Einführung
Akne ist eine häufige Erkrankung. Seine Prävalenz beträgt ~ 80%.1 Fast 10% der Weltbevölkerung sind betroffen.2 Akne tritt bei den meisten Patienten während der Pubertät auf, aber Akne bei Erwachsenen, insbesondere bei Frauen, ist nicht selten.3,4 Narbenbildung ist ein unerwünschter Endpunkt der Erkrankungen und nicht auf schwere Krankheitsuntergruppen beschränkt.1,5
Für klinische Studien und die Bewertung der Schwere von Aknenarben wurden mehrere Algorithmen entwickelt. Am beliebtesten ist das „Quantitative Global Scarring Grading System for Post-acne Scarring“6, von dem es eine brasilianisch-portugiesische Version gibt.7 Das Skin-Picking-Syndrom ist eine Differentialdiagnose von Aknenarben mit einer Überlappung der Akne Excoriee.8 Das „Global Scarring Grading System for Postacne Scarrin“ unterscheidet vier Grade: I mit Makula-Flachmarkierungen unterschiedlicher Farbe; II mit leichten atrophischen oder hypertrophen Narben; III mit mäßigen atrophischen oder hypertrophen Narben; und IV mit schweren atrophischen oder hypertrophen Narben.6
Aknenarben
Der Mechanismus der Narbenbildung bei Akne ist komplex. Der grundlegende entzündliche Prozess der Akne wird bei Patienten mit Aknenarben ausgeprägter.9 Dies führt zu einer Aberrantenumgestaltung der extrazellulären Matrix (ECM) in pilosebaceous Einheiten der Haut. Propionibacterium acnes und andere grampositive Bakterien sind in der Lage, die Bildung von Matrix-Metalloproteinase-2 in Sebozyten und Hautfibroblasten zu erhöhen, was zu einem verzerrten Abbau von ECM beitragen kann.10 Darüber hinaus verstärken Peptidoglykane grampositiver Bakterien die Produktion von Prostaglandin E2.11
Farbnarbenbildung in der Haut ist häufiger und oft mit postinflammatorischer Hyperpigmentierung verbunden. Dies kann auf Genetik, Pigmentierung und Unterschiede in der Hautpflege zurückzuführen sein.12
Es gibt verschiedene klinische Arten von Aknenarben, dh atrophische und hypertrophe Narben. Atrophische Narben können weiter in tiefe und schmale Eispickelnarben, größere Rollnarben und depressive Boxcar-Narben unterschieden werden (Abbildung 1). Hypertrophe Narben und Aknekeloide stellen die hypertrophen Varianten dar.13
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Abbildung 1 Aknenarben.Anmerkungen: (A) Rollende Aknenarben mit wellenförmigem Aussehen; (B) Akne-Boxcar-Narben mit runder oder ovaler Form, die Varizellennarben ähneln; und (C) Icepick-Narben sind scharf abgegrenzt, schmal und tief. |
Aknenarbenmanagement erfordert eine wirksame Kontrolle der Entzündung, die Narbenbildung verhindern könnte. Die Behandlung von Narben umfasst verschiedene Ansätze, nämlich Tarnung, Peelings, Mikronadelung, Subzision und Lasertherapie bei atrophischen Narben. Hypertrophe Narben können durch Kryotherapie, Kortikosteroid-Injektionen, Laser und Chirurgie behandelt werden.13,14 Alle Verfahren können Narben verbessern, aber keine narbenfreie Haut herstellen.15
In diesem Testbericht konzentrieren wir uns auf die Korrektur von ECM-Aberrationen durch die Verwendung von Hautfüllern mit Schwerpunkt auf atropen Aknenarben.
Hautfüller
Hautfüller können als temporär, semipermanent und permanent klassifiziert werden (Tabelle 1). Obwohl die ersten beiden Klassen mit einer breiten Palette von Halbwertszeiten biologisch abbaubar sind, sind permanente Füllstoffe nicht biologisch abbaubar.16 Füllstoffe induzieren eine charakteristische ECM-Reaktion, die eine histopathologische Identifizierung verschiedener Füllstofftypen ermöglicht.17
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Tabelle 1 Hautfüller Klassifizierung |
Die Verträglichkeit und Sicherheit der Implantation von Hautfüllern hängt von den Füllerqualitäten, den Fähigkeiten und Kenntnissen des Arztes sowie den Patientenmerkmalen ab.18-20
Die Injektion von Hautfüllern zur Verbesserung von Aknenarben basiert auf einer Weichteilvergrößerung. Hyaluronsäure-Füllstoffe (HAFs) stimulieren die Kollagenproduktion. Eine stärkere Stimulation der Kollagenproduktion wird mit semipermanenten oder biostimulatorischen Füllstoffen, dh Poly-l-Milchsäure (PLL) und Calciumhydroxylapatit (CaHA), und permanenten Füllstoffen beobachtet.17
Grundkenntnisse über Füllerqualitäten, Injektionstechniken und Anatomie sind unabdingbar. Füllstoffe sollten nicht bei Kindern und Jugendlichen, bei schwangeren oder stillenden Frauen, bei Patienten mit Immunstörungen, Allergien gegen Füllstoffe und Infektionen angewendet werden. Die Füllerimplantation gewährleistet hygienische Standards und sollte nicht bei Zahnwurzelbehandlungen und Verletzungen der Hautbarriere verwendet werden, um das potenzielle Infektionsrisiko zu minimieren. Kenntnisse über mögliche unerwünschte Nebenwirkungen, deren Vorbeugung und Management sind Voraussetzung.21
Es werden verschiedene Injektionstechniken verwendet, wie serielle Punktionen, lineares Einfädeln, Auffächern und Schraffieren, tiefe Bolus- oder oberflächliche Mikrotröpfcheninjektionen.21 Kühlung der Haut vor und nach Injektionen reduziert Schmerzen und Blutergüsse.22
Hautfüller für Aknenarben – klinischer Beweis
Silikon-Mikrotröpfchen-Injektionen
Medizinisches Silizium wird seit langem als eine Art permanenter Füllstoff bei der Weichteilvergrößerung verwendet (Tabelle 2). Befürworter von Silizium argumentieren, dass das Produkt stabil ist, eine gewisse antimikrobielle Aktivität aufweist und relativ billig ist. Repeated microdroplet silicone injections are recommended with long-lasting effects.23,24
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Table 2 Clinical trials with dermal fillers for atrophic acne scars |
A 1,000 centistoke-injectable silicone emulsified with hyaluronic acid (HA; Silikone® Alcon, Fort Worth, TX, USA.) wurde bei 95 Patienten zur Gewebevergrößerung mit nur geringfügigen vorübergehenden Nebenwirkungen angewendet.24 Die American Society for Dermatologic Surgery listete Aknenarben als mögliche Indikation für Flüssigsilikon-Injektionen auf.22
Das 1.000 Centistoke-Silikonöl ist von der Food and Drug Administration (FDA) zugelassen „zur Verwendung als verlängerte Netzhauttamponade in ausgewählten Fällen komplizierter Netzhautablösungen, bei denen andere Eingriffe für Patienten nicht geeignet sind.“25 Keines der Silikonprodukte ist als Weichgewebsfüller zugelassen. Kosmetische Füllstoffinjektionen wurden mit schweren Nebenwirkungen wie Infektionen, Verkalkungen, Pneumonitis, Lungenembolie, Nierenversagen und Tod in Verbindung gebracht.26,27 Obwohl viele dieser schweren Komplikationen von nicht lizenzierten Praktikern oder Laien festgestellt wurden, ist die Verwendung von Silikon off-label und wird von uns nicht empfohlen.28 Die Migration von Silikon ist ein weiteres Problem, das zu unerwünschten Nebenwirkungen führt.29
Polymethylmethacrylat-Mikrokugeln
Polymethylmethacrylat (PMMA) ist ein inertes, synthetisches permanentes Füllmaterial, das bei Tieren die Bildung von Faserkapseln induziert.30 Für kosmetische Zwecke werden 20% ige PMMA-Mikrokügelchen in einer wässrigen Lösung von Rinderkollagen und Lidocain (Artecoll® und Artefill® Canderm Pharma, Saint Lorent, QC, Kanada) suspendiert. Artecoll® und Artefill® haben die gleiche Zusammensetzung, obwohl die Mikrokugeln in Artefill® etwas kleiner sind. In den Händen erfahrener Anwender ist die Patientenzufriedenheit mit der PMMA-Gewebeaugmentation hoch und die Wirkung lang anhaltend.31,32 Die meisten Patienten erleben eine moderate Verbesserung.33,34 Nachteilige Wirkungen können jedoch auch aufgrund der Dauerhaftigkeit dieses Füllmaterials lang anhaltend und sehr unangenehm sein.31
Dennoch hat Bellafill® (früher Artefill® genannt) im Jahr 2014 die FDA-Zulassung „für mittelschwere bis schwere, atrophische, dehnbare Aknenarben im Gesicht auf der Wange bei Patienten über 21 Jahren.“25 Damit ist Bellafill® das erste von der FDA zugelassene Medizinprodukt zur Korrektur von Aknenarben. Der wissenschaftliche Hintergrund basiert auf der klinischen Studie SUN-11-001, einer prospektiven, randomisierten, multizentrischen und Evaluator-Blind-Studie zur Korrektur von Akne-Narben im Gesicht auf der Wange. Die Patienten wurden randomisiert 2:1 für Bellafill® (n = 87) oder sterile Kochsalzlösung Injektion.46 Erwachsene Patienten mit Fitzpatrick-Hauttypen–I-VI wurden eingeschlossen. Die Daten wurden nach 6 Monaten und nach 12-monatiger Nachbeobachtung analysiert. Patienten in der Kontrollgruppe erhielten im Durchschnitt höhere Injektionsvolumina in der primären Behandlungssitzung und Touch-up. Behandlungsbedingte Nebenwirkungen wurden bei 14 Patienten mit Bellafill® und in keiner der Kontrollgruppen festgestellt. Blutergüsse, Injektionsschmerzen, Erytheme und Klumpen wurden bei 13 der 14 Patienten beobachtet, jedoch leicht bis mittelschwer. Ein Fall litt an schweren Blutergüssen.35
Polyacrylamid
Polyacrylamid wird durch Polymerisation von Acrylamidmonomeren und durch Vernetzung mit N,N‘-Methylenbisacrylamid hergestellt. Aquamid® ist ein nicht resorbierbares Hydrogel, das zu 2,5% aus vernetztem Polyacrylamid und zu 97,5% aus Wasser besteht. Obwohl es ausgiebig zur Weichteilvergrößerung eingesetzt wurde, wurde keine kontrollierte Studie mit Aquamid® für Aknenarben identifiziert.36 Zwei unkontrollierte Studien, die nicht ausschließlich Patienten mit Aknenarben betrafen, berichteten über hohe Zufriedenheitsraten und bis zu 5% Nebenwirkungen wie Schwellungen, Klumpigkeit und Abszessbildung.37,38
Poly-l-Milchsäure
PLL ist ein biologisch abbaubarer, semipermanenter und biostimulierender Füllstoff, der die Bildung von fibrösem Gewebe stimuliert. Das kommerziell erhältliche Produkt (Sculptra® und Newfill® Dermik Laboratories, Bridgewater, NJ, USA) besteht aus PLL-Mikropartikeln, Natriumcarboxymethylcellulose und Mannitol. Die Weichteilvergrößerung kann bis zu 2 Jahre dauern.22
Zwei offene Studien und Fallberichte verzeichneten eine signifikante Verbesserung der atrophischen Aknenarben, die bis zu 4 Jahre anhalten können.39-41 Knoten entwickelten sich bei einem einzigen Patienten.41 Die Knötchenbildung mit PLL kann auf eine zu oberflächliche Injektion und / oder eine unangemessene Verdünnung zurückzuführen sein. Eine höhere Verdünnung als zur Korrektur der humanen Deficiency Virus-assoziierten midfacialen Lipoatrophie wird empfohlen.
Calciumhydroxylapatit
CaHA ist ein synthetischer, biologisch abbaubarer, semipermanenter und biostimulierender Füllstoff. Das kommerziell erhältliche Produkt (Radiesse® Merz Pharma, Frankfurt, Deutschland) enthält 30% CaHA-Mikropartikel, suspendiert in einem Carboxy-Methylcellulose-Gel. CaHA stimuliert die Kollagenproduktion. Die Weichteilvergrößerung dauert bis zu 18 Monate.42 Offene Studien berichteten über eine Verbesserung der Boxcar-Narben, aber über ein Versagen der Icepick-Narben, was auf eine Kombination von CaHA mit Subzision hindeutet, um ein besseres Ergebnis zu erzielen.43,44
Kollagen
Kollagenfüllstoffe sind temporäre Füllstoffe entweder von Rindern, Schweinen oder rekombinanten menschlichen Ursprungs. Das vorherrschende Kollagen ist Kollagen I wie in der menschlichen Dermis. Für Rinderkollagenfüller (Zyderm® I und II, INAME Aesthetics, Santa Barbara, CA, USA) werden aufgrund des allergenen Potenzials zwei intradermale Hauttests im Abstand von 2-4 Wochen empfohlen. Der Hauttest ist für porcines Kollagen (Evolence® ColBar LifeScience, Herzliya, Israel) oder rekombinantes humanes Kollagen (Cosmoderm® und Cosmoplast® Allergan, Dublin, Irland) nicht erforderlich. Kollagenfüllstoffe sollten nicht bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen oder Kollagenüberempfindlichkeit angewendet werden. Die Weichteilvergrößerung dauert normalerweise bis zu 6 Monate.45-47 Die Verwendung von Kollagenfüllern für atrophische Aknenarben wurde von der American Society for Dermatologic Surgery empfohlen.22
Ein Fallbericht legt nahe, dass die Wirkung bei einigen Patienten mindestens 12 Monate anhalten kann.48
Hyaluronsäurefüller
HA ist ein Glykosaminoglykanpolysaccharid und eine physiologische Komponente von ECM. Natürliches HA hat den Nachteil einer kurzen Halbwertszeit von nur 12 Stunden. Daher wurden verschiedene Technologien zur Vernetzung entwickelt, um HAF zu stabilisieren. Verknüpfungsmittel umfassen 1,4-Butandioldiglycidylether, Divinylsulfon (DVS) und 2,7,8-Diepoxyoctan. Moderne HAFs werden durch bakterielle Fermentation hergestellt. HAF kann in Mono- (Esthelis® Anthies, Genf, Schweiz / Belotero® Merz Pharma, Frankfurt, Deutschland, Juvederm® Allergan, Dublin, Irland usw.) oder biphasische (Perlane®, Restylane® Galderma, Sophia Anitpolis, Frankreich) unterteilt werden, während biphasische Füllstoffe HA-Partikel enthalten, die in HA-Gel suspendiert sind.18
HAFs unterscheiden sich in ihrer Vernetzungstechnologie, dem Prozentsatz der Vernetzung, der Menge an HA und gebundenem Wasser, der Viskosität, der Härte, der Kohäsivität, der HA-Konzentration, dem Gel-zu-Flüssigkeit-Verhältnis, dem Grad der HA-Modifikation, der Quellung, dem Modul, der Partikelgröße (für zweiphasige HAF), der Leichtigkeit der Injektion und den zugelassenen Indikationen.49 Dies ermöglicht eine maßgeschneiderte Behandlung verschiedener Zustände. Die Injektion von HAF stimuliert die Kollagenproduktion durch Fibroblasten, die zur Weichteilvergrößerung beitragen.50
Offene Studien deuten auf eine hohe Behandlungszufriedenheit der Patienten hin. Die häufigsten Nebenwirkungen waren ein leichtes vorübergehendes Erythem und leichte bis mittelschwere Schmerzen während der Injektion.51,52 % Injektion von HA wurde bei zwei Patienten verwendet, um Aknenarben um einen Grad zu verbessern.53 HAF bietet die Möglichkeit einer schnellen Korrektur von Knötchen, etc., durch die Verwendung von Hyaluronidase-Injektion.54
Vergleich mit anderen Behandlungen für atrophische Aknenarben
Alle Behandlungen für Aknenarben zielen nicht darauf ab, die Narben zu heilen, sondern sie weniger sichtbar zu machen. Unter den chirurgischen Eingriffen sind Subzision und Mikronadel die beliebtesten mit guter Wirksamkeit bei atrophischen Aknenarben außer Icepick-Narben. Punch-Techniken können für icepick Narben verwendet werden.55 Ablative Laser wie CO2 oder Erbium: Yttrium-Aluminium-Granat (Er: YAG) sind bei atrophischen Aknenarben wirksam. Ablative Bruchlaser sind auch nachgeforscht worden und ein verbessertes Risikoprofil gezeigt worden. Bei tiefen Narben sind mehrere Behandlungen erforderlich. Nonablative Laser werden möglicherweise in mildem Aknenarben als Alternative benutzt. Laserbehandlungen sind relativ teuer und haben ihre eigenen Risiken, wie postinflammatorische Hyperpigmentierung – insbesondere in ethnischer Haut – und Narbenbildung.56
Tiefe Peelings mit Trichloressigsäure allein oder in Kombination mit anderen Peelings oder Microneedling können atrophische Narben verbessern. Abhängig von der Tiefe der Narben können wiederholte Behandlungen erforderlich sein. Eine 100% ige Trichloressigsäure-Schale ist in der Lage, sogar Eispickel-Narben zu verbessern.57
Andere Techniken wurden entwickelt, aber klinische Daten von kontrollierten Studien fehlen.
Fazit und Ausblick
Hautfüller gehören zum Armamentarium zur Verbesserung von Aknenarben. Ihre Fähigkeit, Weichgewebe zu vermehren, ist der offensichtlichste Vorteil. Verträglichkeit, Haltbarkeit der Augmentation, Nebenwirkungen und Risikoprofile unterscheiden sich zwischen den verschiedenen Hautfüllertypen. Permanente Füllstoffe können sehr lang anhaltende Wirkungen ausüben, aber im Falle unerwünschter Nebenwirkungen kann die vollständige Entfernung des Materials erforderlich sein. Temporäre Füllstoffe müssen wiederholt behandelt werden, was die Kosten erhöht. Es wurde gezeigt, dass HAFs die Hautqualität im Laufe der Zeit verbessern. Semipermanente Füllstoffe scheinen eine gute Alternative zu sein. Aus Sicherheitsgründen werden tiefe Injektionen empfohlen.
Wann sollten Hautfüller in Betracht gezogen werden? Hautfüller können bei weichen atrophischen Narben vom Roll- oder Boxcar-Typ geeignet sein. HAF kann die Qualität der darüber liegenden Haut verbessern. Hautfüller können entweder allein oder in Kombination mit anderen Verfahren wie Subzision, Mikronadelung, ablativen oder fraktionierten Lasern und Peelings verwendet werden. Obwohl die Verwendung von Hautfüllern weit verbreitet ist, wurden nicht viele kontrollierte Studien zu ihrer Verwendung bei Aknenarben veröffentlicht. Die meisten Daten stammen aus Fallberichten und unkontrollierten Studien. Das Ergebnis und die Langlebigkeit der Gewebeaugmentation hängen nicht nur vom Füllertyp und der Injektionstechnik ab, sondern auch vom Narbentyp. Beste Ergebnisse wurden für Rollnarben und depressive Boxcar-Narben erzielt. Im Gegensatz dazu profitieren Icepick-Narben und hypertrophe Narben oder Akne-Keloide überhaupt nicht von Hautfüllerinjektionen. In der Praxis scheint ein multimodaler Ansatz die Erwartungen des Patienten bestenfalls zu erfüllen.55,58
Füllstoffe, die ECM modulieren können, um Narben zu reduzieren, scheinen für zukünftige Entwicklungen einer gezielten Behandlung am interessantesten zu sein. Basierend auf den Erfahrungen mit der mittelfazialen Weichteilvergrößerung könnte die gezielte Aktivierung von weißen Fettgewebsstammzellen eine prospektive Rolle bei der Verwendung von Füllstoffen spielen.59 Tierstudien belegen, dass die Kombination von HA und Stammzellen zu besseren und stabileren Ergebnissen bei der Gewebeaugmentation führt.60,61 Dies könnte ein Fortschritt in der Geweberegeneration sein, von dem Patienten mit Aknenarben in Zukunft profitieren könnten.
Autorenbeiträge
UW und AG konzipierten und gestalteten die Rezension, analysierten die Daten, schrieben den ersten Entwurf des Manuskripts, stimmten den Ergebnissen und Schlussfolgerungen des Manuskripts zu, entwickelten gemeinsam die Struktur und Argumente für den Artikel und nahmen kritische Überarbeitungen vor und genehmigten die endgültige Version. Beide Autoren überprüften und genehmigten die endgültige Version des Manuskripts zur Einreichung. Alle Autoren haben zur Datenanalyse beigetragen, Ausarbeitung und kritische Überarbeitung des Papiers und stimmen zu, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein.
Ethik
Als Voraussetzung für die Veröffentlichung haben die Autoren dem Verlag eine unterzeichnete Bestätigung über die Einhaltung gesetzlicher und ethischer Verpflichtungen vorgelegt, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die folgenden: Urheberschaft und Mitwirkungspflicht, Interessenkonflikte, Privatsphäre und Vertraulichkeit und (falls zutreffend) Schutz von Versuchspersonen an Menschen und Tieren.
Die Autoren haben ihre Zustimmung zu den ICMJE Authorship and conflict of interest Criteria gelesen und bestätigt. Die Autoren haben auch bestätigt, dass dieser Artikel einzigartig ist und nicht in Betracht gezogen oder in einer anderen Publikation veröffentlicht wird, und dass sie die Erlaubnis der Rechteinhaber haben, urheberrechtlich geschütztes Material zu reproduzieren.
Offenlegung
Die Autoren melden keine Interessenkonflikte in dieser Arbeit.
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