Breite komplexe Tachykardie – Ventrikuläre Tachykardie oder nicht ventrikuläre Tachykardie, das bleibt die Frage

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Spezifische ventrikuläre Tachykardie-Algorithmen und ihre

In Tabelle 2 listen wir viele der beliebtesten VT-Kriterien auf. Wenn ein Kriterium nur auf das eine oder andere BBB-Muster angewendet werden soll, wird dies vor dem Kriterium als oder für RBBB bzw. LBBB aufgeführt. Viele dieser Kriterien (z. AV-Dissoziation = VT) schlagen eine Diagnose vor, schließen jedoch die entgegengesetzte Diagnose nicht aus. Für solche Kriterien wird ein Vorhersagewert aufgeführt. Für Algorithmen, die sowohl SVT als auch VT als mögliche Antworten geben können, berichten wir über Gesamtgenauigkeiten. In allen Fällen wurden diese Zahlen explizit in den Originalberichten angegeben oder anhand von Standardformeln und 2×2-Tabellen abgeleitet.

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Grundlagen – Die Morphologiekriterien

Die 1965 veröffentlichte Arbeit von Sandler und Marriott legte den Grundstein für die Verwendung von EKG-Kriterien anstelle oder in Ergänzung zu EKG-Kriterien , körperliche Untersuchungsfähigkeiten für die Diagnose von VT. Ihre Pionierarbeit zeigte, dass herkömmliche Annahmen darüber, wie normale EKG-Muster darstellen sollten, oft irreführend waren. Aus der Analyse von 100 vorzeitigen ventrikulären Kontraktionen (PVCs), 50 RBBB-Aberranzen und 100 festen RBBBs zogen sie viele Schlussfolgerungen, von denen einige den Test der Zeit überstanden haben. Die allgemein anerkannten Morphologiekriterien aus ihrer Arbeit sowie die anderer Forscher sind in Abbildung 1 zusammengefasst.

Sandler- und Marriott-Kriterien (1965)

• Identischer Aktivierungsvektor = SVT. Wenn die anfänglichen 20 ms des QRS in der WCT gleich sind wie im Sinusrhythmus, wird die SVT um 20: 1 mit einem positiven Vorhersagewert (PPV) von 92% bevorzugt.6 Für diese Analyse muss natürlich das Sinusrhythmus-EKG zur Verfügung stehen.
• Ein rSR‘ wobei S die Grundlinie kreuzt = SVT. Das Vorhandensein eines solchen QRS in einer RBBB-WCT begünstigt die SVT um mindestens 11: 1 mit einem PPV von 91 %.6
• Dreiphasiges QRS = SVT. Ein triphasisches QRS in V1 begünstigte SVT mit einem PPV von 92 %.6
• Die Unterscheidungskraft dieses Kriteriums ist auch in Studien, die die Leistung von VT-Kriterien minimieren sollen, mit einer Spezifität von ≥90 % gut.7
• Präkordiale Konkordanz = VT. Ein QRS, das in jeder präkordialen Ableitung überwiegend positiv oder überwiegend negativ ist, begünstigt überwiegend VT.8 Nachfolgende Studien haben dies mit einer Spezifität von 95-100 % und einem PPV von 89-100 % bestätigt.7,9,10

Die Wellens-Kriterien des rechten Bündelzweigblocks

Bis 1978 hatten zwei Fortschritte einen Sprung nach vorne bei den EKG-Kriterien ermöglicht: die Entwicklung des His-Bündelelektrogramms und die gleichzeitige Mehrleiter-Elektrokardiographie. Mit diesen neuen Tools, Wellens et al. analysierte 70 anhaltende VT- und 70 SVT-Episoden mit Aberranz, die alle in elektrophysiologischen Studien nachgewiesen wurden.11 Obwohl die in diesem Papier dargelegten Kriterien oft nur im Hinblick auf ihre Beiträge zur Unterscheidung von RBBB-Tachykardien diskutiert werden, bot dieses Papier auch Beobachtungen zur LBBB-Morphologie, die von späteren Autoren verwendet werden würden. Wie sie heute allgemein verwendet werden, sind Wellens ‚Kriterien für RBBB VT wie folgt:

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• QRS-Dauer >140 ms = VT. Die ursprünglichen Daten zeigten eine Spezifität und PPV von 100 % für VT. Nachfolgende Studien fanden dies weniger sicher, mit Spezifitäten von 57-75 % und PPV von 89 %.7,10
• Linke Achse = VT. Dies wurde ursprünglich ohne Rücksicht auf die Bündelblockmorphologie diskutiert, ist jedoch für RBBB WCT am robustesten, wo der ursprüngliche PPV 94% betrug. Spätere Studien haben PPVs von 88-94% gefunden.9,10 Mit äußerster linker Achse (negativer als -90 °) beträgt der PPV 98 %.
• AV Dissoziation = VT. Von allen Kriterien ist dies das sicherste. Sechs separate, große Kohorten haben alle 100% Spezifität und 100% PPV für echte AV-Dissoziation als Marker für VT gefunden.9-13 Es gilt unabhängig vom Bündelverzweigungsmuster oder anderen Morphologiekriterien. Seine Schwäche ist es, seine Anwesenheit sicher erkennen zu können; In vielen Fällen, selbst wenn die AV-Dissoziation auf intrakardialen Aufzeichnungen während der VT deutlich vorhanden ist, Es kann im EKG nicht ohne weiteres gesehen werden.
• Morphologische Kriterien. Wellens baute auf der Beobachtung von Sandler und Mariott auf, dass mono- oder zweiphasige V1-QRS-Morphologien in einem RBBB-WCT VT nahelegen. Obwohl das ursprüngliche Papier einen PPV von 97% für diese Aussage fand, konnte eine spätere Studie dies nicht bestätigen. einen PPV von nur 82-83% finden.7,9,12 Wenn die V1 QRS ist dreiphasig, Wellens‘ Kriterien schlägt Untersuchung von V6 für eine R:S-Verhältnis <1 (dh R-Welle kleiner als S-Welle) als VT. Dieses Kriterium hatte sowohl in den Originaldaten als auch in der nachfolgenden Auswertung einen bescheidenen PPV von 90 %.10
• ‚Hasenohren‘ Rsr‘ = VT. Abgesehen von den vier oben genannten bekannten Kriterien stellte Wellens fest, dass ein ungewöhnliches triphasisches V1, bei dem die linke R-Welle größer als die rechte ist und die S-Welle die Grundlinie nicht überschreitet, ausnahmslos mit VT assoziiert war; Nachfolgende Studie hat dieses 100% PPV bestätigt.9

The Kindwall Criteria of Left Bundle Branch Block

Aufbauend auf den von Wellens und anderen festgestellten Beobachtungen des V6-Verhaltens in LBBB veröffentlichten Kindwall und Josephson die ersten und immer noch häufigsten Kriterien für LBBB-WCT.14 Jedes der Kriterien allein hat eine schlechte Sensitivität, aber eine hohe Spezifität (und damit einen hohen PPV, ≥97 %). Um dies zu beheben, werden die Kriterien so angewendet, dass das Vorhandensein eines der vier Kriterien VT anzeigt, mit einer Gesamtgenauigkeit von 97,5 % in der ursprünglichen Studie und einer hervorragenden Leistung in der nachfolgenden Literatur.9

Diese Kriterien sind:

Die Brugada-Kriterien

Die 1991 veröffentlichten Brugada-Kriterien waren die ersten, die für alle WCT ohne Einschränkung auf die eine oder andere BBB-Konfiguration anwendbar waren. Die Originalarbeit berichtete von einer Gesamtgenauigkeit von 98%. Keine nachfolgende Studie konnte jedoch solche Ergebnisse erzielen, wobei die Gesamtgenauigkeit des Algorithmus in vier großen Studien 77-85% betrug.13,15-17 Die meisten Autoren weisen auf Schwierigkeiten bei der Anwendung des letzten Schritts der Kriterien (Abschnitt Morphologie) hin, insbesondere bei Nichtkardiologen. Die Kriterien werden schrittweise angewendet, wobei die weitere Analyse gestoppt wird, wenn ein Schritt auf VT hindeutet.

• Schritt 1: Fehlen des RS-Komplexes irgendwo in V1-V6 = VT.
• Schritt 2: Beginn von R bis Nadir von S in jeder präkordialen Ableitung >100 ms = VT.
• Schritt 3: AV-Dissoziation = VT.
• Schritt 4: Morphologiekriterien (siehe Abbildung 1 für Details). Besonders hervorzuheben ist, dass sowohl V1 als auch V6 VT vorschlagen müssen, damit die Diagnose gestellt werden kann.

In Anbetracht der Tatsache, dass die Morphologiekriterien schwer zu merken sein können, befürworten einige, nur die Schritte 1 und 2 zu verwenden. Die Ergebnisse dieses Ansatzes waren variabel mit PPV für VT von 81-96 % in zwei verschiedenen Studien.10,17

Die Vereckei-Kriterien des erweiterten Vektorrechts

Vereckei et al. waren die ersten, die die Möglichkeit der Diagnose von VT in entweder links oder rechts BBB WCT von einem einzigen Lead – Augmented Vector right (aVR) in diesem Fall vorschlagen.18 Ähnlich wie bei den Brugada-Kriterien wird dieser Algorithmus schrittweise angewendet, wobei er stoppt, wenn jemals VT vorgeschlagen wird, und mit SVT endet, wenn kein Kriterium VT vorschlägt. Der ursprüngliche Algorithmus wurde in einem nachfolgenden Artikel zur Vereinfachung der Verwendung modifiziert13 Andere Autoren haben jedoch festgestellt, dass die Anwendung des ventrikulären Aktivierungsgeschwindigkeitsverhältnisses (Vi / Vt) Kriterien (in bis zu 50% der Fälle erforderlich) können bei Standard-EKG-Skalen und Papiergeschwindigkeiten frustrierend und ungenau sein.16 Somit war die Genauigkeit des Algorithmus, 92 % in der Originalarbeit, in einer nachfolgenden großen Studie (72 %) weit geringer. Die Vereckei (2008) Kriterien sind:

• Schritt 1: Ein initiales, dominantes R in aVR = VT.
• Schritt 2: Ein anfängliches, nicht dominantes q oder r in aVR >40 ms = VT.
• Schritt 3: Einkerben bei einem anfänglichen Abwärtshub in aVR = VT.
• Schritt 4: Vt≥Vi in aVR = VT. Messen Sie zum Anwenden die gesamte vertikale Entfernung, die von den letzten 40 ms des QRS in aVR zurückgelegt wurde. Wenn dies gleich oder größer als der vertikale Abstand ist, den die ersten 40 ms des aVR-QRS zurücklegen, wird VT diagnostiziert. Das Konzept ist, dass bei Aberration die ventrikuläre Aktivierung während des ersten Teils des QRS durch das His-Purkinje-System vermittelt wird, während bei VT das His-Purkinje-System später im QRS-Komplex aktiviert wird.

Die Pava-Kriterien von Lead II

Im Jahr 2010 haben Pava et al. veröffentlichte den zweiten Algorithmus, der die Diagnose aus einer einzigen Leitung ohne Rücksicht auf die BHS-Morphologie und diesmal mit nur einer einzigen relativ einfachen Messung anbot.19

Dies ist die R-Wellen-Peakzeit in Ableitung II, wobei das Intervall vom QRS-Beginn bis zur ersten Polaritätsänderung (R- oder S-Peak) in Ableitung 2 ≥50 ms VT bezeichnet.

Die Originalarbeit berichtete über bemerkenswerte Testeigenschaften mit einer Fläche unter der Empfängeroperatorkurve von mehr als 98%, einer Spezifität von 99 % und einem PPV von 98 %, was bedeutet, dass der Algorithmus versprach, VT von SVT mit einer Genauigkeit von 94,5% von einer einzigen Messung zu unterscheiden. Die Leistung des Algorithmus war in seiner ersten großen externen Anwendung mit einer Gesamtgenauigkeit von nur 69 wesentlich ungünstiger.0 % im Vergleich zu beispielsweise den Brugada-Kriterien (77, 5 % genau) in derselben Studie.16 Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um den wahren Wert dieses Kriteriums zu bestimmen. Die Anwendung vieler der vorstehenden Kriterien ist in den Abbildungen 2-5 dargestellt).

Ein anderer Ansatz – Der Griffith-Algorithmus

In Anerkennung der hohen Prävalenz von VT und der begrenzten Anzahl typischer Aberranzitäten, die das Leitungssystem zulässt, haben Griffith et al. vorgeschlagene Kriterien, die im Gegensatz zu den obigen Algorithmen funktionieren – jedes EKG wird auf V1- und V6-Kriterien analysiert, die mit der Aberration übereinstimmen.20 Wenn die Kriterien für die Aberration nicht gefunden werden, wird VT angenommen. Da der Algorithmus standardmäßig VT verwendet, kann seine Empfindlichkeit ausgezeichnet sein, aber die Spezifität (und damit auch die Gesamtgenauigkeit) leiden sowohl in der Originalarbeit als auch in der nachfolgenden Bewertung.16,17,20 Zu beachten ist, dass Tachykardien des rechtsventrikulären Abflusstrakts durch diesen Algorithmus häufig falsch als SVT klassifiziert werden und von Benutzern dieses Algorithmus mit anderen Kriterien bewertet werden sollten.

Embracing the Unknown – Bayes’sche Analyse

Es wurde ein Bayes’scher Algorithmus validiert, der erkennt, dass eine definitive Antwort auf ein gegebenes Kriterium nicht immer möglich ist. Dieser einzigartige Algorithmus stützt sich auf Likelihood Ratios und ein Pre-Test Odds Ratio von 4 (repräsentiert die 80+ % Chance, dass eine gegebene WCT VT sein wird), um eine endgültige Wahrscheinlichkeit von VT aus einer beliebigen Anzahl seiner Komponentenkriterien zu berechnen, und eignet sich leicht für die Hinzufügung neuer Kriterien, wenn sie auftauchen, obwohl diese eine Validierung in einer anderen Kohorte erfordern würden.9

Spezifische linksventrikuläre Tachykardien

Drei Arten von VT (rechts- oder linksventrikuläre Abflusstrakt-VT und faszikuläre VT) sind besonders zugänglich für die Behandlung durch Medikamente, Katheterablation oder beides. Diese weitgehend gutartigen Formen der VT sind besonders wichtig; Ihre Anwesenheit in der Umgebung eines strukturell normalen Herzens ist eine Kontraindikation für die ICD-Implantation.21 Die Diagnose dieser Formen von VT ist schwieriger als die VT-im Zusammenhang mit strukturellen Herzerkrankungen, da die QRS-Dauer vergleichsweise kürzer ist, die VA-Leitung häufig vorhanden ist (nicht dissoziiert) und viele andere Kriterien diese VTs nicht von SVT unterscheiden (wie in Abbildung 4). Ein zusätzlicher VT-Typ, Bundle Branch Re-Entry (BBR), hat normalerweise ein von LBBB SVT nicht unterscheidbares Aussehen (Ausbreitung anterogradely über RBB, retrogradely über LBB) und gehört somit in die allgemeine Kategorie der VTs, die schwer (wenn nicht unmöglich) von SVT zu unterscheiden sind. Während BBR VT auch der Katheterablation durchaus zugänglich ist, tritt es im Allgemeinen bei Patienten mit signifikanter struktureller Herzerkrankung (Kardiomyopathie) auf; Daher rechtfertigen die meisten Patienten mit BBR VT auch eine ICD-Therapie.

Verbleibende Probleme

Obwohl veröffentlichte Kriterien zur Diagnose von WCTs in ihren ersten Berichten bewundernswerte Testeigenschaften aufweisen, haben Kliniker immer noch Schwierigkeiten, die richtige Diagnose zu stellen. Mögliche Ursachen hierfür sind vielfältig, darunter:

• Komplexität der Differenzierungskriterien;
• Unkenntnis der Kriterien;
• falsche Anwendung von Kriterien (d. H. Fehlinterpretation einer QRS-Dauer); und
• ungläubig über die Ergebnisse der Anwendung der Kriterien („Ich weiß, dass alles auf VT hinweist, aber er sieht so gut aus, dass es SVT sein muss“).

Sicherlich tragen die sehr vereinfachten Kriterien, die Vereckei und Pava in den letzten Jahren aufgestellt haben, wesentlich dazu bei, die ersten beiden Hindernisse für eine korrekte Diagnose zu beseitigen, aber Abhilfemaßnahmen für die anderen Mängel sind möglicherweise nicht so leicht zu finden.

Schlussfolgerung

Die Diagnose der VT hat sich im Einklang mit dem Gebiet der Kardiologie selbst weiterentwickelt und weiterentwickelt, aber die Notwendigkeit einer korrekten Diagnose bleibt unverändert. Die Welt hat das ‚ein Kriterium, um alle Kriterien zu beenden‘ noch nicht gesehen, und es scheint unwahrscheinlich, dass es in naher Zukunft erscheint. Bis zu diesem Zeitpunkt wird die Vertrautheit mit mehreren der verfügbaren Kriterien jedem Anbieter helfen, die richtige Pflege zu leisten, wenn sie am dringendsten benötigt wird. Wenn alles andere fehlschlägt, ist es am klügsten, den Patienten zunächst so zu behandeln, als wäre die Diagnose VT (was, wie bereits erwähnt, in etwa 80% der Fälle korrekt ist) und die Feinabstimmung der Diagnose und des langfristigen Managementplans für später zu belassen.