicherung von Mitarbeitern mit hohem Risiko zu verweigern (medizinisches Underwriting) oder die Prämien direkt an die Ausgaben einer bestimmten Gruppe im Vorjahr zu binden (Erfahrungsbewertung). Die Arbeitgeber wurden aggressiver bei der Beseitigung von Leistungen wie der Krankenversicherung für Rentner, als der Arbeitsmarkt lockerer wurde und die Gewinne sanken. All diese Faktoren, zusammen mit einem Anstieg der Zahl der Teilzeitbeschäftigten und der Beschäftigung in kleinen, nicht gewerkschaftlichen Dienstleistungsbranchen, denen medizinische Leistungen fehlen, waren primäre Determinanten für die Zunahme der Zahl der Personen im erwerbsfähigen Alter in den Vereinigten Staaten, die ohne Krankenversicherung sind.
Ressourcen
Die sichtbarsten Aspekte eines Gesundheitssystems sind die Einrichtungen und das Personal, die an der Gesundheitsversorgung beteiligt sind. Zentralisierte Systeme haben versucht, eine größere Gleichheit bei der Verteilung von Einrichtungen und Mitarbeitern des Gesundheitswesens zu schaffen, indem sie sich auf die Bedürfnisse einer Gemeinschaft konzentrieren und nicht auf die Autonomie von Anbietern und Patienten. In einigen zentralisierten Systemen kann die nationale Regierung bestimmen, wie viele und welche Arten von Ärzten, Krankenschwestern und anderen Mitarbeitern des Gesundheitswesens produziert werden; der Standort von Krankenhäusern und die Technologie, die sie kaufen können; und der Standort von Krankenhaus- und ambulanten Leistungserbringern. Die Versorgung ist stark regionalisiert, mit leicht zugänglicher Grundversorgung für die häufigsten Gesundheitsprobleme, einige Spezialversorgung in regionalen Krankenhäusern, und Subspezial- und Tertiärversorgung auf wenige große Lehrzentren beschränkt.Im Gegensatz zu den meisten anderen Ländern bietet das Gesundheitssystem in den Vereinigten Staaten wenig zentrale Kontrolle. Es gab fast vollständige Autonomie für die Anbieter, beginnend mit einem System der Gesundheitsberufsausbildung mit einer beträchtlichen Anzahl von Privatschulen und wenig oder gar keiner Einschränkung der Fachauswahl, der Praxis oder des Krankenhausstandorts oder der Verfügbarkeit von Technologie. Aufgrund des Prestiges und der großzügigen Zahlungen für neue Technologien bieten fast alle Krankenhäuser eine vollständige Palette von High-Tech-Dienstleistungen an. Dies ergänzt einen starken Trend zur Subspezialisierung bei Angehörigen der Gesundheitsberufe. Im Falle der Ärzte sank der Anteil der Generalisten versus Spezialisten von fast 50 Prozent im Jahr 1961 auf die aktuellen 28 Prozent; Wenn OB / GYN und Notfallmedizin Ärzte in der Generalisten Kategorie enthalten sind, sind die Zahlen 32 Prozent Hausärzte und 68 Prozent Spezialisten (Bureau of Health Professionals; Council on Graduate Medical Education). Es wird angenommen, dass die Fülle an Spezialisten, insbesondere derjenigen, die für die Durchführung hochtechnologischer Verfahren ausgebildet sind, die übermäßige Inanspruchnahme einiger Gesundheitsdienste verschärft. Umgekehrt wird angenommen, dass der Rückgang der Zahl der Generalisten zu dem schlechten Zugang von Menschen in ländlichen Gebieten und Menschen mit niedrigem Einkommen in städtischen Gebieten zur Gesundheitsversorgung beiträgt.
Entscheidungen für die Zukunft
Alle Länder suchen weiterhin nach besseren Mechanismen zur Kostendämpfung und Kostenwirksamkeit, einschließlich der schwierigen Aufgabe, den Gesundheitstechnologien Grenzen zu setzen, die einigen wenigen Personen einen geringen Grenznutzen zu hohen Kosten für die Gemeinschaft bieten.Die Spannung zwischen den Werten der individuellen Autonomie (die sich in der Annahme der Patienten widerspiegelt, dass das Recht auf Gesundheitsversorgung alle Interventionen umfasst, die von möglichem Nutzen sind, und der Annahme der Anbieter, dass sie das Recht haben, Preise festzulegen und zu wählen, wo und wem sie dienen) und der Sorge um das Wohl der Gemeinschaft und anderer gesellschaftlicher Bedürfnisse wird zunehmen. Versuche, Gleichheit in den Finanzierungs-, Zahlungs-, Kostenkontroll- und Liefersystemen zu erreichen, müssen dem zunehmenden Wettbewerb um begrenzte Ressourcen und der wahrgenommenen Verletzung der persönlichen Freiheit Rechnung tragen. Ein Ausgleich dieser konkurrierenden Ansprüche wird in den Vereinigten Staaten mit ihren vielfältigen Systemen und ihrem Misstrauen gegenüber der Beteiligung der Regierung an menschlichen Dienstleistungen besonders schwierig sein.
Eine Erneuerung des Gemeinschaftsgefühls und eine sorgfältige Abwägung der Werte werden notwendig sein, um eine vernünftige Lösung zu erreichen. Obwohl die Zukunft unklar ist, werden die Vereinigten Staaten wahrscheinlich die Politik für eine rationelle Aufteilung zwischen dem Gesundheitswesen und anderen Wirtschaftssektoren, die staatliche Regulierung, um einen universellen und gerechten Zugang zu definierten Grundversicherungspolicen zu verlangen, die mandatierte arbeitgeberbasierte Versicherung mit einem öffentlich finanzierten Sicherheitsnetz, die Zahlung auf der Grundlage der Kapitalisierung mit einer gewissen Anpassung an die Schwere der Krankheit in einer bestimmten Gruppe von Patienten und Anreize (einschließlich Stipendien und Kreditvergabe) für Anbieter, die sich für die Grundversorgung in Mangelgebieten entscheiden, überdenken.
l. gregory pawlson
jacqueline j. glover (1995)
überarbeitet von varduhi petrosyan
gerard f. anderson
SIEHE AUCH: Werbung; Krankenversicherung; Gesundheitspolitik in internationaler Perspektive; Gesundheitspolitik in den Vereinigten Staaten; Gesundheitseinrichtungen; Gesundheitsressourcen, Zuweisung von; Krankenhaus, Zeitgenössische ethische Probleme von
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