Die Erkrankung des trockenen Auges betrifft schätzungsweise mehr als 7 Millionen Amerikaner, und die Prävalenz des trockenen Auges nimmt mit zunehmendem Alter zu. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass eine Kataraktoperation das vorbestehende trockene Auge verschlimmert und bei Patienten mit gesunden Hornhäuten ein trockenes Auge hervorruft. Dieses postoperative trockene Auge kann die visuellen Ergebnisse und die visuelle Erholungszeit negativ beeinflussen.
„Da die Kataraktoperation einschneidend ist und die meisten Kataraktpatienten älter sind, kommt es nach einer Kataraktoperation fast immer zu einer allgemeinen Verschlechterung des trockenen Auges“, sagt Eric Donnenfeld, MD, der in einer Privatpraxis bei Ophthalmic Consultants of Long Island in Rockville Center, NY, tätig ist. Er ist auch Co-Vorsitzender der Cornea am Nassau University Medical Center. „Darüber hinaus reagieren ältere Patienten empfindlicher auf die Medikamente, die während einer Kataraktoperation verabreicht werden, insbesondere auf nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, die auch die Augenoberfläche schädigen können. Trockenes Auge ist in dieser Patientenpopulation häufig. Tatsächlich haben ungefähr 20 Prozent der Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterziehen, wahrscheinlich ein trockenes Auge.“
Schritte vor der Operation
Wenn Patienten mit Katarakten anwesend sind, konzentrieren sich Chirurgen häufig so sehr auf die Planung des chirurgischen Eingriffs, dass sie die Symptome des trockenen Auges übersehen. „Als Kataraktchirurgen können wir den Katarakt erfolgreich entfernen und dann überrascht sein, wenn Patienten mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind. Viele Patienten beschweren sich, dass ihre Augen immer noch stechen und brennen. Es ist wichtig, Patienten präoperativ auf gleichzeitige Probleme, insbesondere trockenes Auge, zu untersuchen. Wenn sie ein mittelschweres bis schweres trockenes Auge haben, muss das trockene Auge präoperativ behandelt werden „, sagt Carlos Buznego, MD, der am Center for Excellence in Eye Care in Miami privat praktiziert.
William Trattler, MD, in der Praxis im selben Zentrum, stimmt zu. Er verwendet typischerweise Restase (Cyclosporin ophthalmische Emulsion 0,05%) und Punktionsstopfen während der präoperativen Phase bei Patienten mit vorbestehendem trockenem Auge. „Es dauert nicht lange, um eine Verbesserung zu sehen“, sagt er. „Normalerweise sehe ich nach ein oder zwei Wochen Behandlung eine schöne Verbesserung der Augenoberfläche. Es ist wichtig, Ihr trockenes Auge unter Kontrolle zu bekommen, bevor Sie mit der Operation fortfahren, da dies möglicherweise Ihre IOL-Berechnungen beeinflussen kann.“
Dr. Buznego beurteilt routinemäßig Patienten mit Kataraktoperationen während der Anamnese und der Spaltlampenuntersuchung auf trockenes Auge. Er stellt fest, dass Farbstoffe wie Fluorescein, Lissamingrün oder Rose Bengal verwendet werden können, um subtilere Fälle von Augenreizungen zu identifizieren. „Wenn Zweifel an der Diagnose bestehen, können Schirmer-Tests hilfreich sein“, sagt er. „Wir sollten die Therapie auf das Niveau des trockenen Auges ausrichten. Bei mittelschwerem bis schwerem trockenem Auge ist die empfohlene Behandlung nicht konservierte künstliche Tränen, topisches Cyclosporin A und gelegentlich topische Steroidtropfen, um das Hornhautepithel in die bestmögliche Form zu bringen, bevor wir mit der Kataraktoperation fortfahren. Für mildes trockenes Auge können wir einfach mit Schmiertropfen gehen.“
Dr. Donnenfeld zielt darauf ab, die zugrunde liegende Erkrankung zu behandeln. Bei Patienten mit Meibom-Drüsenfunktionsstörungen und Blepharitis verwendet er heiße Kompressen, Mundhygiene und orale Nahrungsergänzungsmittel wie Leinsamenöl und Fischöle. Bei Patienten mit trockenem Auge aufgrund von Wassermangel verwendet er künstliche Tränen in Kombination mit Loteprednol viermal täglich mit Restase über einen Zeitraum von zwei Wochen. „Ich verjünge Loteprednol nach zwei Wochen und setze die Restase bis nach der Kataraktoperation auf unbestimmte Zeit fort“, sagt er. „Ich beginne diese Therapie gerne zwei Wochen vor der Kataraktoperation, optimalerweise aber vier Wochen vor der Operation. Ich setze es dann postoperativ fort, bis die Augenoberfläche hervorragend ist. Diese Behandlungsmöglichkeiten können ebenfalls erweitert werden. Punctal Plugs können eine Rolle spielen, und manchmal ist eine aggressivere Therapie wie orales Doxycyclin notwendig.“
Postop-Symptome
Selbst Patienten ohne trockene Augen in der Vorgeschichte leiden häufig unter trockenen Augen nach der Operation. Eine kürzlich von Cal Roberts, MD, und Eleanor Elie, RPN, durchgeführte Studie ergab, dass ein klinisch signifikanter Anteil der Patienten berichtet, dass nach einer Kataraktoperation zumindest einige Symptome des trockenen Auges aufgetreten sind.1 Diese randomisierte, von Beobachtern maskierte Studie umfasste 30 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 72,7 Jahren (Spanne: 61 bis 86 Jahre). Fünfzehn Patienten erhielten einen Monat vor und einen Monat nach der Kataraktoperation zweimal täglich topisches Cyclosporin. Die anderen 15 Patienten erhielten ihr Fahrzeug.
Die Patienten wurden präoperativ und nach einer Woche und einem Monat postoperativ untersucht. Bei allen Studienbesuchen wurde die Tränenauflösungszeit nach Instillation von Fluorescein-Tropfen bewertet. Darüber hinaus füllten die Patienten bei allen Studienbesuchen einen Sechs-Punkte-Fragebogen zu Symptomen des trockenen Auges aus, um die Auswirkungen von Symptomen des trockenen Auges auf ihr tägliches Leben zu bewerten.
Einen Monat nach der Operation waren die am häufigsten berichteten Symptome bei den mit Vehikeln behandelten Patienten wie folgt: 87 Prozent mussten mindestens einmal täglich künstliche Tränen verwenden; 80 Prozent hatten zumindest gelegentlich trockene Augen; 73 Prozent berichteten zumindest gelegentlich von einem Fremdkörpergefühl; 53 Prozent berichteten zumindest gelegentlich von einem brennenden Gefühl im Auge; 53 Prozent berichteten zumindest gelegentlich von einem Zusammenkleben der Augenlider am Morgen; und 47 Prozent berichteten mindestens einmal pro Tag von verschwommenem Sehen. Der Anteil der mit Vehikeln behandelten Patienten, die über Symptome des trockenen Auges berichteten, stieg nach einer Kataraktoperation an.
Im Vergleich dazu schien die Behandlung mit Cyclosporin den Anteil der Patienten zu erhöhen, die nach einer Kataraktoperation „nie“ Symptome des trockenen Auges hatten. Dreiundfünfzig Prozent der mit Cyclosporin behandelten Patienten berichteten, dass sie einen Monat nach der Operation keine künstlichen Tränen mehr benötigten. Darüber hinaus berichtete ein größerer Anteil der mit Cyclosporin behandelten Patienten „nie“ oder „normalerweise nicht“ über Trockenheit, Brennen, morgendliches Anhaften der Augenlider und verschwommenes Sehen im Vergleich zu mit Vehikel behandelten Patienten. Cyclosporin schien auch die Häufigkeit schwerer Symptome zu verringern.
Die Tränenauflösungszeit verbesserte sich im Monat nach der Operation in beiden Behandlungsgruppen. Laut den Autoren „stimmen diese Ergebnisse mit einer Kataraktoperation überein, die bei bestimmten Patienten entweder ein trockenes Auge hervorruft oder ein bereits bestehendes trockenes Auge verschlimmert.“
Symptome des trockenen Auges nach der Operation können die visuelle Erholung und die Ergebnisse negativ beeinflussen. „Die visuelle Erholung wird offensichtlich mit einer schönen gesunden glatten Hornhaut schneller sein als mit einer trockenen Hornhaut mit epithelialen Oberflächenunregelmäßigkeiten und Tränenfilmproblemen“, sagt Dr. Buznego. „Wir sind stets bemüht, das Sehvermögen und die visuelle Erholung zu verbessern. Wenn wir uns nur auf die technischen Aspekte der Chirurgie konzentrieren und nicht wirklich auf einige Details achten, wie z. B. Erkrankungen des trockenen Auges und Hornhautunregelmäßigkeiten, werden wir keine erfolgreichen Ergebnisse erzielen.“
Dr. Donnenfeld stellt fest, dass viele Patienten, die sich einer Kataraktoperation unterzogen haben, im Laufe des Tages über Sehschwankungen klagen. „Visuelle Fluktuation ist eines der wichtigsten diagnostischen Symptome der Augenoberflächenerkrankung. Wenn ein Patient mit Sehschwankungen auftritt, sollten Sie seinen Tränenfilm bewerten, anstatt die Kataraktoperation zu bewerten „, sagt er.
Presbyopie korrigierende IOLs
Symptome des trockenen Auges können ein besonderes Problem für Patienten mit multifokalen Intraokularlinsen sein. „Diese Patienten zahlen zusätzliche Beträge für die Kataraktoperation und erwarten daher eine reibungslosere visuelle Erholung und ein besseres visuelles Ergebnis“, sagt Dr. Buznego. „Wenn Patienten mit diesen Linsen nicht die erwarteten Ergebnisse erzielen, geben Chirurgen manchmal der Linsenmarke die Schuld. Ich habe das Gefühl, dass eine der unerkanntesten Ursachen für die Unzufriedenheit der Patienten nach einer presbyopischen IOL-Operation das Syndrom des trockenen Auges ist.“
Dr. Donnenfeld stimmt zu. Er und seine Kollegen führten kürzlich eine Studie durch und fanden heraus, dass die präoperative und postoperative Anwendung von Cyclosporin A 0,05% die visuellen Ergebnisse bei Patienten, denen die ReZoom multifokale IOL implantiert wurde, signifikant verbesserte. (Donnenfeld E, et al. IOVS 2007;48: ARVO E-Zusammenfassung 1066). Diese multizentrische, randomisierte, maskierte, prospektive klinische Studie untersuchte die Wirkung von Cyclosporin A 0, 05% im Vergleich zu einem künstlichen Riss auf die Sehqualität bei 40 Augen von 20 Patienten, denen bilateral die ReZoom IOL (AMO) implantiert wurde. Studienmedikamente wurden zweimal täglich für einen Monat präoperativ und für zwei Monate postoperativ in ein Auge geträufelt. Das zweite Auge erhielt zufällig die künstliche Träne. Zwei Monate nach der Operation wurden die unkorrigierte Sehschärfe, die am besten korrigierte Sehschärfe, die mesopische und photopische Kontrastempfindlichkeit unter kontrastreicher und kontrastarmer Beleuchtung sowie die Topographie bewertet. Die Studie ergab, dass die Augen, die das Cyclosporin A erhielten, eine signifikant verbesserte mesopische und photopische Kontrastempfindlichkeit im Vergleich zu Augen aufwiesen, die kein Cyclosporin A erhielten, und es gab einen Trend zu einer verbesserten unkorrigierten und am besten korrigierten Sehschärfe in den mit Cyclosporin A behandelten Augen.
„In dieser Studie fanden wir nicht nur eine Verbesserung der Kontrastempfindlichkeit bei Patienten, die ReZoom Multifocal IOLs erhielten, sondern auch eine Verbesserung der Snellen-Sehschärfe“, sagt Dr. Donnenfeld. „Der Unterschied in der Sehqualität kann der Unterschied zwischen einem glücklichen und einem unglücklichen Patienten sein. Aus diesem Grund empfehlen wir die Anwendung von Restasis bei Patienten über 60 Jahren, die multifokale IOLs erhalten.“