Borderline Intellectual Functioning: Consensus and good practice guidelines / Revista de Psiquiatría y Salud Mental (German Edition)

Einleitung

„Borderline Intellectual Functioning“ (BIF) ist eine äußerst komplexe klinische Einheit, die kaum untersucht wurde. Tatsächlich gibt es in der wissenschaftlichen Gemeinschaft nicht einmal einen Mindestkonsens darüber, was wir meinen, wenn wir von BIF sprechen, und über seine Beziehung zu anderen Entwicklungsstörungen.1,2 Dieser fehlende taxonomische Rahmen sollte in der aktuellen Debatte über „geistige Behinderung“ oder „geistige Behinderung“ (ID) berücksichtigt werden, in der es 2 scheinbar widersprüchliche Positionen gibt, die von der World Psychiatric Association (WPA) und der American Association on Intellectual vertreten werden und Entwicklungsstörungen (AAIDD).3 Das WPA ist der Ansicht, dass ID ein Metasyndrom ist, das dem Konzept der Demenz im Zusammenhang mit neurologischen Entwicklungsstörungen entspricht und weiterhin in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) kodiert werden sollte 4; die AAIDD und viele nationale und internationale Gremien sind jedoch der Ansicht, dass diese Entität eine Behinderung darstellt und daher in der Internationalen Klassifikation der Funktionsweise (ICF) anstelle der ICD kodiert werden sollte.5 Dies ist angesichts der bevorstehenden Überarbeitung des ICD (ICD-11) und des United States Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) ein führendes Thema.

Die Probleme der Taxonomie und Terminologie sind bei BIF noch größer als bei anderen klinischen Zuständen. In der Bibliographie in Englisch wurden Begriffe wie „Borderline Intellectual Functioning“, „Subaverage Intellectual Functioning“, „Borderline Mental Retardiation“, „Borderline Intellectual Capacity“ und / oder „Borderline Learning Disability“ mehr oder weniger wahllos verwendet. Dieser Mangel an terminologischer Definition ergibt sich aus der Tatsache, dass BIF heutzutage nicht als Diagnosecode in der DSM-IV-TR, der ICD-10 oder der ICF enthalten ist.6-8 Im DSM-IV-TR, Borderline Intellectual Capacity“ wird nebenbei als intellektueller Quotient (IQ) Bereich zwischen 1 und 2 Standardabweichungen unterdurchschnittlich (70-84) erwähnt, aber es ist in diesem System uncodiert und wird mit dem Rest-ICD-Systemdiagnosecode R41.8 (ICD-10) verglichen. Code R41.8 bezieht sich jedoch tatsächlich auf „andere Symptome und Anzeichen, die kognitive Funktionen und „Apperzeption“ oder Bewusstwerdung implizieren“, einen völlig unspezifischen Code, der Aspekte abdeckt, die so unterschiedlich sind wie das Bewusstsein für Krankheit und Intelligenz.

Der Mangel an terminologischem Konsens und sein Fehlen in den wichtigsten diagnostischen Klassifikationen machen es besonders schwierig, die Prävalenz von BIF in der Allgemeinbevölkerung zu berechnen. Wenn wir die normale IQ-Verteilung betrachten, sollte diese Bevölkerungsgruppe mindestens 13, 6% der Gesamtbevölkerung ausmachen; Tatsächlich wird das Problem in verschiedenen Studien9,10 in einen Bereich zwischen 12% und 18% der Bevölkerung eingeteilt. In diesem Sinne sind die Daten der spanischen Umfrage zu Behinderung, persönlicher Autonomie und Abhängigkeitssituationen (EDAD-2008 auf Spanisch) entmutigend.11 Diese Umfrage verbesserte die in der vorherigen Umfrage erhaltenen Informationen (EDDES, 1999)12, da sie die Informationen, die BIF und Mild ID entsprechen, trennte, die in der vorherigen Umfrage nicht zusammen gesammelt wurden. Die EDAD-2009-Umfrage bestätigte jedoch lediglich den Mangel an Sichtbarkeit und Bewertung für dieses Kollektiv. Diese Umfrage ergab, dass es 11.600 Personen mit BIF gab. Die Unmöglichkeit dieser Tatsache wird offensichtlich, wenn Sie die Zahlen für leichte ID (24.700), moderate ID (52.800) und schwere und tiefe ID (47.000) analysieren. Aus einer Gaußschen Perspektive der Intelligenz wären diese Zahlen eindeutig falsch, da es nicht mehr Personen mit schwerer und tiefer ID als mit leichter ID geben könnte; Gleichzeitig wären die Zahlen ein Beispiel für den Mangel an Strenge, der häufig die Sammlung von Informationen über ID und BIF kennzeichnet.

Folglich entpuppt sich BIF als unsichtbare klinische Einheit. Trotz seines Ausmaßes kann seine Prävalenz nicht quantifiziert werden, seine Diagnose wurde nicht implementiert (daher erscheint es nicht in aktuellen Diagnosesystemen) und es gibt keine Zulassungskriterien, um den expliziten Zugang zu Sozial- oder Gesundheitsdiensten, Schutz und Leistungen zu gewährleisten, wenn sie benötigt werden. Ebenso wie Patienten mit leichter ID stellen Personen mit BIF einen signifikanten Prozentsatz der Bevölkerung dar und benötigen zu verschiedenen Zeitpunkten in ihrem Leben ein erhebliches Maß an Unterstützung und Aufmerksamkeit.5 Die wissenschaftliche Literatur ignoriert diese Population jedoch ebenso wie die spezialisierten Dienste für ID und die Dienste für Entwicklungsstörungen.13,14

Um einen internationalen Konsens in diesem Bereich zu erreichen, hat die katalanische Vereinigung Nabiu (ACNabiu) 2007 das Projekt CONFIL ins Leben gerufen. Dieses Projekt brachte eine Reihe von Fachleuten aus verschiedenen Bereichen mit folgenden Zielen zusammen: (1) Bereitstellung eines konzeptionellen Rahmens für das BIF-Wissen innerhalb der Gruppe der lebenslangen Entwicklungsprobleme und aus einer Perspektive umfassender, auf den Einzelnen ausgerichteter Aufmerksamkeit; und (2) Festlegung von Konsensrichtlinien für BIF in Katalonien. Das Ergebnis war die Entwicklung eines konzeptionellen Referenzrahmens für diesen Gesundheitszustand, der die spätere Schaffung von Forschung auf diesem Gebiet und die Entwicklung eines Rahmens für eine umfassende Aufmerksamkeit für BIF (öffentliche Gesundheit, Bildung, Arbeit und Recht) ermöglichen würde. In diesem Artikel stellen wir den Konsensusprozess vor und fassen die Schlussfolgerungen der CONFIL-Gruppe im Gesundheitsbereich zusammen. Die vollständige Dokumentation kann unter folgendem Link eingesehen werden: http://tinyurl.com/5vvx4v9.

Methodik

Um den Rahmen für die Basis des BIF-Wissens zu schaffen, wurde eine Annäherung verwendet, die aus der in der Sozialforschung allgemein verwendeten Rahmenanalyse abgeleitet wurde.15 Die Verwendung von konzeptionellen Rahmenanalysemethoden zusammen mit den Konsensverfahren ist besonders nützlich, um neue diagnostische Konzepte zu untersuchen und zu bilden.16,17 In diesem Fall haben wir uns für diese Methode entschieden, da es zuvor keine Versuche gegeben hatte, dieses Gesundheitskonstrukt zu implementieren und zu klassifizieren. Der Prozess, dem wir gefolgt sind, ist in Abb. 1.

Abbildung 1.

Framing-Analyse. Prozess des Konsenses und der Vorbereitung des Abschlussdokuments.

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Schritt 1 (Rahmenkonzept)

Um ein unzureichend definiertes Gesundheitskonstrukt (BIF) zu verwalten, das darüber hinaus mit einem schlecht kategorisierten Aufmerksamkeitssystem (intellektuelle Entwicklungsstörungen) zusammenhängt, war es notwendig, das aktuelle Rahmenkonzept zu studieren, um den Kontext, die Terminologie und den Inhalt zu kennen.

Zunächst wurde die wissenschaftliche Literatur zu BIF systematisch auf Medline, PsycIinfo, TRIPdatabase und einer manuellen Überprüfung der 10 führenden Zeitschriften auf dem Gebiet der Psychologie und Sozialwissenschaften in IN-RECS zwischen 1996 und 20 (später aktualisiert in 2011) überprüft. Die folgenden Einträge wurden für die Überprüfung verwendet: „Borderline Intellectual Functioning“, „Subaverage Intellectual Functioning“, „Borderline Mental Retardiation“, „Borderline Intellectual Capacity“, „Borderline IQ“ und „Borderline Learning Disability“. Ebenso wurden die geltenden Rechtsvorschriften und Richtlinien zu diesem Thema überprüft, einschließlich der von Familiengruppen, Benutzern und Verbänden bereitgestellten Informationen. Schließlich wurde ein Rahmenkonzeptdokument verfasst, in dem alle relevanten Bibliographien und die Quellen, aus denen sie stammten, enthalten waren.

Schritt 2 (Arbeitsgruppe-nominales Panel)

Es wurde eine nominelle Gruppe bestehend aus 6 Mitgliedern und einem Berichterstatter gebildet. Das Gremium arbeitete nach einer Anpassung der Anwendung dieser Gesundheitsmethode18, die sich als sehr nützlich bei Versuchen erwies, zu äußerst komplexen Themen, bei denen die Informationen unvollständig waren, einen Konsens zu erzielen. Diese Gruppe überprüfte das Rahmenkonzept und erstellte eine Liste von Schlüsselthemen in jedem der BIF-Bereiche, in denen es als notwendig erachtet wurde, die Beweise zu bewerten und einen Konsens zu erzielen.

Entsprechend wurde eine Gruppe von 6 Experten gebildet. Diese Gruppe führte eine kritische Überprüfung des ersten Entwurfs des Konsensusdokuments und der nachfolgenden Entwürfe durch und beteiligte sich an der Erstellung des endgültigen Konsensusdokuments.

Die endgültige Konsensgruppe bestand aus Psychiatern, Psychologen, Pädagogen, Notaren und Mitgliedern der katalanischen Vereinigung ACNabiu. Alle Mitglieder der Konsensusgruppe waren Fachleute, die bereits Erfahrung in der Behandlung hatten, Aufmerksamkeit oder Arbeit mit Personen, die BIF hatten.

Schritt 3 (Vorbereitung des Konsensdokuments)

Es fanden drei Arbeitssitzungen statt, an denen die Mitglieder der nominellen Gruppe teilnahmen. In der ersten Sitzung wurden die Ziele und der Inhalt des Konsensdokuments festgelegt und die wichtigsten Themen beschlossen. Der Entwurf wurde der Sachverständigengruppe übermittelt und eine Konsultationsfrist von 2 Monaten festgelegt. In diesem Zeitraum wurde das Dokument gemäß den Kommentaren der Expertengruppe überprüft und geändert. Nach Ablauf der Konsultationsphase wurde das Abschlussdokument veröffentlicht und sein Inhalt verbreitet. Abschließend wurde die Wirkung der Publikation bewertet.

Ergebnisreview der Literatur

Publikationen, die sich auf BIF konzentrieren, sind selten. Die Begriffe, die die meisten Ergebnisse lieferten, waren „Borderline Intelligence“, „Borderline Intellectual Functioning“, „Borderline IQ“ und „Borderline Mental Retardiation“. Die Begriffe „Borderline Capacity“ und „Borderline Learning Disability“ ergaben jeweils nur 2 Ergebnisse, während der Begriff „Subaverage Intellectual“ nur 1 ergab. Trotzdem behandelte die große Mehrheit der gefundenen Studien BIF nicht direkt; und in vielen Fällen erwähnten die Studien nur die Beziehung zwischen BIF und einigen der genetischen oder metabolischen Syndrome im Vorbeigehen, oder die Studien wurden in den verschiedenen Suchen dupliziert. Angesichts dieses Mangels an umfangreichen wissenschaftlichen Beweisen wurden die meisten der in diesem Artikel vorgestellten Schlussfolgerungen im Konsens erzielt. Folglich stellen sie das niedrigstmögliche Evidenzniveau dar, und ihr Empfehlungsniveau sollte daher mit Vorsicht betrachtet werden.

Schlüsselthemen

Im Rahmenkonzept wurden mehrere Schlüsselthemen vorgeschlagen, zu denen ein Konsens erforderlich war: Definition und Umsetzung des BIF-Konzepts; Prävalenz und Diagnoseprozess; Früherkennung und Aufmerksamkeit; Modell für Aufmerksamkeit und Intervention; Komorbidität, Bildung und BIF; Inklusion und Beschäftigungsfähigkeit; und Ausbildung und Forschung. Die Gruppe CONFIL 2007 veröffentlichte ein Konsensdokument, das alle diese Themen umfassender behandelt19, und stimmte einer Erklärung zu, in der die wichtigsten Punkte des Konsensdokuments zusammengefasst sind (Tabelle 1).

Definition and implementation of Borderline Intellectual Functioning

The CONFIL 2007 consensus group defined BIF a „health meta-condition that requires specific public health, education and legal attention”. Es ist gekennzeichnet durch verschiedene kognitive Dysfunktionen, die mit einem IQ zwischen 71 und 85 verbunden sind und ein Defizit in der Funktionsweise der Person sowohl in der Einschränkung ihrer Aktivitäten als auch in der Einschränkung ihrer sozialen Teilhabe mit den folgenden Deskriptoren bestimmen:

• BIF ist weder ein Syndrom noch eine Störung noch eine Krankheit. Es ist eine heterogene Gruppierung spezifischer neurologischer Entwicklungssyndrome, Störungen oder Krankheiten und möglicherweise extremer Variationen der Normalität.

• BIF kann als „Gesundheitsmetabedingung definiert werden, die spezifische Aufmerksamkeit der öffentlichen Gesundheit erfordert“.Die kognitiven Defizite, die der allgemeinen IQ-Bewertung zugrunde liegen, sind heterogen, so dass die kognitive Bewertung der Personen mit BIF nicht auf die IQ-Messung beschränkt sein sollte.

• Nicht alle Personen mit einem IQ zwischen 71 und 85 haben Einschränkungen in der Aktivität und Einschränkungen in der Teilnahme. Folglich ist eine spezifische Bewertung der Kapazitäten und Funktionsweise erforderlich, um eine Diagnose von BIF zu stellen.

Im Deskriptor „1“wurde beschlossen, den Begriff „Normalität“ trotz der konzeptionellen Schwierigkeit, ihn auf BIF anzuwenden, einzubeziehen20, da wir immer noch nicht über ausreichende Beweise verfügen, um die Fälle von BIF zu unterscheiden, die eindeutig mit einer Veränderung der Neuroentwicklung zusammenhängen, die aufgrund dessen besondere Aufmerksamkeit erfordern, von den Fällen, die Variationen der Normalität entsprechen und diese Aufmerksamkeit nicht benötigen. Dieser Deskriptor erfordert, dass BIF weitgehend mit neurologischen Entwicklungsstörungen in Verbindung gebracht wird,1 Es wurde jedoch die vorläufige Entscheidung getroffen, angesichts eines Mangels an mehr Evidenz, diese Bezeichnung in den Deskriptor und nicht in die Definition aufzunehmen.

Deskriptor „2“ definiert den Begriff der „Meta-Bedingung“. Dies ist ein Wort, das sich aus dem Konzept des „Gesundheitszustands“7 ableitet und eine wichtige Wahl darstellt, da es die Annahme darstellt, dass BIF kein bloßes Funktionsproblem ist, das in der ICF klassifiziert oder überhaupt nicht codiert werden sollte. Es ist eine Reihe von „Gesundheitszuständen“, die folglich in der ICD-10 klassifiziert werden sollten.

Deskriptor „3“ zeigt an, dass die kognitiven Defizite von BIF heterogen sind und selektiv sein können. Folglich ist die Messung der allgemeinen Intelligenz eine notwendige, aber unzureichende Voraussetzung für die neuropsychologische Beurteilung von BIF, da spezifische Defizite in den Bereichen Sprache, Schreiben und Lesen, Rechnen, visuell-räumliche Fähigkeiten und exekutive Funktionen die Funktionsweise des Einzelnen in Schule und Beruf sowie in sozialen Umgebungen verändern können.

Deskriptor „4“ zeigt an, dass das Vorhandensein eines IQ zwischen 1 und 2 Standardabweichungen unter dem Durchschnitt (71-85) keine ausreichende Bedingung für die Diagnose von BIF ist, da nicht alle Personen in diesem Bereich Einschränkungen in Aktivitäten und Teilnahmebeschränkungen haben.21 Genau wie bei der Diagnose von ID muss die Grenzfunktion im IQ mit einer sozialen, beruflichen und akademischen Funktion verbunden sein, die ausreichend intensiv ist, um die Aktivität des Subjekts einzuschränken und sozial einzuschränken ihre Teilnahme. Ebenso beinhaltet eine Verschlechterung der allgemeinen Funktionsfähigkeit keine BIF-Diagnose, es sei denn, sie ist mit einem IQ zwischen 71 und 85 verbunden. Die Auswahl des Bereichs 71-85 liegt oberhalb der von der WHO festgelegten ID-Schwelle (IQ: 69). Die Konsensusgruppe zog es vor, den im DSM-IV-TR angegebenen Grenzwert zu wählen. Das Adverb „allgemein“ wurde in die Definition aufgenommen, um sich auf den IQ-Bereich zu beziehen, bis wir größere Beweise und / oder einen internationalen Konsens haben.

Prävalenz und diagnostischer Prozess der intellektuellen Grenzfunktion

Wie wir bereits kommentiert haben, ist dies ein häufiger Gesundheitszustand, der jedoch für das öffentliche Gesundheitssystem kaum Gegenstand der Aufmerksamkeit war. Wenn wir uns ausschließlich die Normalverteilung des IQ ansehen, würde diese Bevölkerungsgruppe 13, 6% der Gesamtbevölkerung ausmachen11; Andere Schätzungen legen das Problem in einen Bereich zwischen 12% und 18% der Bevölkerung.19 Wenn wir die Schulbevölkerung mit schulischen Leistungsproblemen in Verbindung mit diesem IQ-Bereich als Referenz nehmen und eine mögliche Verbesserung mit dem Alter berücksichtigen, wenn sich ein Teil dieser Gruppe im Erwachsenenalter an schlecht qualifizierte Arbeitsumgebungen anpasst, kann geschätzt werden, dass die betroffene Bevölkerung etwa 7% betragen würde. Aus konservativer Sicht schätzte die Konsensusgruppe, dass die Bevölkerung in diesem IQ-Bereich etwa 3% der Bevölkerung oder etwa 1.350.000 Menschen in Spanien ausmachen könnte. Wenn wir nur die Gruppe von Personen mit einem klaren Bedarf an öffentlicher Gesundheitsversorgung in dieser Gruppe bewerten, würde der „Boden“ bei 1% oder 450.000 Menschen liegen. Selbst die konservativsten Schätzungen deuten darauf hin, dass BIF ein verstecktes Problem ist, das in den Mittelpunkt der öffentlichen Aufmerksamkeit gerückt werden muss.

In Fig. 2 ist der von der CONFIL 2007 Consensus Group vorgeschlagene Diagnoseprozess dargestellt. Wie bei jeder anderen Beurteilung wird die Verwendung einer vollständigen Anamnese empfohlen, die sich insbesondere auf Entwicklungsaspekte, eine detaillierte klinische Untersuchung und Beobachtung sowie die einschlägigen biomedizinischen Untersuchungen konzentriert. Zweitens, und obwohl dies nicht die einzige oder wichtigste Überlegung ist, muss der IQ sowohl durch verbale als auch durch nonverbale Intelligenztests ermittelt werden (Tabelle 2). Diese Bewertung des Intelligenzniveaus für das Individuum mit BIF muss durch eine vollständige kognitive Bewertung verschiedener kognitiver Funktionen ergänzt werden, die es ermöglichen, Informationen über die Schwächen und Stärken des Subjekts zu erhalten. Es wurde kürzlich vorgeschlagen, dass, angesichts der Heterogenität und Multi-Kausalität von BIF, Eine wichtige Anzahl von Probanden hat wahrscheinlich die Exekutivfunktionen verändert,2 Diese Funktionen als die Gruppe von Fähigkeiten zu verstehen, die benötigt werden, um unser Verhalten flexibel und effizient auf ein Ziel zu organisieren, planen und lenken.22 Folglich werden wir Veränderungen in den Fähigkeiten finden, um: Verhaltensweisen mit einem Zweck zu erzeugen, Probleme auf geplante und strategische Weise zu lösen, gleichzeitig auf verschiedene Aspekte eines Problems zu achten, Aufmerksamkeit mit Flexibilität zu lenken, spontane Tendenzen zu hemmen, die zu Fehlern führen, die für eine Aktion erforderlichen Informationen im Arbeitsgedächtnis zu behalten und das Wesentliche in einer komplexen Situation zu erfassen.

Abbildung 2. Von der CONFIL 2007 Consensus Group vorgeschlagener Prozess zur Erkennung und Diagnose von intellektuellen Grenzfunktionen.

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Als nächstes wird die Beurteilung des Vorhandenseins einer typisierbaren neurologischen Entwicklungsstörung (TNDD) empfohlen. Allen TNDDs ist gemeinsam, dass ihnen eine kognitive Dysfunktion zugrunde liegt, die Symptome mit einer gewissen Spezifität hervorruft; Darüber hinaus ist BIF häufig mit verschiedenen TNDDs assoziiert.1

Schließlich und angesichts der hohen psychiatrischen Komorbidität bei BIF wird die Beurteilung des Vorhandenseins von Verhaltens-, Angst-, affektiven und psychotischen Störungen empfohlen.

Die Herausforderungen der Früherkennung und Aufmerksamkeit

Die Möglichkeit, bei BIF eine Früherkennung durchzuführen und die entsprechenden Interventionen so schnell wie möglich durchführen zu können, ist in der frühen Kindheit unmöglich. Dies liegt daran, dass bisher weder das Wissen noch die dafür erforderlichen Werkzeuge zur Verfügung standen. Die Herausforderung der Früherkennung von BIF-Fällen sollte jedoch aus mehreren Gründen von großer Bedeutung sein. Der Verdacht auf die Erkrankung in den ersten Lebensjahren würde es uns ermöglichen, die Hindernisse für den Zugang zu Dienstleistungen abzubauen und folglich Interventionen durchzuführen, deren Ziel es war, eine negative Entwicklung des Falles zu verhindern (wie z. B. frühzeitige Stimulationsprogramme). Es gibt Hinweise darauf, dass Wechselwirkungen mit der Umwelt in den ersten Entwicklungsstadien die Entwicklung des Gehirns direkt beeinflussen.23,24 Dies impliziert, dass frühe Interventionen das Potenzial haben könnten, Entwicklungsmuster zu modifizieren, die Bildungsleistung zu verbessern und Verbesserungen der sozialen Funktionsweise zu erzielen. Es hat sich gezeigt, dass frühzeitige Interventionen in den ersten Stadien von Störungen wie Autismus,25 Down-Syndrom,26 Kindern mit Behinderungen im Allgemeinen oder mit einem Risiko für Behinderungen,27 und bei Frühgeborenen wirksam sind.28 Die frühzeitige Bereitstellung von Unterstützungsressourcen kann Situationen akademischen Versagens vorbeugen, die zu emotionalen Störungen oder Verhaltensstörungen führen können.

Die Früherkennung stellt heute jedoch eine Herausforderung dar, da es weder sichtbare Merkmale zur Identifizierung eines Kindes mit BIF noch diskriminierende Verhaltensphänotypen gibt. Die CONFIL 2007-Gruppe ist der Ansicht, dass die Entwicklung von Diagnose- und Screening-Systemen für BIF und die Entwicklung spezifischer Schulungsprogramme für Fachkräfte dringend erforderlich sind. Gegenwärtig ist es jedoch schwierig, sich Diagnose- und Screening-Batterien für BIF vorzustellen, die sich von den Entwicklungsbatterien unterscheiden Diagnose der Gesamtentwicklungsverzögerung, ein Konzept, das für Alter unter 5-6 Jahren verwendet wird. Es wäre daher notwendig, die vorhandenen Batterien in Situationen, in denen der Verdacht auf BIF besteht, systematisch einzusetzen. Diese Batterien könnten durch spezifischere neuropsychologische Untersuchungen und durch Maßnahmen ergänzt werden, die sich auf Verhaltensfähigkeiten konzentrieren. Kurz gesagt, und trotz der Schwierigkeiten sollte die Früherkennung speziell in den Bereichen Gesundheit, Soziales und Schule einbezogen werden, um sicherzustellen, dass diese Personen nach den Grundsätzen der Gerechtigkeit, Gleichheit und Vielfalt in die Gesellschaft integriert werden.

Modell für Aufmerksamkeit und Intervention

Die Konsensusgruppe CONFIL 2007 unterstützt die Schaffung territorialer Räume für die abteilungsübergreifende Koordinierung zwischen verschiedenen Sektoren der Verwaltung, um die Wissensvermittlung zwischen Fachleuten, Benutzern und den verschiedenen beteiligten Sektoren (z. B. Gesundheit, Bildung, Arbeit, soziales Handeln, Rechtssystem usw.) sicherzustellen.). Der diagnostische Verdacht auf BIF-Fälle kann von Kinderärzten und Kinderkrankenpflegern in der Grundversorgung, von Fachleuten in Kindergärten und Schulen sowie von den Eltern selbst ausgehen. Sobald die Verdachtsdiagnose gestellt ist, sollte das Kind an spezialisierte Dienste von Psychiatric Health Attention for Children überwiesen werden, die wiederum für Entwicklungspathologien mit den neuropädiatrischen Diensten und Early Attention Services verbunden sind.

Die Intervention erfordert die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Fachleuten und Diensten vom ersten Moment an und einen fließenden Kontakt zwischen den Gesundheitsdiensten und den sozialen und pädagogischen Ressourcen. Später, im Erwachsenenalter, wird die Teilnahme von den Arbeits- und Lebensumständen und manchmal vom Rechtssystem benötigt. Die Interventionen sollten nicht von denen für Entwicklungsstörungen unterschieden werden und sie sollten sich an BIF richten. Sie sollten unter anderem umfassen: Programme unter Vermittlung der Eltern, Interventionen zur Kommunikationsunterstützung, psychotherapeutische Interventionen bei Verhaltens- oder emotionalen Störungen, Anpassung des Lehrplans im Bildungsprozess, Programme für den Zugang zur Arbeitswelt und Programme für Gemeinschaftsunterkünfte. Die Möglichkeit der Anwendung pharmakologischer Interventionen sollte bei komorbiden Störungen wie affektiven Störungen, Angstzuständen, Hyperaktivität, Schlafstörungen usw. geprüft werden. In Komorbiditätssituationen müssen Anstrengungen unternommen werden, damit diese Personen psychotherapeutisch betreut werden können29,30 da verschiedene Studien gezeigt haben, dass sie mehr oder weniger häufig mit Psychopharmaka (einschließlich Antipsychotika) ohne entsprechende Vorgeschichte und Diagnose behandelt werden, mit der Möglichkeit, Nebenwirkungen zu zeigen, von denen einige in dieser Population häufiger auftreten als in der Allgemeinbevölkerung (z. B. stärkere extrapyramidale Nebenwirkungen).31

Komorbidität

Die am häufigsten mit BIF verbundenen Erkrankungen sind in Tabelle 3 aufgeführt.

In Bezug auf die psychiatrische Komorbidität zeigte eine Studie30, die aus einer Bevölkerungsumfrage mit mehr als 8000 Erwachsenen bestand, unter denen sich ein Prozentsatz von 12% der BIF befand, dass diese Personen mehr emotionale, substanzgebundene, Persönlichkeits-, Anpassungs- und soziale Probleme haben als die Studie personen ohne BIF. Darüber hinaus erhielt die BIF-Bevölkerung mehr medikamentöse Behandlungen und nutzte medizinische Leistungen in höherem Maße als die Allgemeinbevölkerung. Dasselbe Muster wiederholt sich in der Kinderpopulation; Eine kürzlich durchgeführte Studie32 kam zu dem Schluss, dass Kinder mit BIF überproportional zur Prävalenz psychischer Störungen in der allgemeinen Kinderpopulation beigetragen haben.

Im Gegensatz zu den Gruppen mit mittelschwerer oder schwerer ID ist die Verteilung der Psychopathologie, die in BIF auftritt, ähnlich der der Allgemeinbevölkerung, und wir finden eine größere Häufigkeit von Angst- und Verhaltensstörungen.33,34

Die Tatsache, dass einige der psychischen Störungen gleichzeitig mit einem grenzwertigen Intelligenzbereich auftreten, ist für die Prognose von großer Bedeutung. Dies liegt daran, dass es der Evolution ein weiteres Merkmal der Schwere hinzufügt. Dies wurde speziell für eine Population mit Schizophrenie in einer Studie dokumentiert35, in der Erwachsene mit Schizophrenie und BIF mit Erwachsenen mit Schizophrenie und normaler Intelligenz verglichen wurden; Die Studie zeigte, dass die erste Gruppe eine schlechtere Lebensqualität, schwerere psychotische Symptome und eine schlechtere allgemeine Funktionsfähigkeit aufwies.

Kinder und Jugendliche mit BIF sind somit eine gefährdete Bevölkerung, die anfällig dafür ist, dass sich unterschiedliche psychische und soziale Entwicklungsprobleme ansammeln. In einer Studie34, die Jugendlichen mit BIF folgte, wurde festgestellt, dass die Faktoren, die am meisten mit der Evolution in Bezug auf die Psychopathologie zusammenhängen, (zusätzlich zu Schwierigkeiten in der sozialen Kompetenz) das Defizit in den Fähigkeiten des täglichen Lebens, Gesundheitsprobleme und negative unerwünschte Ereignisse waren.

Verhaltensstörungen treten bei 30% der Kinder mit leichter BIF oder ID auf. Die klare Beziehung, die zwischen niedrigen verbalen intellektuellen Fähigkeiten und antisozialem Verhalten besteht, wird stark von soziokultureller Deprivation beeinflusst.36 Es besteht auch ein sehr klarer und schwer zu trennender Zusammenhang zwischen dem Einfluss geringer normaler Intelligenz, geringer schulischer Leistungen und frühzeitiger Schulabbrüche auf späteres kriminelles Verhalten. Diese Beziehung wird zu einem guten Teil durch das Vorhandensein von Hyperaktivität vermittelt.37

Personen mit anhaltenden Verhaltensstörungen, die früh einsetzten, haben durchschnittlich 8-12 IQ-Punkte unter dem der durchschnittlichen Allgemeinbevölkerung. Das Vorhandensein von Problemen bei den Eltern, die ihre Bildungsfähigkeiten beeinträchtigen, hat zusammen mit anderen Risikofaktoren eine interaktive, potenzierende Wirkung auf das Auftreten von Verhaltensproblemen. In einer Längsschnittstudien38, die in London durchgeführt wurde, wurden 400 Kinder im Alter von 8 bis 40 Jahren beobachtet; niedrige Leistungen in der Sekundarstufe und ein niedriger nonverbaler IQ wurden als Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung eines späteren antisozialen Verhaltens angesehen.

Es scheint einige geschlechtsspezifische Unterschiede in Bezug auf die Beziehung zwischen Intelligenz und Verhaltensproblemen zu geben. In einer allgemeinen Bevölkerung wurde eine negative Beziehung zwischen Intelligenz und Verhaltensproblemen bei Jungen gefunden; Diese Beziehung war jedoch bei Mädchen positiv, und je höher die Intelligenz, desto größer die Verhaltensprobleme, die sie präsentierten.39 Diese Unterschiede wurden auch bei spezifischen Lesestörungen beobachtet, die bei Mädchen direkt mit Verhaltensproblemen in Verbindung gebracht wurden, aber es schien, dass der Zusammenhang bei Jungen durch Fehlzeiten von Schülern vermittelt wurde.38

Psychopathologie Bei den Eltern wirken sich Alleinerziehende, stressige Ereignisse und andere individuelle Faktoren wie Temperament oder das Vorliegen einer damit verbundenen Hyperaktivität in Kombination mit geringer Intelligenz exponentiell aus. Die Wirkung verschiedener assoziierter Risikofaktoren auf die Intelligenz ist in der Regel größer als die einfache Summe der Wirkung der einzelnen Faktoren. Das heißt, die mögliche Wirkung auf die Intelligenz, die die elterliche Psychopathologie in Kombination mit der alleinerziehendenschaft haben könnte, ist erheblich größer als die Summe der Wirkung dieser 2 Faktoren getrennt.34

Bildung und intellektuelles Funktionieren an der Grenze

Unter dem Label BIF finden Sie Schüler mit völlig unterschiedlichen Entwicklungsverläufen, die ihre geringe schulische Leistung gemeinsam haben40: probleme beim Lesen, Schreiben oder Rechnen aufgrund eines geringen Verständnisniveaus, schlechter Sprachkenntnisse, Schwierigkeiten bei den Argumentations- und Symbolprozessen, schlechter Aufmerksamkeit und Konzentration oder mangelndem Selbstwertgefühl und mangelnder Eigeninitiative. Diese Eigenschaften, zusammen mit dem Fehlen einer klaren Diagnose und der Früherkennung, führen dazu, dass viele Studenten, die in „akademisches Versagen“ fallen, in Wirklichkeit Individuen mit unentdecktem BIF sind.

Die Mehrheit dieser Schüler wird erst zu Beginn des Schulbesuchs als Person mit BIF erkannt; sie können sogar das Ende der Grundschule erreichen, wenn sie 12 Jahre alt sind, ohne diagnostiziert zu werden, da ihre scheinbare Normalität die Erkennung des Problems erschwert. Mit der Ankunft der Adoleszenz nehmen die Entfernungen zu ihren Klassenkameraden beim Erwerb akademischer Kompetenzen erheblich zu, und es können Ungleichgewichte in ihrem Verhalten auftreten. Diese Personen können sich aufgrund ihrer Nichtanpassung an die Freizeit, an affektive Beziehungen, an die Arbeit oder an ein unabhängiges Leben sozial abgelehnt fühlen. Das Fehlen einer Diagnose beraubt sie möglicher Rechte und hilft, sich einer schwierigen Gegenwart und einer dunklen Zukunft zu stellen, die mit eher problematischen Prognosen belastet ist.41 Es stimmt jedoch auch, dass ihre Entwicklung mit der notwendigen Unterstützung, insbesondere von Klassenkameraden, normaleren Wegen folgen kann. Es ist wichtig, dass Personen mit BIF, die eine Schule besuchen, in normalen Bildungszentren untergebracht werden, da verschiedene studien42 gezeigt haben, dass die Personen in diesem Fall bessere schulische Leistungen und eine größere soziale Kompetenz erzielen.

Die CONFIL 2007 Consensus Group hat eine Reihe von Empfehlungen ausgearbeitet, von denen sie hoffen, dass sie nützlich sein werden, um die derzeitige pädagogische Aufmerksamkeit für Personen mit BIF zu verbessern: (1) systematische Zusammenarbeit zwischen Fachleuten in den Abteilungen für Bildung und Gesundheit; (2) größere Aufmerksamkeit für das Kollektiv mit intellektuellen Einschränkungen in den Momenten des Übergangs zwischen den Lebensphasen; (3) Erstellung von Bildungsprotokollen, die für die Aufmerksamkeit von Schülern mit Verhaltensstörungen angepasst sind; (4) Erstellung eines individualisierten Bildungsplans; (5) Anwesenheit eines spezifischen Tutors in jeder Bildungsstufe; und (6) Zerstörung der Mythen um die IQ-Zahl als einzigen, exklusiven Parameter für die Diagnose von BIF, in der gleichen Richtung, in der IQ an und für sich ist nicht genug für die ID-Diagnose.

Inklusion, Beschäftigungsfähigkeit und grenzwertiges intellektuelles Funktionieren

Das Ende der Schulphase stellt eine neue Herausforderung für den Einzelnen mit BIF dar. Der Zugang zur Arbeitswelt dauert für diese Menschen länger, und wenn sie es schaffen, sie zu betreten, müssen sie sich allen Schwierigkeiten stellen, die wir bis zu diesem Punkt beschrieben haben. Die Beschäftigung ist ein entscheidender Faktor für die Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit BIF. Einerseits erhalten diese Personen keine Sozialhilfe, da sie als arbeitsfähig anerkannt sind, andererseits haben sie eine Reihe von Schwierigkeiten und Einschränkungen in ihrer Funktionsweise, die den Zugang zum Arbeitsmarkt erschweren. Tatsächlich ist BIF in den Arbeitnehmerstatuten nicht konzeptualisiert, daher ist es äußerst schwierig, vom Ausschluss zur Inklusion zu gelangen. Folglich erhält die allgemeine Erkenntnis, dass Beschäftigung der Schlüssel zur sozialen Eingliederung in die heutige Gesellschaft ist43, eine besondere Bedeutung in der Bevölkerung von Personen mit BIF.To um eine vollständige und zuverlässige Beurteilung der Beschäftigungsfähigkeit der Personen mit BIF durchführen zu können, sollte die vollständige persönliche Vorgeschichte, der IQ, die Verwendung validierter Instrumente zur Messung der Anpassungsfähigkeit, die Sammlung von Informationen von Personen in der Umgebung des Einzelnen und die Bewertung der Umwelt berücksichtigt werden. Die folgenden Instrumente können nützlich sein, um die Anpassungsfähigkeit des Einzelnen zu bewerten: Checkliste der adaptiven Lebenskompetenzen, Lehrplan für adaptive Lebenskompetenzen und Bestandsaufnahme der Kunden- und Agenturplanung.44-46

Schließlich könnten die Hindernisse, die die Integration von Personen mit BIF in das Arbeits- und Sozialumfeld verhindern, beseitigt werden, wenn die politischen Mächte geeignete Politiken entwerfen und umsetzen würden. Es würde auch die Normalisierung des allgemeinen sozialen Status von Personen mit BIF begünstigen.

Ausbildung und Forschung

Die Ausbildung der Fachkräfte, die für die Betreuung von Personen mit BIF verantwortlich sind, ist ein besonders relevantes Thema. Wie wir in der Einleitung erwähnt haben, hat sich gezeigt, dass BIF ein unsichtbarer Zustand ist; Diese Menschen existieren einfach nicht in sehr vielen Bereichen und Dienstleistungen für Aufmerksamkeit, ob Gesundheit, Soziales oder Bildung. Es bedarf einer großen Verbreitung und Schulung der Lehrkräfte und der psychosozialen Bewertung, damit die Schule in einen Raum umgewandelt werden kann, in dem Kinder und Jugendliche mit BIF erkannt und die erforderlichen Unterstützungsprogramme angewendet werden können. Gleiches gilt für Kinderärzte, Krankenschwestern und Teams für psychische Gesundheit, damit diese Personen so früh wie möglich erkannt werden und die Aufmerksamkeitsprogramme spezifisch und strukturiert sind.

Forschung erfordert einen Konsens auf internationaler Ebene über das Konstrukt von BIF und die Festlegung allgemein anerkannter operativer Kriterien. Ab diesem Zeitpunkt könnte an der Entwicklung spezifischer Instrumente zur Erkennung und Diagnose sowie an der Festlegung von Kriterien gearbeitet werden, anhand derer die Inzidenz und Prävalenz von BIF berechnet werden können. Wir brauchen auch Antworten darauf, welche Interventionen bei der Aufmerksamkeit von Personen mit BIF am besten geeignet und wirksam sind. Wir müssen wissen, welchen Aufmerksamkeitsbedarf diese Personen haben und ob sie in bereits bestehenden Diensten mit Wirksamkeit gesehen werden können, wie es bisher der Fall war. Schließlich könnten Grundlagen- und Genforschung einen Teil der mit dieser Erkrankung verbundenen ätiologischen Faktoren klären, während Kostenstudien das wahre Ausmaß und die Auswirkungen dieses Problems auf die Gesellschaft aufzeigen könnten.

Borderline Intellectual Functioning in the context of a system of comprehensive attention

In Anbetracht all dessen schlug die CONFIL 2007-Gruppe ein Modell umfassender, ganzheitlicher Aufmerksamkeit vor, das sowohl die Aspekte der öffentlichen Gesundheit als auch die Bildungs-, Arbeits- und Rechtsverwaltungsaspekte der Personen mit BIF berücksichtigt, in denen nicht eingeschlossene Bedürfnisse bestehen. Das vorgeschlagene Modell sollte sowohl negative Gesundheitsaspekte (Krankheit und Behinderungen, Risikofaktoren und subjektives Krankheitserlebnis) als auch positive Aspekte (Wohlbefinden, Genesung, interne und externe Schutzfaktoren sowie subjektives Gesundheitserlebnis und Lebensqualität) berücksichtigen. Es sollte auch die Bewertung während des gesamten Lebenszyklus des Einzelnen berücksichtigen, mit besonderer Aufmerksamkeit in den kritischen Lebensübergängen (z. B. die Schritte von der Kindheit zur Adoleszenz, von der Adoleszenz zum Erwachsenenleben, der Übergang in einen Job usw.). Ein solches Modell ermöglicht es, Möglichkeiten in der Schule und in der Gemeinschaft zu schaffen; Darüber hinaus ermöglicht es im Gegensatz zur klassischen individuellen Planung, Kontrolle und Verantwortung auf die Individuen selbst zu übertragen.

Ein System der integrierten Aufmerksamkeit muss nicht nur die Personen mit BIF, sondern auch ihre Familien einschließen. Es muss in allen geografischen Gebieten garantiert werden und das Erscheinungsbild territorialer Räume der abteilungsübergreifenden Koordinierung fördern. Diese Räume könnten die Koordinierung, Kommunikation, Zusammenarbeit und den Wissenstransfer zwischen Fachleuten, Nutzern, Teilnehmern und den verschiedenen beteiligten Sektoren (z. B. Gesundheit, Bildung, Arbeit, Soziales, Rechtssystem usw.) fördern.).

Schließlich muss ein Modell der umfassenden Aufmerksamkeit für Einzelpersonen BIF den Fokus auf die soziale Eingliederung in seiner individuellen, Familie und Gemeinschaft Dimensionen folgen. Eine Person mit BIF sollte in der Lage sein, wie jeder andere Bürger Zugang zu ihren Rechten und Möglichkeiten zu haben, Diskriminierungssituationen zu vermeiden und Gleichstellungspolitiken zu entwickeln.

Ethische Offenlegungenschutz von Menschen und Tieren

Die Autoren erklären, dass für diese Untersuchung keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten

Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten enthalten sind.

Recht auf Privatsphäre und Einwilligung nach Aufklärung

Die Autoren erklären, dass in diesem Artikel keine Patientendaten enthalten sind.

Finanzierung

Diese Studie wurde vom Gesundheitsministerium der katalanischen Regierung (Generalitat de Catalunya) mit Genehmigung der Projekte CONFIL 1, 2, 3 und CONFIL 2010, von der Obra Social Caja Madrid und von Asociación Aequitas finanziert.

Die endgültige Version dieser Arbeit wurde dank des POMONA-ESPAÑA-Projekts (PI12/01237) möglich, das vom Health Research Fund des Instituto de Salud Carlos III.

Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.