Dr. Knox sieht einen 52-jährigen Mann mit Bluthochdruck in der Vergangenheit, der von EMS für 2 Tage Fieber und suprapubische Schmerzen gebracht wurde. Der Schmerz wird als plötzlich einsetzend beschrieben, scharf, konstant, 9/10, nicht strahlend, verbunden mit Dysurie, Dringlichkeit, Fieber, obwohl nichts seine Schmerzen verbessert oder verschlimmert. Seine Familie gibt an, dass er eine Geschichte von Alkoholmissbrauch hat. Er hat heute keine BP-Medikamente genommen. Er bestreitet Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Übelkeit / Erbrechen / Durchfall, Penisausfluss, Hämaturie, Blut im Stuhl oder intravenösen Drogenkonsum.
Vitalwerte: HR 130, B/ P 88/60, RR 20, Temp 38,5, SpO2 100% auf Raumluft
Körperliche Untersuchung: krank erscheinender Mann, in mäßigem Unbehagen.
HEENT: Schleimhäute trocken, sonst normal
CV: tachykardisch, regelmäßiger Rhythmus, kein Murmeln oder Reiben
Resp: klar, gleichmäßig und unbearbeitet
Abd: weiche, nicht gedehnte, mäßige suprapubische Zärtlichkeit ohne Bewachung, keine CVA-Zärtlichkeit
Extremitäten: normal
Neuro: normal
Der Patient erhielt 2 Liter normale Kochsalzlösung ohne angemessene Blutdruckantwort, die 90/60 blieb, so dass eine zentrale Linie gelegt und Noradrenalin gestartet wurde, was eine akute Nierenschädigung mit Erhöhung des Kreatinins auf 2 ergab.0, und die Urinanalyse zeigte eine Harnwegsinfektion (UTI) ohne Hämaturie. Antibiotika wurden begonnen und der Patient wurde auf die medizinische Intensivstation eingeliefert.
Dr. Knox zeichnet die Diagnose „septischer Schock und Harnwegsinfektion“ auf.
ICD-10 erfordert ein höheres Maß an Spezifität, um Sepsis mit Organfunktionsstörungen und Hypotonie korrekt zu kodieren. Die Kodierung einer schweren Sepsis mit ICD-10 sollte die Infektionsquelle, in diesem Fall eine Harnwegsinfektion, sowie den Code für eine schwere Sepsis enthalten. Die alte ICD-9 (995.92) designation of „Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
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R65.21 |
Severe sepsis with shock |
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N39.0 |
UTI, site not specified |
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R30.0 |
Dysuria |
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R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
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N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
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R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
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F10.1 |
Alkoholmissbrauch |
Für die Auswertung & Management-Service, würde der Codierer auch einen CPT-Code wie 99285 oder 99291 für die Intensivpflege zuweisen.
Weitere Informationen zur ICD-10-Kodierung für die Notfallmedizin finden Sie auf der ACEP-Erstattungsseite.