Das American College of Surgeons (ACS) General Surgery Coding und Erstattung Ausschuss (GSCRC) erhält häufig Fragen zur geeigneten Codierung für „Schadenskontrolle Laparotomie“ oder „Schadenskontrolle Chirurgie.“ Schadenskontrollchirurgie beinhaltet typischerweise einen mehrstufigen Ansatz und wird mit der Absicht durchgeführt, zuerst die tödliche Triade von Hypothermie, Azidose und Koagulopathie vor der endgültigen Behandlung von Verletzungen zu vermeiden oder zu korrigieren. Das allgemeine Konzept ist die zweckmäßige Kontrolle lebensbedrohlicher Blutungen und Kontaminationen, die in der Regel so schnell wie möglich beendet werden, damit der Patient physiologische Anomalien aufgrund eines hämorrhagischen Schocks oder einer Sepsis korrigieren kann. Nachfolgende Stadien der Operation befassen sich mit der endgültigen Behandlung, wenn der Patient stabil ist und sich längeren Eingriffen unterziehen kann. Ursprünglich vom Militär und großen Traumazentren entwickelt, ist das Konzept der Schadensbegrenzung Chirurgie jetzt weithin akzeptiert und kann auf die Brust, Bauch oder Extremitäten angewendet werden.
Im Anfangsstadium der Schadenskontrolle wird die Blutung gestoppt, die Kontamination kontrolliert und es können temporäre Wundverschlussmethoden angewendet werden. Die Gefäßkontrolle kann das Abbinden von Blutgefäßen, das Übernähen von Mesenterium oder Organverletzungen, das Packen des Abdomens oder der Brust und sogar das Platzieren von Gefäßshunts ohne endgültige Reparatur von Blutgefäßen umfassen. Bei gastrointestinaler Kontamination wird der Darm reseziert oder Schnittwunden übergenäht. Die Wiederherstellung der Darmkontinuität (Anastomose) oder die Reifung eines Stomas wird zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt. Die Reanimationsphase ist gekennzeichnet durch Korrektur physiologischer Anomalien (metabolische Azidose, Anämie, Koagulopathie) und Volumenersatz sowie Bereitstellung von Beatmung und Vasopressorunterstützung. Massives Gewebeödem und die Sorge um das Kompartmentsyndrom können eine vorübergehende Verschlussstrategie erfordern.
In den folgenden Phasen der Schadensbegrenzung schließt der Chirurg das endgültige operative Management des stabilen Patienten ab, stellt die gastrointestinale Kontinuität wieder her, bewertet alle Bereiche auf Lebensfähigkeit und skizziert etwaige verpasste Verletzungen. Vaskuläre Shunts werden entfernt und Langzeitreparaturen von Gefäßverletzungen konstruiert. Orthopädische, plastische, Kopf-Hals- oder andere Spezialreparaturen werden bei Bedarf auch gemeinsam mit der Bauch-, Brust- oder Gefäßchirurgie durchgeführt. Mit dem Aufkommen der temporären Abdominalverschlusstechnologie gilt das Konzept der Schadensbegrenzung auch für den Second-Look-Laparotomie-Ansatz für ischämischen Darm, schwere nekrotisierende Infektionen bei Pankreatitis und eine Vielzahl anderer Erkrankungen.Aufgrund der Komplexität und Bandbreite der Verletzungen, die zum Zwecke der Schadensbegrenzung behandelt werden, kann kein einziger aktueller CPT-Code (Current Procedural Terminology) * alle möglichen Kombinationen und Permutationen der Verfahren, die erforderlich sein können, angemessen beschreiben. Noch wichtiger ist, weil die Zentren für Medicare &
Zu vermeidende oder zu verwendende CPT-Codes
Eine explorative Laparotomie, sei es wegen eines Traumas oder einer Erkrankung, kann mit dem CPT-Code 49000 gemeldet werden (explorative Laparotomie, explorative Celiotomie mit oder ohne Biopsie (n) (separates Verfahren)). Der Begriff „separates Verfahren“ bezieht sich auf ein vollständiges Verfahren, das für sich allein steht. Daher bezieht sich der CPT-Code 49000 auf eine vollständige Prozedur, die für sich allein steht und normalerweise nicht mit anderen Prozedurcodes in Rechnung gestellt wird. So beschreibt der CPT-Code 49000 eine Laparotomie, bei der nichts repariert, entfernt oder rekonstruiert wird, beispielsweise eine negative Laparotomie. Dieses Szenario wäre angesichts einer Schadenskontrollsituation unwahrscheinlich, in der normalerweise andere CPT-Codes erforderlich wären, z. B. Darmreparatur oder Splenektomie.
Typischerweise werden während einer Trauma-Laparotomie mehrere umfangreiche abdominale Eingriffe durchgeführt. Der Chirurg sollte zuerst eine Reihe von CPT-Codes auswählen, die die spezifischen Reparaturen, Exzisionen, Anastomosen oder Drainageverfahren angemessen melden. Aus diesen Verfahren wird dann eine ausgewählt, die den primären oder wichtigsten chirurgischen Eingriff darstellt, und zuerst gemeldet, wobei die zusätzlichen durchgeführten Verfahren mit den entsprechenden CPT-Codes und Modifikatoren gemeldet werden (typischerweise ist der Modifikator 51 angehängt).
Vorübergehender Verschluss des Abdomens, große Extremitätenwunden
In vielen Fällen von Schadenskontrolloperationen kann der Zustand des Patienten erfordern, dass der Verschluss von Haut, Unterhautgewebe, Muskeln oder Faszien verzögert wird, was dazu führt, dass die Bauchwunde offen bleibt und der Bauchinhalt durch Anwendung einer von verschiedenen mechanischen Techniken geschützt wird, um Sterilität, Feuchtigkeit und Wärme in der Bauchhöhle aufrechtzuerhalten.Der temporäre Verschluss wird typischerweise während der ersten Operation verwendet, kann aber auch bei nachfolgenden erneuten Erkundungen des Abdomens verwendet werden, wenn Bauchfaszie und Hautverschluss nicht erreicht werden können. Bei großen kontaminierten Extremitätenwunden kann diese temporäre Verschlusstechnik ebenfalls angewendet werden. Obwohl es keinen spezifischen CPT-Code gibt, um eine bestimmte temporäre Verschlusstechnik zu beschreiben, können einige Codes verwendet werden, wenn eine Unterdruckwundauflage als Teil der temporären Wundverschlusstechnik verwendet wird. Verwenden Sie zum Beispiel CPT 97606 (negative pressure wound therapy (eg, vacuum-assisted drainage collection), einschließlich topischer Anwendung (en), Wundbeurteilung und Anweisung (en) für die laufende Pflege, pro Sitzung; Gesamtoberfläche der Wunde (n) größer als 50 Quadratzentimeter, für die Anwendung dieser Art von Vorrichtung als Hilfe zum Schließen großer Wunden des Abdomens, des Rumpfes oder der Extremitäten.
Wiedereröffnung einer kürzlich durchgeführten Laparotomie
Wie bereits erwähnt, umfasst die Schadenskontrolloperation eine Nachsorgephase, in der der Bauchraum erneut untersucht und endgültige Verfahren durchgeführt werden können, beispielsweise Darmanastomose, Verpackung entfernt und so weiter. Der endgültige Verschluss der Bauchfaszien wird wahrscheinlich Teil des endgültigen Verfahrens in einem Schadenskontrollszenario sein. Für eine erneute Untersuchung, bei der der Bauch wieder geöffnet, vollständig untersucht und gespült wird, wenn keine anderen wichtigen Eingriffe (z. B. Darmanastomose oder Resektionen) durchgeführt werden, melden Sie den CPT-Code 49002 (Wiedereröffnung der jüngsten Laparotomie. CPT Code 49002 beschreibt ein Verfahren, das in Fällen von Trauma, Sepsis oder ischämischer Darmoperation verwendet werden kann, um den Fortschritt der Heilung zu untersuchen, die Integrität einer Anastomose zu überprüfen, verpasste Verletzungen oder weitere Ischämie zu erkennen und den Bauch zu spülen. Im Falle einer Operation zur Schadensbegrenzung fällt die erneute Untersuchung in den 90-tägigen globalen Zeitraum des ersten Eingriffs. Daher ist es wichtig, den Modifikator 58 (inszeniertes oder verwandtes Verfahren durch denselben Arzt) anzuhängen, wenn erneute Untersuchungen des Abdomens von demselben Chirurgen (oder einem Chirurgen in derselben Abrechnungsgruppe) durchgeführt werden, um den korrekten Wert dieses Verfahrens zu erfassen. Denken Sie daran, wenn in derselben Operationssitzung wie bei der erneuten Untersuchung der Laparotomie ein umfangreicheres Abdominalverfahren erforderlich ist, z. B. CPT-Code 44120 (Enterektomie, Resektion des Dünndarms; eine erneute Untersuchung der Laparotomie (49002) sollte nicht verwendet werden, da dies als dem umfangreicheren Verfahren inhärent angesehen wird und nicht separat gemeldet werden kann.
Klinische Szenarien
Fall 1: Ein 40-jähriger Schusswundenpatient wird zur geplanten Wiedereröffnung einer kürzlich durchgeführten Laparotomie in den Operationssaal gebracht, um den Heilungsfortschritt zu untersuchen.
Der Chirurg schließt eine Bauchuntersuchung ab; Der Dünndarm wird untersucht und zeigt, dass die Stelle der Anastomose vollständig intakt ist, ohne dass Anzeichen für ein Leck oder einen Gefäßkompromiss vorliegen. Der Chirurg spült den Bauch und wendet dann eine vakuumunterstützte Wunddrainage an, bevor er die Wunde wieder schließt. Meldepflichtige Verfahren umfassen:
- 49002-58, Wiedereröffnung der jüngsten Laparotomie
- 97606, Unterdruckwundtherapie (z. B. vakuumunterstützte Drainage) Sammlung), einschließlich topischer Anwendung (en), Wundbeurteilung und Anweisung (en) für die laufende Pflege pro Sitzung; Gesamtoberfläche der Wunde (n) größer als 50 Quadratzentimeter
Am dritten Krankenhaustag wird der Patient nach Reanimation auf der Intensivstation erneut untersucht Laparotomie, Debridement / Resektion der zuvor gehefteten Darmenden und Anastomose des Dünndarms, wiederum mit vorübergehendem Bauchverschluss. Am fünften Tag schließt der Chirurg eine Bauchuntersuchung ab, um die Anastomosenintegrität zu bestätigen, spült den Bauch und wendet eine vakuumunterstützte Wunddrainage als Teil des Fortschreitens zum Faszien- und Hautverschluss an, wenn der Zeitpunkt angemessen ist. Die meldepflichtigen Verfahren umfassen:
Tag 1:
- 44120-52, Enterektomie, Resektion des Dünndarms; Einzelresektion und Anastomose
- 35221, Reparatur von Blutgefäßen, direkt; intraabdominal
- 97606, Unterdruckwundtherapie (z. B. vakuumunterstützte Drainagesammlung), einschließlich topischer Anwendung (en), Wundbeurteilung und Anweisung (en) für die laufende Pflege, pro Sitzung; Gesamtoberfläche der Wunde (n) größer als 50 Quadratzentimeter
Beachten Sie, dass der Modifikator 52 (reduzierter Wert, wird auf den Enterektomiekodex angewendet, da eine Resektion, jedoch keine Anastomose durchgeführt wurde.
Tag 3:
- 44120-58, Enterektomie, Resektion des Dünndarms; einzelresektion und Anastomose
- 97606, Unterdruckwundentherapie (z. B. vakuumunterstützte Drainagesammlung), einschließlich topischer Anwendung (en), Wundbeurteilung und Anweisung (en) für die laufende Pflege, pro Sitzung; Gesamtoberfläche der Wunde (n) größer als 50 Quadratzentimeter
Tag 5:
- 49002-58, Wiedereröffnung der jüngsten Laparotomie
- 97606, Unterdruckwunde(n) therapie (z. B. vakuumunterstützte Drainagesammlung), einschließlich topischer Anwendung (en), Wundbeurteilung und Anweisung (en) für die laufende Pflege pro Sitzung; Gesamtoberfläche der Wunde(n) größer als 50 Quadratzentimeter
Es ist wichtig zu beachten, dass die Bauchfaszie irgendwann geschlossen ist und nur eine oberflächliche Bauchwunde zurückbleibt. Wenn das Verfahren nur einen Wechsel des Unterdruck-Wundtherapiegeräts und ein „aktives Wundmanagement“ umfasst, die Faszie der Bauchhöhle jedoch geschlossen bleibt oder das Granulationsgewebe der Bauchdecke nicht eingegeben wird, um Zugang zum Bauch zu erhalten, ist der entsprechende zu meldende Code 97606 plus alle anwendbaren Wunddebridement-Codes (CPT 11042-11047). Sie sollten CPT 49002 nicht melden, wenn die Bauchhöhle nicht betreten wird.
Fall 3: Ein 32-jähriger Schusswundenpatient wird einer ersten Laparotomie zur Reparatur von Magen und Leber unterzogen, mit Debridement der Leber und des Magens, plus Platzierung eines Unterdruckverbandes zum vorübergehenden Verschluss.
Am nächsten Tag wird der Patient erneut untersucht und die Leberpackung entfernt, ohne dass andere Verletzungen festgestellt wurden, aber der Bauch kann immer noch nicht geschlossen werden. In den nächsten drei Tagen wird der Patient auf der Intensivstation aggressiv behandelt, einschließlich Diurese, und am sechsten Tag kann der Patient zur Endkontrolle, Auswaschen, Debridement und Verschluss der Bauchfaszie in den Operationssaal zurückgebracht werden.
Tag 1:
- 47361, Behandlung von Leberblutungen; untersuchung der Leberwunde, ausgedehntes Debridement, Koagulation und / oder Naht, mit oder ohne Verpackung der Leber
- 43840-51, Gastrorrhaphie, Naht von perforiertem Zwölffingerdarm- oder Magengeschwür, Wunde oder Verletzung
- 97606, Unterdruckwundtherapie (z. B. vakuumunterstützte Drainagesammlung), einschließlich topischer Anwendung (en), Wundbewertung und Anweisung (en) für die laufende Pflege, pro Sitzung; Gesamtoberfläche der Wunde (n) größer als 50 Quadratzentimeter
Tag 2:
- 47362-58, Behandlung von Leberblutungen; erneute Untersuchung der Wunde zur Entfernung der Verpackung. Beachten Sie, dass es einen spezifischen Code für die erneute Untersuchung von Leberwunden gibt und 49002 hier nicht geeignet ist.)
- 97606, Unterdruckwundtherapie (z. B. vakuumunterstützte Drainagesammlung), einschließlich topischer Anwendung (en), Wundbeurteilung und Anweisung(en) für die laufende Pflege, pro Sitzung; Gesamtoberfläche der Wunde (n) größer als 50 Quadratzentimeter
Tag 6:
- 49002-58, Wiedereröffnung der jüngsten Laparotomie
Endgültiger Bauchverschluss
Um den verzögerten endgültigen Verschluss des offenen Abdomens angemessen zu melden, hilft der Zustand des Abdomens, der Bauchdecke und des Weichgewebes um den offenen Defekt herum, die beste Kombination von CPT-Codes zu ermitteln. Viele Bauchwunden benötigen vor oder zum Zeitpunkt des endgültigen Verschlusses eine Form des Debridements. CPT-Codes 11042-11047 sind Debridement-Codes, die nach Tiefe und Größe des Debridements angeordnet sind.
Bei einigen Patienten mit einem kürzlich geöffneten Abdomen können die Faszienkanten, das Unterhautgewebe und die Haut mobilisiert und dann primär geschlossen werden. In diesem Fall fungiert die Bauchdecke als eine Einheit, die sich selbst wieder angenähert werden kann, und es liegt kein Fasziendefekt an sich vor. Wenn diese Art des Verschlusses durchgeführt werden kann, melden Sie den CPT-Code 49900 (sekundäre Naht der Bauchdecke zur Ausweidung oder Dehiszenz).
Wenn die gesamte Bauchdecke nicht primär geschlossen werden kann, kann die Abdeckung einer offenen Bauchwunde mit Autotransplantathaut, Gewebekulturhaut oder Hautersatztransplantaten erreicht werden. Wenn der zu transplantierende Bereich Inzisions- oder Exzisionsverfahren erfordert, um die Stelle für die Annahme eines Transplantats ordnungsgemäß vorzubereiten, verwenden Sie die Hautpräparations-CPT-Codes 15002-15005, um diese Dienste angemessen zu melden. Autotransplantate werden mit den CPT-Codes 15100-15111 gemeldet. Gewebekultivierte Hauttransplantate werden mit den CPT-Codes 15150-15152 gemeldet. Hautersatztransplantate, unabhängig von der Art (z. B. nichtautologe menschliche Haut, nichtmenschliche Hautersatzstoffe oder biologische), werden mit den CPT-Codes 15271-15274 gemeldet. Die geeigneten Codes für die Transplantation werden basierend auf dem Ort (Körperbereich) des Transplantats und der Größe des Defekts ausgewählt, daher ist es wichtig, diese Details in den Operationsbericht aufzunehmen.
In einigen Fällen, in denen zwischen der ersten Operation und dem endgültigen Verschluss des Abdomens eine gewisse Zeit vergangen ist, kann sich ein breiter Spalt zwischen den gegenüberliegenden Faszienkanten in der Bauchdecke entwickeln. Unter diesen Umständen erzeugt der resultierende Fasziendefekt eine potentielle Hernie. Wenn dieser Fasziendefekt primär geschlossen werden kann, melden Sie den CPT-Code 49560 (repair initial incisional or ventral hernie; reduzierbar), der eine Isolierung und Dissektion der Faszie oder eines Herniensacks, eine Reduktion des intraperitonealen Inhalts, eine Faszienreparatur und einen Weichteilverschluss umfasst. Wenn die Faszie nicht einfach oder sicher angenähert werden kann und ein Netz erforderlich ist, um den Verschluss zu unterstützen, wird die Implantation eines Netzes oder einer anderen Prothese unter Verwendung eines Add-On-CPT-Codes 49568 beschrieben (Implantation eines Netzes oder einer anderen Prothese für offene Inzisions- oder ventrale Hernienreparatur oder Netz zum Schließen von Debridement für nekrotisierende Weichteilinfektion. ) Dieser Zusatzcode gilt für jede Art von Netz oder anderer Prothese – ob synthetisch, biologisch oder anderweitig.Andere Patienten mit komplizierten Erkrankungen haben möglicherweise einen Teil ihrer Bauchdecke verloren oder haben im Laufe der Zeit Kontrakturen der Bauchmuskulatur, so dass komplexere Verfahren erforderlich sind, um diese Faszienlücke richtig zu schließen. Die Komponententrennung, auch als „Trennung von Teilen“ bekannt, um den Verschluss großer Fasziendefekte oder ventraler Hernien zu erreichen, wird in diesen komplizierten Fällen immer häufiger. Der Muskellappencode 15734 (Muskel-, Myokutan- oder Fasziokutanlappen; Rumpf) ist der geeignete Code zum Melden; es wird zweimal berichtet, dass es die Mobilisierung des Muskel-Faszien-Lappens auf beiden Seiten darstellt und mit 150 Prozent einer einseitigen Trennung bezahlt wird. Eine detailliertere Erklärung zur Codierung der Komponententrennung finden Sie unter www.facs.org/ahp/pubs/tips/tips0911.pdf .
Weitere Informationen zur Abrechnung von Intensivpflegediensten für schwerkranke oder verletzte Patienten finden Sie in der Juni-Bulletin-Spalte „Effektive Verwendung von E / M-Codes für die Traumaversorgung“ (Bull Am Coll Surg, 98 (6): 56-65).
Die Codierung für die schadensbegrenzende Chirurgie beinhaltet viele potenzielle CPT-Codes, Modifikatoren und gleichzeitige Codierungsregeln. Wenn Sie weitere Fragen zur Codierung haben, wenden Sie sich an die ACS-Codierungshotline unter 800-227-7911 zwischen 7: 00 am und 4:00 pm Mountain Time, außer an Feiertagen, oder gehen Sie zu www.facs.org/ahp/pubs/tips/index.html .
Anmerkung des Herausgebers
Die genaue Codierung liegt in der Verantwortung des Anbieters. Diese Zusammenfassung ist nur als Ressource zur Unterstützung des Abrechnungsprozesses gedacht.