BEHANDLUNGSEMPFEHLUNGEN IN DEN WECHSELJAHREN

REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

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BEHANDLUNGSEMPFEHLUNGEN IN DEN WECHSELJAHREN

Marine Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, René Montaño V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3

1Sociedad Chilenische Osteologie und Mineralstoffwechsel. 2Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4Sociedad Chilena de Mastología. 5Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

ZUSAMMENFASSUNG

Das Ziel dieses Dokuments ist es, einen praktischen Leitfaden für die Behandlung von Klimakterium, aufgrund der Verwirrung durch die WHI-Studie im Jahr 2002 produziert. HT sollte nur verwendet werden, wenn es eine klare Indikation für seine Verwendung gibt. Der symptomatische Patient ist der Hauptnutznießer der Behandlung. Es gibt keine alternative Behandlung zu Östrogen oder Östrogen / Gestagen, die bei der Linderung der Symptome und der Verringerung von Frakturen so wirksam ist. La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonal de reemplazo, estudio WHI

ZUSAMMENFASSUNG

Das Ziel dieses Dokuments ist es, einen praktischen Leitfaden für die Behandlung des Klimakteriums zu geben, aufgrund der Verwirrung, die durch die WHI-Studie im Jahr 2002 verursacht wurde. Die Hormonersatztherapie muss angewendet werden, wenn eine eindeutige Indikation für ihre Anwendung vorliegt. Der symptomatische Patient ist der Hauptnutznießer der Behandlung. Eine Alternative zu Östrogenen oder Östrogen / Gestagen bei der wirksamen Behandlung von Symptomen und der Verringerung von Frakturen gibt es nicht. Die Indikation einer Langzeitbehandlung muss jährlich überprüft werden.

SCHLÜSSELWÖRTER: Klimakterium, Menopause, Hormonersatztherapie, die WHI-Studie

EINFÜHRUNG

In Santiago, am 16. Oktober 2004, schloss sich eine Gruppe von Ärzten, die der Politik der verschiedenen wissenschaftlichen Gesellschaften im Zusammenhang mit dem Thema der Gesundheit von Frauen, um gemeinsam einen praktischen Leitfaden für die Behandlung während des Klimakteriums zu entwickeln. Ziel ist es, angesichts der Verwirrung, die bei Ärzten und Patienten nach dem Erscheinen der WHI-Studie im Jahr 2002 auftrat, ein klares und konsensfähiges Dokument bereitzustellen.

NOMENKLATUR

In diesem Dokument wird die folgende Nomenklatur verwendet: HT: Hormontherapie; TE: Östrogentherapie; PE: Östrogen + Gestagen-Therapie; TEPs: sequentiell; TEPc: kontinuierlich; TA: Androgentherapie; ASD: Östrogen + Androgentherapie; TT: Tibolon-Therapie.

AUSWIRKUNGEN DER MENOPAUSE AUF DIE GESUNDHEIT

Das Klimakterium führt zu einer Veränderung der Physiologie von Frauen, die in Bezug auf ihre Gesundheit und Lebensqualität ungünstig sein kann.

FOLGEN DER MENOPAUSE

00001. Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit.

00002. Vasomotorische Symptome.

00003. Urogenitale Atrophie.

00004. Auswirkungen auf die Sexualität:

Assoziiert mit Hypoöstrogenismus: verminderter Vaginaltrophismus, Dyspareunie und sensorische Integritätsstörung

Assoziiert mit Hypoandrogenismus: verminderte Libido und Funktion des weiblichen erektilen Organs.

00005. Kognitive Veränderungen: In den Anfangsstadien der Postmenopause können nachteilige Veränderungen des Gedächtnisses und der Konzentration, Veränderungen der Denkweise und der Analysefähigkeit beobachtet werden.

00006. Symptome vom depressiven Typ: Klimakterium kann Symptome vom depressiven Typ verursachen, ohne eine chronische Depression oder eine schwere Depression darzustellen. HT ist keine Behandlung für chronische Depression oder schwere Depression, kann aber eine Ergänzung zu einer spezifischen Therapie sein.

00007. Schlafstörungen: Verbunden mit vasomotorischen Symptomen.

00008. Demenzrisiko: Es gibt Kontroversen beim Vergleich von Studien zu den Auswirkungen von HT, je nachdem, ob es in der Nähe des Beginns des postmenopausalen Lebens oder nach fünfzehn Jahren Menopause begonnen wird (WHIMS-Studie). Während eine frühzeitige und anhaltende Behandlung die Inzidenz verschiedener Langzeitdemenzen zu verringern scheint, kann HT das Risiko für vaskuläre und nicht vaskuläre Demenz sowie die Inzidenz von Schlaganfällen (CVA) bei Frauen über 65 Jahren leicht erhöhen.

00009. Osteoporose: Aufgrund einer erhöhten Knochenresorption, die direkt vom Grad des Hypoöstrogenismus abhängt. Es besteht ein höheres Risiko für Frakturen, insbesondere der Wirbelsäule, der Hüfte und des Unterarms.

000010. Kardiovaskuläres Risiko: Hypoöstrogenismus erhöht das koronare Risiko, indem er verschiedene kardiovaskuläre Risikofaktoren negativ beeinflusst.

000011. Koagulation: Die Postmenopause ist mit einem ungünstigen Anstieg einiger Gerinnungsfaktoren (Fibrinogen, Faktor VII, PAI-1) verbunden.

000012. Körperzusammensetzung: Es gibt eine Zunahme und Umverteilung der Fettmasse (zentripetale Tendenz) und eine Abnahme der Muskelmasse. Insulinresistenz kann sich ebenfalls entwickeln oder verschlimmern.

000013. Auswirkungen auf die Haut: Trophische Veränderungen der Haut mit vermindertem Kollagen und Elastin können auftreten.

ANGABEN ZU TH

00001. Klimakterische Symptomatik: Die Symptome der vasomotorischen Instabilität (Hitzewallungen, Diaphorese, Schlaflosigkeit) und die mit dieser Periode verbundene emotionale Labilität werden mit HT gelindert.

00002. Urogenitale Atrophie: Vaginale Trockenheit, Dyspareunie, vaginale Infektionen, vaginaler Pruritus, Dysurie und Harndrang verbessern sich mit HT. Wenn die einzige Indikation für HT eine urogenitale Atrophie ist, sollte die Anwendung lokaler Östrogene in Betracht gezogen werden.

00003. Prävention und Behandlung von Osteoporose: Östrogene oder Östrogen / Gestagen-Therapie ist wirksam bei der Prävention von Osteoporose und verringert das Risiko von Wirbel-, Hüft- und anderen osteoporotischen Frakturen. Die Raloxifen-Therapie verringert das Risiko einer Wirbelkörperfraktur bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose. Die Tibolon-Therapie verbessert die Marker des Knochenumsatzes und erhöht die Knochendichte, es gibt noch keine Veröffentlichungen über die Auswirkungen auf das Risiko osteoporotischer Frakturen (LIFT-Studie im Gange). Die postmenopausale Frau mit klimakterischem Syndrom, die eine hormonelle Behandlung erfordert, beugt Osteoporose und dem Risiko einer osteoporotischen Fraktur vor. Bei der asymptomatischen Frau aus der Sicht des klimakterischen Syndroms, die eine Behandlung für Osteoporose erfordert, sollte eine nicht-hormonelle antiresorptive knochentherapeutische Alternative wie Bisphosphonate, Raloxifen, Calcitonin bevorzugt werden. Bei der Vorbeugung oder Behandlung von Osteoporose ist es immer zwingend erforderlich, eine ausreichende Zufuhr von Kalzium (Milchprodukte / Nahrungsergänzungsmittel) und Vitamin D (Sonneneinstrahlung / Nahrungsergänzungsmittel) sowie regelmäßige körperliche Aktivität zu empfehlen.

00004. Vorzeitige Ovarialinsuffizienz: Vorzeitiges Ovarialversagen ist mit schweren klimakterischen Symptomen, beeinträchtigter Sexualität und Lebensqualität, hohem Osteoporoserisiko und möglicherweise hohem kardiovaskulärem Risiko verbunden. Frauen, die von dieser Pathologie betroffen sind, weisen mindestens bis zum Durchschnittsalter der Menopause Anzeichen von HT auf.

KONTRAINDIKATIONEN VON HT

Es gibt eine Gruppe von klinischen Zuständen, in denen HT größere Risiken als Nutzen erzeugen kann:

0000 – Beginn im Alter oder nach einer langen Entwicklungszeit seit den Wechseljahren (bei asymptomatischen Frauen)

0000 – Zustände prothrombotisch oder Thrombose aktiv

0000 – koronare Herzkrankheit

0000 – Schlaganfall

0000 – persönliche Vorgeschichte von Brustkrebs

0000 – Vorgeschichte oder Verdacht auf tumoröstrogenabhängige Endometriumhyperplasie, Adenokarzinom des Endometriums oder des Gebärmutterhalses)

0000 – Uterusblutung unbekannter Ätiologie nicht spezifiziert

0000 – akutes Leberversagen

BEHANDLUNG

ÖSTROGEN

Die Östrogendosis sollte die niedrigste sein, die die vasomotorische Symptomatik lindert, Knochenschwund verhindert und urogenitale Atrophie verhindert.

Anfangsdosis:

–	0,5-1,0 mg	Östradiol oral
–	von 0,3-0,625 mg	konjugierte Östrogene
–	25-50 µg	Estradiol transdermal
–	0,5-1,0 mg	Östradiolgel

Die Dosis kann je nach Alter ungefähr auf 3 Monate angepasst werden der symptomatischen Reaktion.

Dauer

0000- Die Dauer hängt von der Indikation der Behandlung ab.

0000-Art, Dosis und Art der Anwendung sollten jährlich neu bewertet werden.

0000 – Die Aufrechterhaltung der Behandlung zur Linderung der Symptome kann mit einem vorübergehenden Absetzen der Therapie (oder einer Dosisreduktion) nach 2 oder 3 Jahren Anwendung bewertet werden.

0000-Zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose ist HT eine gute Alternative. Nicht-hormonelle therapeutische Alternativen sollten bei der Behandlung von Langzeit-Osteoporose in Betracht gezogen werden.

0000 – Die vaginale Anwendung von lokal wirkenden Östrogenen kann in jedem Alter angezeigt sein und über einen längeren Zeitraum zur Linderung der urogenitalen Symptome angewendet werden.

GESTAGENE

0000 – Bei Frauen mit einer Gebärmutter sollte ein Gestagen verwendet werden, um das Endometrium zu schützen.

0000 – Die Anwendung von Gestagen ist bei Patienten ohne Gebärmutter nicht erforderlich.

0000 – In sequentiellen Schemata sollte Gestagen in geeigneten Dosen für 10-14 Tage pro Monat verwendet werden.

0000 – Aktuelle medizinische Beweise unterstützen noch nicht die Verwendung von Gestagenen in langen Zyklen alle 3 Monate.

0000-Niedrigere Dosen von Gestagen können mit niedrig dosierter östrogener Substitution verwendet werden.

0000 – Die vaginale Verwendung von Gestagenen scheint eine interessante Alternative zu sein, deren Sicherheit jedoch noch nicht ausreichend belegt ist.

0000 – Es gibt immer mehr Informationen darüber, dass Gestagene, die üblicherweise bei HT verwendet werden, am Brustkrebsrisiko beteiligt sind und kardiovaskuläre Risikofaktoren negativ beeinflussen.

Verabreichungswege

0000-Der orale Weg ist der erfahrenste. Nachteilig ist der erste hepatische Pass-Effekt, der zu einem Anstieg von Gerinnungsfaktoren, Triglyceriden, Angiotensinogen und C-reaktivem Protein (CRP) führen kann.

0000-Der transdermale Weg ist die Wahl bei Patienten mit Hypertriglyceridämie, Lebererkrankungen und Migräne. Es erhöht CRP nicht und würde Gerinnungsfaktoren nicht erhöhen, es kann bei hypertensiven Patienten vorteilhaft sein. Sein Nachteil ist die Möglichkeit der Hautreizung.

0000 – Der vaginale Weg ist geeignet und sicher für Frauen mit urogenitalen Symptomen und ohne systemische klimakterische Symptome.

TIBOLON

Ist ein synthetisches Steroid, das als STEAR (Selective Tissue Regulator of estrogenic Activity) klassifiziert ist und ein Pro-Medikament mit gestagener, androgener und östrogener Aktivität ist. Lindert vasomotorische Symptome der Menopause, schützt das Urogenitalgewebe, wirkt sich positiv auf Stimmung und Libido aus, bewahrt die Knochenmasse und erhöht bei den meisten Anwendern die radiologische Brustdichte nicht. Seine Wirkung auf das Brustkrebsrisiko ist nicht klar (LIBERATE-Studie im Gange). Seine Wirkung auf die Frakturprävention ist noch nicht erwiesen, wird aber in der LIFT-Studie bewertet.

SERMs (Raloxifen)

Zugelassen zur Vorbeugung und Behandlung von Osteoporose; verringert das Risiko von Wirbelkörperfrakturen bei osteoporotischen postmenopausalen Frauen. Keine Wirkung auf die vasomotorische Symptomatik oder das Urogenitalgewebe. Es gibt laufende Studien zu seiner Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System (RUTH-Studie) und zur Brustkrebs-Chemoprävention (STAR-Studie). In der MORE-Studie an osteoporotischen Frauen zeigte sich eine Verringerung des kardiovaskulären Risikos bei Frauen mit kardiovaskulären Risikofaktoren und eine Prävention von Brustkrebs.

PHYTOÖSTROGENE

gelten nicht als Arzneimittel, daher sind Wirksamkeits- und Sicherheitsstudien nicht erforderlich. Die meisten veröffentlichten klinischen Studien zeigen keine signifikante Wirkung auf vasomotorische Symptome und Knochen. Ihre klinische Sicherheit ist auch nicht ausreichend belegt.

HORMONERSATZ UND KREBS

Brust

0000 – Das Brustkrebsrisiko steigt proportional mit dem Alter einer Frau.

0000 – Bei Frauen zwischen 50 und 59 Jahren liegt das Risiko für invasiven Brustkrebs bei etwa 27 pro 10.000 Frauen / Jahr.

0000 – Mehrere veröffentlichte Beobachtungsstudien zeigen einen schwachen Zusammenhang zwischen der Verwendung von HT und dem Brustkrebsrisiko.

0000 – In der WHI-Studie in ihrem kombinierten Östrogen- und Gestagen-Zweig wurde bei Frauen im Alter von 50 bis 79 Jahren (durchschnittlich 63,2 Jahre) ein diskreter Anstieg des absoluten Brustkrebsrisikos von 8 zusätzlichen Fällen pro 10.000 Frauen berichtet Jahre (entspricht 0,08% individuellem Risiko).

0000 – Der leichte Anstieg des Risikos wurde mit einer wachstumsfördernden Wirkung von vorbestehenden Tumoren in Verbindung gebracht, die früh diagnostiziert werden und nicht mit einer krebserzeugenden Wirkung.

0000 – Das erhöhte Brustkrebsrisiko hängt mit der Dauer der Exposition gegenüber kombiniertem HT zusammen und kehrt innerhalb von 2 bis 5 Jahren nach Absetzen der Behandlung zu dem einer Nicht-HT-Anwenderin zurück.

0000- Der zweite Arm der WHI-Studie, der größten randomisierten Studie mit Östrogen allein bei hysterektomierten Frauen, zeigt nach 6,8 Jahren kein erhöhtes Risiko für invasiven Brustkrebs.

0000 – Es gibt zunehmend Informationen über die negative Rolle einiger Gestagene beim Brustkrebsrisiko

0000 – Es gibt keine wissenschaftlichen Beweise dafür, dass die Ergebnisse der WHI-Studie auf die Verwendung anderer Schemata mit verschiedenen Arten von Östrogenen und Gestagenen, Verabreichungswegen und anderen Dosen extrapoliert werden können.

Eierstock

0000 – Einige veröffentlichte Studien deuten auf einen leichten Anstieg der Inzidenz hin. Es gibt jedoch keine ausreichenden Beweise, um einen Zusammenhang zwischen der Verwendung von HT und dem Eierstockkrebsrisiko in der Postmenopause herzustellen.

0000 – Die Mortalität durch Eierstockkrebs in Chile hat sich in den letzten zehn Jahren nicht signifikant verändert.

Endometrium

0000 – Es gibt ausreichende Beweise für das erhöhte Risiko von Endometriumkarzinomen mit der Verwendung von Östrogen allein. Das Risiko hängt von der Dosis und der Expositionszeit ab.

0000 – Das Hinzufügen eines Gestagens in geeigneter Dosis und Dauer setzt das Risiko auf seinen Ausgangswert zurück.

Cervicouterin

0000 – Es gibt keine Hinweise auf einen möglichen Zusammenhang zwischen Gebärmutterhalskrebs und HT.

0000 – Bei Patienten mit dieser Art von Krebs gibt es derzeit keine Kontraindikation für die Anwendung von HT, außer bei Adenokarzinomen, die von Östrogenen abhängig sind.

Colon

0000 – Es gibt zahlreiche veröffentlichte Studien, die auf eine Verringerung des Risikos bei der Verwendung von HT hindeuten.

0000 – Die WHI-Studie in ihrem Kombinationstherapiearm zeigte eine signifikante Reduktion des Darmkrebsrisikos. Der Östrogenzweig zeigte jedoch keine Veränderung des Risikos.

HT UND KARDIOVASKULÄRES RISIKO

0000-Koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und thromboembolische Erkrankungen nehmen mit zunehmendem Alter zu.

0000 – Hypoöstrogenismus wirkt sich negativ auf mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren aus und modifiziert daher die meisten dieser Risikofaktoren günstig. Primäre und sekundäre Präventionsstudien zeigten jedoch ein erhöhtes Koronarrisiko, Schlaganfall und thromboembolische Erkrankungen bei HT-Anwendern.

0000 – Der Anstieg des Myokardinfarkts bei Frauen in der WHI-Studie rama E + P trat hauptsächlich bei denjenigen auf, die mit mehr als 10 Jahren Postmenopause mit HT begannen, und bei denjenigen, die höhere Entzündungsmarker aufwiesen (CRP, IL-6). Im reinen E-Zweig der WHI-Studie bestand kein erhöhtes Myokardinfarktrisiko.

0000 – Es gibt unzureichende Beweise für die Wirkung von HT und kardiovaskulärem Risiko in den frühen postmenopausalen Jahren, aber das kardiovaskuläre Risiko in diesem Stadium ist gering. Die verfügbaren Informationen zur Primärprävention mit HT ab Beginn der Menopause deuten auf eine Kardioprotektion hin, es liegen jedoch keine schlüssigen randomisierten Studien vor.

0000 – HT sollte weder mit dem alleinigen Ziel der Vorbeugung oder Behandlung von Koronarerkrankungen noch bei Frauen mit Koronarerkrankungen in der Vorgeschichte, mit einem hohen Risiko für thromboembolische Erkrankungen oder mit Schlaganfällen in der Vorgeschichte begonnen werden. Bei diesen Frauen sollte das individuelle Nutzen-Risiko-Verhältnis bewertet werden, um über die Einleitung und / oder Aufrechterhaltung der HT bei Vorliegen eines klimakterischen Syndroms zu entscheiden.

FAZIT

HT sollte nur verwendet werden, wenn ein klarer Hinweis auf seine Verwendung vorliegt. Der symptomatische Patient ist der Hauptnutznießer der Behandlung. Es gibt keine alternative Behandlung zu Östrogen oder Östrogen / Gestagen, die bei der Linderung der Symptome und der Verringerung von Frakturen so wirksam ist. Die Indikation für eine Langzeitbehandlung sollte jährlich überprüft werden und erfordert eine engmaschige Überwachung des Patienten.

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