Bolus-Infusionszeit bei Schlaganfallpatienten, die mit Alteplase auf dem CT-Tisch behandelt wurden: Ein klinisches Problem

Die Zeit vom Beginn bis zur Behandlung bleibt der wichtigste Faktor für die Prognose von Schlaganfallpatienten, die mit intravenöser Thrombolyse (IVT) behandelt werden . Da die IVT so schnell wie möglich verabreicht werden sollte, besteht ein zunehmender Trend, die Ziele im Krankenhaus unter den anfänglich empfohlenen zu setzen Benchmark von 60 min .

In den letzten Jahren wurden mehrere Maßnahmen zur Reduzierung der Tür-zu-Nadel-Zeiten (DTN) untersucht, und in dieser Hinsicht wurden gewisse Fortschritte gemeldet. „Ultraschnelle“ Krankenhausprotokolle haben sich als wirksam erwiesen, um eine mittlere DTN-Zeit von 20 Minuten zu erreichen .

Die schnelle Einleitung einer IVT-Behandlung auf dem CT-Tisch wurde mit einer kürzeren DTN korreliert und in einigen Studien als wirksamste Maßnahme anerkannt . Die Reihenfolge, in der die IVT-Behandlung im CT durchgeführt wird, ist jedoch häufig nicht detailliert beschrieben und scheint zwischen verschiedenen Behandlungszentren erheblich zu variieren. Dies könnte zu Kontroversen führen oder Anlass zur Debatte geben.

Obwohl häufig berichtet wird, dass ein „Alteplase-Bolus“ auf dem CT-Tisch verabreicht wird , ist nicht klar, was mit der folgenden Perfusion passiert. Dieses wichtige Thema bedarf noch einer offenen Diskussion, insbesondere im Hinblick auf die folgenden Fragen: (1) Sollte die IVT (Bolus + Perfusion) vor oder nach der CT-Angiographie (CTA) eingeleitet werden? (2) Sollte die Perfusion in der CT-Suite verabreicht werden oder kann die Verabreichung bis zur Ankunft in der Stroke Unit verzögert werden? (3) Wie viel Zeit kann zwischen dem Bolus und der Infusion vergehen? Mit anderen Worten, was ist die beste Reihenfolge für diese Verfahren?

Um die oben genannten Fragen richtig zu beantworten, ist es wichtig, sich auf das zu konzentrieren, was wir über die Pharmakokinetik von Alteplase wissen.

Die pharmakokinetischen Daten zu Alteplase bei Schlaganfall stammen überwiegend aus dem akuten Myokardinfarkt. In diesen Studien betrug die anfängliche Plasmahalbwertszeit 3-5 Minuten und die Gesamtplasmaclearance lag zwischen 16 und 88 Minuten. Alteplase wird überwiegend in der Leber metabolisiert und die Plasmaclearance wurde als 476-572 ml/min definiert.

Diese extrapolierten Daten aus dem akuten Myokardinfarkt sind möglicherweise aufgrund der Unterschiede in der Pathophysiologie und der Population, die beim Schlaganfall älter ist, nicht genau . Tatsächlich basierte die Dosis von Alteplase in klinischen Studien zum Schlaganfall nicht auf der Beurteilung der pharmakokinetischen Eigenschaften, sondern allein auf der klinischen Bewertung. In der NINDS-Studie wurde Alteplase als initialer 10% iger IV-Bolus über 1 min verabreicht, gefolgt von der kontinuierlichen IV-Infusion des Restes über 60 min. Es wurden keine weiteren Empfehlungen bezüglich des Bolus-Infusionsintervalls angegeben . Wie bereits erwähnt, wird Alteplase jedoch schnell aus dem Plasma mit einer anfänglichen Halbwertszeit von <5 min entfernt.

Vor diesem Hintergrund wurden einige Studien durchgeführt, um mögliche reale Situationen im Zusammenhang mit der RT-PA-Verabreichung zu simulieren. Die gelernte Lektion ist klar: verzögerungen beim Start der Infusion nach Verabreichung des Bolus können signifikante Auswirkungen auf die Serumkonzentrationen haben . Auf der anderen Seite zeigte eine Single-Center-Serie von 276 Patienten keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf Unabhängigkeit und Mortalität zwischen Patienten mit und ohne Bolusinfusionsverzögerung (max 8 min) . Aufgrund der geringen Größe dieser Studie bleiben die klinischen Auswirkungen solcher Verzögerungen jedoch unklar.

Aufgrund der begrenzten Evidenz scheint es, dass das Intervall zwischen dem Bolus und der Infusion so kurz wie möglich sein sollte. Eine Reihe von Optionen kommen in den Sinn, um solche Verzögerungen in der klinischen Praxis zu vermeiden: (1) CTA wird vor Beginn der IVT-Behandlung durchgeführt (da CTA gemäß den Schlaganfall-Richtlinien die IVT nicht verzögern sollte). Es gab jedoch Berichte, dass dieses Verfahren mit einer Verlängerung der DTN-Zeit verbunden ist (um bis zu 13% ); (2) Die Infusion erfolgt unmittelbar nach Verabreichung des Bolus und während der Durchführung der CTA (in diesem Fall sollten die Patienten 2 venöse Zugangsstellen haben); (3) Die Reihenfolge der Behandlung ist Bolus-CTA-Infusion (vorausgesetzt, das Bolus-Infusionsintervall beträgt nicht länger als 5 min).

Kürzlich wurden Ergebnisse zu anderen Thrombolytika vorgestellt. Tenecteplase war Alteplase nicht überlegen, obwohl es ein ähnliches Sicherheitsprofil bei leichten Schlaganfällen aufwies . Dieses neue Mittel hat einen signifikanten Vorteil gegenüber Alteplase, wenn es als einzelne Bolusdosis verabreicht wird. Diese Einfachheit vermeidet die Möglichkeit von Bolusinfusionsverzögerungen und könnte folglich die Variabilität der Serumkonzentration verringern.Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Behandlung von Schlaganfallpatienten in der CT-Suite eine strenge Planung und entsprechend geschultes Personal erfordert. Diese Maßnahme im Krankenhaus gilt als die effektivste bei der Reduzierung der DTN-Zeit und der perfekte Zusammenhang zwischen IVT und der Auswahl von Patienten für endovaskuläre Behandlung. Das Erreichen eines Gleichgewichts zwischen Sicherheit und Geschwindigkeit ist jedoch ein sehr wichtiges Thema, und Krankenhausprotokolle sollten entwickelt werden, die die pharmakokinetischen Eigenschaften von Alteplase berücksichtigen. Bis die Verwendung der neuesten Thrombolytika alltäglich wird, scheint die „DTN“ -Zeit mit Alteplase ebenso wichtig zu sein wie die „Door-to-Infusion“ -Zeit. Daher sollten beide Intervalle sorgfältig überwacht werden.

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Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte offenzulegen haben.

Finanzierungsquellen

Keine.

Autorenbeiträge

Alle Autoren haben gleichermaßen zu diesem Werk beigetragen.In diesem Fall werden die Daten nicht an Dritte weitergegeben.; Schlaganfall Thrombolyse Trialists‘ Collaborative Group. Auswirkung von Behandlungsverzögerung, Alter und Schlaganfallschweregrad auf die Auswirkungen der intravenösen Thrombolyse mit Alteplase bei akutem ischämischem Schlaganfall: eine Metaanalyse individueller Patientendaten aus randomisierten Studien. Lancet. 2014 November;384(9958):1929-35.

Kamal N, Benavente O, Boyle K, Buck B, Metzger K, Casaubon LK, et al. Gut ist nicht gut genug: Die Benchmark-Hub-Tür-zu-Nadel-Zeit sollte 30 Minuten betragen. In: Can J Neurol Sci. 2014 November;41(6):694-6.

Kamal N, Schmied EE, Jeerakathil T, Hügel MD. Thrombolyse: verbesserung der Tür-zu-Tür-Zeiten für ischämische Schlaganfallbehandlung – Eine narrative Überprüfung. Int J Schlaganfall. 2018 April;13(3):268-76.

Iglesias Mohedano AM, García Pastor A, Díaz Otero F, Vázquez Alen P, Martín Gómez MA, Simón Campo P, et al. Ein neues Protokoll reduziert die mediane Tür-zu-Nadel-Zeit auf den Benchmark von 30 Minuten in der akuten Schlaganfallbehandlung. Neurologie. 2018; personenbezogene Daten: S0213-4853(18)30119-1. In: Acheampong P, Ford GA. Pharmakokinetik von Alteplase bei der Behandlung des ischämischen Schlaganfalls. Experte Opin Droge Metabicol. 2012 Februar;8(2): 271-81.

Nationales Institut für neurologische Störungen und Schlaganfall rt-PA Stroke Study Group. Gewebeplasminogenaktivator für akuten ischämischen Schlaganfall. In: N Engl J Med. 1995;333:1581–7.

Schmied C, Al-Nuaimi Y, Wainwright J, Sherrington C, Singh A, Kallingal J, et al. Der Einfluss von Bolus auf Infusionsverzögerungen auf die Plasminogenaktivatorspiegel im Plasmagewebe. Int J Schlaganfall. 2014 Oktober;9(7):939-42.

Acheampong P, Mai MT, Ford GA, Dixit AK. Bolusinfusionsverzögerungen von Alteplase während der Thrombolyse bei akutem ischämischem Schlaganfall und funktionellem Ergebnis nach 3 Monaten. Schlaganfall wird behandelt. 2014;2014:358640.

Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al.; American Heart Association Schlaganfall Rat. 2018 Richtlinien für die frühzeitige Behandlung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall: Eine Richtlinie für Angehörige der Gesundheitsberufe der American Heart Association / American Stroke Association. Schlaganfall. 2018 Beschädigen;49(3):e46–110.

García Pastor A, Díaz Otero F, Gil Navarro S, Pablo Cuello J, Sobrino García P, García Arratibel A, et al. Vaskuläre Bildgebung vor der intravenösen Thrombolyse: folgen der Verzögerung im Krankenhaus bei der Anwendung von zwei diagnostischen Verfahren. J Neuroimaging. 2015 Mai-Juni;25 (3): 397-402. Logallo N, Novotny V, Assmus J, Kvistad CE, Alteheld L, Rønning OM, et al. Tenecteplase versus Alteplase zur Behandlung des akuten ischämischen Schlaganfalls (NOR-TEST): eine randomisierte, offene, verblindete Endpunktstudie der Phase 3. In: Lancet Neurol. 2017 Oktober;16(10):781-8.

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