Dave Thompson
Februar 2004
Schmerz beinhaltet eine unglaublich komplizierte Vielzahl von physiochemischen Reaktionen, die zur Wahrnehmung eines unangenehmen Gefühls führen, das sich aus tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschäden ergibt. Während die gesamte Komplexität des Schmerzprozesses den Rahmen dieser Diskussion sprengt, ist ein Verständnis der Terminologie und der grundlegenden Neurophysiologie hilfreich, um Beschwerden bei unseren Patienten vorzubeugen und zu behandeln. Schmerzen können als physiologisch klassifiziert werden, was sich auf den körpereigenen Schutzmechanismus zur Vermeidung von Gewebeverletzungen bezieht, oder pathologisch, der durch Gewebeverletzungen und Entzündungen oder Schäden an einem Teil des Nervensystems entsteht. Pathologische Schmerzen können weiter in Kategorien wie nozizeptive (periphere Gewebeverletzung), neuropathische (Schädigung peripherer Nerven oder des Rückenmarks), viszerale (Stimulation von Schmerzrezeptoren in den Brust- oder Bauch-Eingeweiden) und somatische (Verletzung anderer Gewebe als Eingeweide) unterteilt werden, wie Knochen, Gelenke, Muskeln und Haut). Es kann auch zeitlich als akut (aufgrund eines plötzlichen Reizes wie einer Operation oder eines Traumas) oder chronisch (über die Zeit hinausgehend, die normalerweise mit einer Gewebeverletzung verbunden ist) definiert werden.
Nozizeption bezieht sich auf die Verarbeitung eines schädlichen Reizes, der zur Wahrnehmung von Schmerz durch das Gehirn führt. Die Komponenten der Nozizeption umfassen Transduktion, Übertragung, Modulation und Wahrnehmung. Transduktion ist die Umwandlung eines schädlichen Reizes (mechanisch, chemisch oder thermisch) in elektrische Energie durch einen peripheren Nozizeptor (freies afferentes Nervenende). Dies ist der erste Schritt im Schmerzprozess und kann durch NSAIDs, Opioide und Lokalanästhetika gehemmt werden. Transmission beschreibt die Ausbreitung durch das periphere Nervensystem über Neuronen erster Ordnung. Zu den beteiligten Nervenfasern gehören A-Delta (schnelle) Fasern, die für den anfänglichen scharfen Schmerz verantwortlich sind, C (langsame) Fasern, die den sekundären dumpfen, pochenden Schmerz verursachen, und A-Beta (taktile) Fasern , die eine niedrigere Stimulationsschwelle aufweisen. Die Übertragung kann durch Lokalanästhetika und Alpha-2-Agonisten reduziert werden. Modulation tritt auf, wenn Neuronen erster Ordnung mit Neuronen zweiter Ordnung in den dorsalen Hornzellen des Rückenmarks synapsen. Exzitatorische Neuropeptide (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Glutamat, Aspartat und Substanz P) können die Schmerzsignale in aufsteigenden Projektionsneuronen erleichtern und verstärken. Gleichzeitig dienen endogene (Opioid-, serotonerge und noradrenerge) absteigende analgetische Systeme dazu, die nozizeptive Reaktion zu dämpfen. Die Modulation kann durch Lokalanästhetika, Alpha-2-Agonisten, Opioide, NSAIDs, trizyklische Antidepressiva (TCA), Serotonin-selektive Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) und NMDA-Rezeptorantagonisten beeinflusst werden. Wahrnehmung ist die zerebrale kortikale Reaktion auf nozizeptive Signale, die von Neuronen dritter Ordnung auf das Gehirn projiziert werden. Es kann durch Allgemeinanästhetika, Opioide und Alpha-2-Agonisten gehemmt werden.
Hyperreaktionsfähigkeit (erhöhte Empfindlichkeit) ist ein charakteristisches Merkmal sowohl akuter als auch chronischer pathologischer Schmerzen. Dies ist eine Folge von Veränderungen der Reaktion des Nervensystems (Neuroplastizität) an peripheren und zentralen Stellen. Eine periphere Sensibilisierung tritt auf, wenn eine Gewebeentzündung zur Freisetzung einer komplexen Reihe chemischer Mediatoren führt, was zu reduzierten Nozizeptorschwellen führt. Dies führt zu einer erhöhten Reaktion auf schmerzhafte Reize (primäre Hyperalgesie). Die zentrale Sensibilisierung bezieht sich auf eine Erhöhung der Erregbarkeit von Spinalneuronen, die teilweise durch die Aktivierung von NMDA-Rezeptoren in dorsalen Hornneuronen vermittelt wird. Der Nettoeffekt sind erweiterte Rezeptorfelder (Schmerzen in benachbarten Bereichen, die keiner Verletzung ausgesetzt sind, oder sekundäre Hyperalgesie) und schmerzhafte Reaktionen auf normalerweise harmlose Reize (vermittelt durch A-Beta-Fasern und als Allodynie bezeichnet). Die Kombination von peripherer und zentraler Sensibilisierung führt zu einer Zunahme des Ausmaßes und der Dauer des Schmerzes. Da die Schmerzreaktion extrem komplex ist und mehrere Mechanismen im selben Tier beinhalten kann (entzündlich und neuropathisch, akut und chronisch), kann nicht erwartet werden, dass ein Medikament in einer Dosis bei jedem Patienten wirksam ist. Zwei wichtige Konzepte sollten bei der Behandlung von Schmerzen berücksichtigt werden. Bei der präemptiven Analgesie wird die Behandlung eingeleitet, bevor die nozizeptive Reaktion ausgelöst wird, um die Entwicklung einer peripheren und zentralen Sensibilisierung zu hemmen. Multimodale Analgesie ist die Strategie, zwei oder mehr Analgetika zu kombinieren, um einen additiven oder synergistischen Effekt zu erzielen. Dies reduziert die einzelnen Medikamentendosierungen (senkt das Risiko von Nebenwirkungen) und funktioniert am besten, wenn jedes Medikament einen anderen Wirkmechanismus hat (blockiert einen anderen Teil der nozizeptiven Reaktion).