Die Früherkennung von Elektrokardiogramm-Anomalien (EKG), die auf einen akuten Verschluss der Koronararterien hinweisen, ist von entscheidender Bedeutung, um Kandidaten für eine Notfall-Revaskularisation zu identifizieren. In den meisten Fällen ist die ST-Elevation der Befund, der die Diagnose ermöglicht. In einigen Situationen ist jedoch möglicherweise keine ST-Erhöhung vorhanden, die dem von einem Koronararterienverschluss betroffenen Gebiet entspricht, was zu einer Verzögerung der Reperfusionsbehandlung und größeren Infarktbereichen führt.
Wir präsentieren 2 Fälle von akutem Verschluss der linken vorderen absteigenden Arterie mit einem ungewöhnlichen, aber charakteristischen EKG-Muster.Der erste Patient war ein 61-jähriger Mann ohne relevante Vorgeschichte von kardialen Ereignissen, der zu Hause von den Rettungsdiensten wegen akuter Brustschmerzen betreut wurde. Im ersten EKG durchgeführt, etwa 30 Minuten nach Beginn der Schmerzen, markiert ST-Segment Depression von bis zu 3 mm wurde nach dem J-Punkt beobachtet, mit steilen Q- und T-Wellen in den präkordialen Ableitungen V2-V5, 0,5 mm ST-Elevation in den Ableitungen aVL und aVR und ST-Segment Depression von 1 mm in den inferioren Ableitungen (Abbildung 1A). Der Patient wurde an das Katheterisierungslabor überwiesen, wo ein vollständiger Verschluss der linken vorderen absteigenden Arterie (Abbildung 1B) ohne Kollateralfüllung beobachtet wurde. Die Läsion wurde durch Angioplastie und Platzierung eines arzneimitteleluierenden Stents behandelt. Während des gleichen Verfahrens wurden 2 Läsionen mit 70% iger Okklusion der Arteria Circumflex und der rechten Koronararterie durch Angioplastie und Stentplatzierung behandelt (Abbildung 1C). Das nach dem Eingriff aufgezeichnete EKG (Abbildung 1D) zeigte elektrische Anomalien, die für das Ergebnis eines vorderen Infarkts charakteristisch sind, mit QS-Komplexen in V1-V2, rS in Ableitung V3, anhaltender ST-Hebung und einer negativen T-Welle.
A: Elektrokardiogramm bei 30 Minuten nach Beginn der Schmerzen; Die Winterkomplexe sind in den Ableitungen V2-V4 zu sehen. B: Okklusion der linken vorderen absteigenden Arterie (Pfeile) und signifikante Stenose der Arteria Circumflex (schattierte Pfeile). C: Koronarangiographie nach Angioplastie; Es kann eine Reperfusion der linken vorderen absteigenden Arterie (Pfeil) und der Zirkumflexläsion nach der Behandlung (schattierter Pfeil) beobachtet werden. D: Elektrokardiogramm nach dem Eingriff; Bild des Ergebnisses des vorderen Infarkts mit Q-Wellen in den Ableitungen V1-V2 und anhaltender Erhöhung des ST-Segments in den Ableitungen V2-V5, I und aVL.
Der zweite Patient war ein 65-jähriger Mann ohne relevante Vorgeschichte, der wegen plötzlicher Brustschmerzen behandelt wurde. Das erste EKG zeigte erneut eine ST-Segment-Depression von bis zu 3 mm nach dem J-Punkt mit minimaler Q-Welle, Verlust der R-Wellenprogression und markanten T-Wellen in den präkordialen Ableitungen (insbesondere in den Ableitungen V2-V3) (Abbildung 2A). In diesem Fall gab es eine ST-Elevation in der Ableitung aVR von bis zu 1,5 mm, eine Q-Welle in der Ableitung aVL und eine ST-Segment-Depression in den inferioren Ableitungen, die in der Ableitung II 2 mm erreichte. Die Notfall-Koronarangiographie zeigte einen thrombotischen Verschluss der linken vorderen absteigenden Arterie (Abbildung 2B) ohne distale Kollateralfüllung. Die Läsion wurde durch Angioplastie und Platzierung eines arzneimitteleluierenden Stents behandelt (Abbildung 2C). Das nach dem Eingriff aufgezeichnete EKG (Abbildung 2D) zeigte erneut das typische Ergebnis eines vorderen Infarkts.
A: Elektrokardiogramm bei 120minuten nach Beginn der Schmerzen, mit De-Winter-Komplexen in den Ableitungen V2-V5 (Pfeile). B: Okklusion der linken vorderen absteigenden Arterie (Pfeil). C: Reperfusion der linken vorderen absteigenden Arterie nach Angioplastie und Stentplatzierung (Pfeil). D: Elektrokardiogramm nach dem Eingriff; Bild des Ergebnisses des vorderen Infarkts mit Q-Wellen in den Ableitungen V1-V3, minimaler ST-Elevation und T-Wellen-Negativität in den Ableitungen V1-V5.
Die erste Beschreibung dieser ungewöhnlichen ST-Segment-Depression in Verbindung mit einer hyperakuten T-Welle wurde vor mehr als 50 Jahren bei einem Patienten mit kürzlich aufgetretener Angina pectoris und anschließendem EKG-Fortschreiten des vorderen Infarkts gemacht.1 Es waren jedoch De Winter et al2,3, die dieses EKG-Muster (bestehend aus einer nach oben abfallenden ST-Segment-Depression nach dem J-Punkt mit einem ansteigenden Gradienten in präkordialen Ableitungen, ausgeprägten positiven und symmetrischen T-Wellen) berichteten Verlust der R-Wellenprogression und gelegentlich gleichzeitige Erhöhung der AVR-Ableitung um 1-2 mm) bei 2% der Patienten in einer Reihe von 1532 Patienten mit okkludierendem anteriorem Infarkt der linken anterioren absteigenden Arterie. Im Gegensatz zu den bekannten transienten hyperakuten T-Wellen der Anfangsphase des Infarkts wurde das Muster mit einem Mittelwert von 1 detektiert.5 stunden nach Beginn der Symptome (in unserem Fall 30 und 120 Minuten nach Beginn der Schmerzen). Ein Mangel an ST-Hebung im Verlauf eines Infarkts ist häufig. Eine ST-Erhöhung wurde in EKGs vor der Revaskularisation bei keinem unserer Patienten festgestellt. Ebenso war der Infarktbereich nach koronarer Reperfusion charakteristisch ausgedehnt. Die genauen elektrophysiologischen Mechanismen, die den beschriebenen Veränderungen zugrunde liegen, sind nicht bekannt.Obwohl die meisten Protokolle zur Behandlung von Infarkten die ST-Hebung als Indikation für Notfall-Reperfusionsstrategien hervorheben, ist eine angemessene Schulung des Personals des Gesundheitswesens erforderlich, damit es die EKG-Muster identifizieren kann, die auf eine akute Okklusion oder kritische Koronarstenose hinweisen, wenn keine ST-Hebung in den mit dem betroffenen Gebiet verbundenen Ableitungen vorliegt.4,5 Angesichts der potenziellen Morbidität und Mortalität, die sich aus der Nichterkennung dieser Befunde ergibt, sollte die Kenntnis dieses Musters für alle Fachkräfte, die Patienten mit Brustschmerzen betreuen, obligatorisch sein.