Aktualisierte Richtlinien für das Management von Gebärmutterhalskrebs-Screening-Anomalien

ASCCP hat kürzlich seine risikobasierten Management-Konsensrichtlinien für abnormale Gebärmutterhalskrebs-Screening-Tests und Krebsvorstufen veröffentlicht 1 . Die neuen Konsensrichtlinien sind eine Aktualisierung der ASCCP-Managementrichtlinien von 2012 und wurden mit Beiträgen von 19 Stakeholder-Organisationen, einschließlich ACOG, entwickelt, um Empfehlungen für die Versorgung von Patienten mit abnormalen Ergebnissen des Gebärmutterhalskrebs-Screenings zu geben. ACOG unterstützt offiziell die neuen Managementrichtlinien, die das Practice Bulletin Nr. 140, Management abnormaler Ergebnisse von Gebärmutterhalskrebs-Screening-Tests und Gebärmutterhalskrebs-Vorläufern aktualisieren und ersetzen.

Wichtige Aktualisierungen

Obwohl viele der Managementempfehlungen gegenüber den Leitlinien von 2012 unverändert bleiben, gibt es einige wichtige Aktualisierungen (Kasten 1). Im Gegensatz zu den ASCCP-Richtlinien von 2012, die auf testergebnisbasierten Algorithmen beruhten, folgen die neuen Konsensrichtlinien einem risikobasierten Ansatz, um die Notwendigkeit einer Überwachung, Kolposkopie oder Behandlung zu bestimmen. Darüber hinaus empfehlen die Richtlinien nun die Berücksichtigung der Screening-Anamnese eines Patienten zusammen mit den aktuellen Testergebnissen, um die klinische Entscheidungsfindung zu unterstützen.

Kasten 1. Wesentliche Änderungen gegenüber früheren Managementrichtlinien

1. Empfehlungen basieren auf Risiken, nicht auf Ergebnissen.

• Empfehlungen zur Kolposkopie, Behandlung oder Überwachung basieren auf dem CIN 3+ -Risiko eines Patienten, das durch eine Kombination aus aktuellen Ergebnissen und der Vorgeschichte (einschließlich unbekannter Vorgeschichte) bestimmt wird. Dieselben aktuellen Testergebnisse können je nach Verlauf der jüngsten Testergebnisse zu unterschiedlichen Managementempfehlungen führen.

Die Kolposkopie kann bei bestimmten Patienten verschoben werden.

• Bei Patienten mit geringfügigen Screening-Anomalien, die auf eine HPV-Infektion mit geringem Risiko für eine zugrunde liegende CIN 3+ hinweisen (z. B. HPV-positive, niedriggradige zytologische Anomalien nach einem dokumentierten negativen Screening-HPV-Test oder Cotest), wird ein wiederholter Test oder Cotest des humanen Papillomavirus (HPV) nach 1 Jahr empfohlen.

Die Anleitung für eine beschleunigte Behandlung wird erweitert (dh Behandlung ohne kolposkopische Biopsie).

• Eine beschleunigte Behandlung war eine Option für Patienten mit hochgradiger plattenepithelialer intraepithelialer Läsion (HSIL) Zytologie in den Richtlinien von 2012; Diese Anleitung ist jetzt besser definiert.
• Bei nicht schwangeren Patienten ab 25 Jahren wird eine beschleunigte Behandlung, definiert als Behandlung ohne vorherige kolposkopische Biopsie, die CIN 2+ nachweist, bevorzugt, wenn das unmittelbare Risiko von CIN 3+ ≥ 60% beträgt, und ist akzeptabel für Patienten mit Risiken zwischen 25% und 60%. Eine beschleunigte Behandlung wird für nicht schwangere Patienten ab 25 Jahren mit HSIL-Zytologie und gleichzeitigem positivem Test auf HPV-Genotyp 16 (HPV 16) (dh HPV-16-positive HSIL-Zytologie) und nie oder selten bevorzugt Patienten mit HPV-positiver HSIL-Zytologie unabhängig vom HPV-Genotyp.Gemeinsame Entscheidungsfindung sollte verwendet werden, wenn eine beschleunigte Behandlung in Betracht gezogen wird, insbesondere bei Patienten mit Bedenken hinsichtlich der möglichen Auswirkungen der Behandlung auf den Schwangerschaftserfolg.

Die Exzisionsbehandlung wird der ablativen Behandlung von histologischem HSIL (CIN 2 oder CIN 3) in den Vereinigten Staaten vorgezogen. Die Exzision wird für Adenokarzinom in situ (AIS) empfohlen.

Die Beobachtung ist der Behandlung von CIN 1 vorzuziehen.

Histopathologieberichte basierend auf der Terminologie der unteren anogenitalen Plattenepithelkarzinome (LAST) / Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Meldung histologischer HSIL sollten CIN 2- oder CIN 3-Qualifikationsmerkmale enthalten, dh HSIL (CIN 2) und HSIL (CIN 3).Bei allen positiven primären HPV-Screening-Tests, unabhängig vom Genotyp, sollten zusätzliche Reflextriage-Tests mit derselben Laborprobe durchgeführt werden (z. B. Reflexzytologie).

• Zusätzliche Tests mit derselben Laborprobe werden empfohlen, da die Ergebnisse die Kolposkopie-Praxis beeinflussen können. Zum Beispiel qualifizieren sich diese HPV-16-positive HSIL-Zytologie für eine beschleunigte Behandlung.
• HPV 16 oder 18 Infektionen haben das höchste Risiko für CIN 3 und okkulten Krebs, so dass eine zusätzliche Auswertung (z. B. Kolposkopie mit Biopsie) notwendig ist, auch wenn die zytologischen Ergebnisse negativ sind.
• Wenn der HPV 16- oder 18-Test positiv ist und zusätzliche Labortests derselben Probe nicht möglich sind, sollte der Patient direkt zur Kolposkopie übergehen.

Eine fortgesetzte Überwachung mit HPV-Tests oder Cotests in 3-Jahres-Intervallen für mindestens 25 Jahre wird nach der Behandlung und der ersten Behandlung nach der Behandlung von histologischem HSIL, CIN 2, CIN 3 oder AIS empfohlen. Eine fortgesetzte Überwachung in 3-Jahres-Intervallen über 25 Jahre hinaus ist akzeptabel, solange die Lebenserwartung und die Fähigkeit des Patienten, sich untersuchen zu lassen, nicht durch schwerwiegende Gesundheitsprobleme erheblich beeinträchtigt werden.

• Die Richtlinien von 2012 empfahlen die Rückkehr zu 5-jährigen Screening-Intervallen und gaben nicht an, wann das Screening aufhören sollte. Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass das Risiko für mindestens 25 Jahre erhöht bleibt, ohne dass es Hinweise darauf gibt, dass behandelte Patienten jemals zu Risikoniveaus zurückkehren, die mit 5-Jahres-Intervallen vereinbar sind.

Die Überwachung mit Zytologie allein ist nur akzeptabel, wenn Tests mit HPV oder Cotesting nicht durchführbar sind. Die Zytologie ist weniger empfindlich als der HPV-Test zum Nachweis von Krebsvorstufen und wird daher häufiger empfohlen. Die Zytologie wird in Abständen von 6 Monaten empfohlen, wenn HPV-Tests oder Cotests jährlich empfohlen werden. Zytologie wird jährlich empfohlen, wenn 3-Jahres-Intervalle für HPV oder Cotesting empfohlen werden.

Humane Papillomavirus-Assays, die von der Food and Drug Administration (FDA) für das Screening zugelassen sind, sollten gemäß ihrer behördlichen Zulassung in den USA für das Management verwendet werden. (Hinweis: Alle HPV-Tests beziehen sich nur auf Tests auf Hochrisiko-HPV-Typen).

• Für alle Management-Indikationen sollten HPV-mRNA- und HPV-DNA-Tests ohne FDA-Zulassung für das primäre Screening allein nur als Cotest mit Zytologie verwendet werden, es sei denn, es liegen ausreichende, strenge Daten vor, um die Verwendung dieser speziellen Tests im Management zu unterstützen.

Nachdruck mit Genehmigung von Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines für abnormale Gebärmutterhalskrebs-Screening-Tests und Krebsvorstufen. In: J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.

Risikobasierter Rahmen

Die neuen Leitlinien bieten Risikoschwellen für klinische Maßnahmen (Tabelle 1) und legen Risikoschätzungen für die Entwicklung von zervikaler intraepithelialer Neoplasie Grad 3 (CIN 3), Adenokarzinom in situ oder Krebs (dh CIN 3+) für verschiedene Kombinationen von Testergebnissen fest. Die CIN 3+ -Risikoschätzungen wurden basierend auf Daten einer prospektiven longitudinalen Kohorte von Patienten von Kaiser Permanente Northern California berechnet und anhand mehrerer anderer Datensätze validiert. Teams von Experten und Interessengruppen, einschließlich Patientenanwälten, entwickelten die Risikoschwellen für klinische Maßnahmen für jede Managementoption (Tabelle 1).

Tabelle 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*Für nicht schwangere Patienten ab 25 Jahren.†Bezieht sich auf das unmittelbare CIN 3+ -Risiko.‡Bezieht sich auf das 5-Jahres-CIN 3+-Risiko.

Daten von Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines für abnormale Gebärmutterhalskrebs-Screening-Tests und Krebsvorstufen. In: J Low Genit Tract Dis. 2020;24(2):102–131.Zusätzlich zu den Testergebnissen wurde das CIN 3+ -Risiko für eine Reihe individueller Risikofaktoren wie Screening-Anamnese, Alter und Immunsuppression in Betracht gezogen, die von den Konsensgremien überprüft wurden. Eine der wichtigsten Aktualisierungen der Richtlinien ist die Anerkennung der Bedeutung früherer Testergebnisse für das humane Papillomavirus (HPV). Neue abnormale Screening-Testergebnisse nach einem negativen HPV-Test innerhalb der letzten 5 Jahre weisen auf eine neue, im Gegensatz zu einer persistierenden HPV-Infektion hin. Diese Patienten haben ungefähr die Hälfte des CIN 3+ -Risikos von Patienten mit unbekannten früheren Testergebnissen und können jetzt sicher überwacht werden, anstatt sofort eine Kolposkopie zu erhalten.

Risikoschätzungen sind in Risikotabellen nach aktuellem Testergebnis und Historie organisiert. Decision Support Tools (siehe Abschnitt Implementierung) sind verfügbar, um Ärzten zu helfen, die CIN 3+ -Risikoschätzung für einen einzelnen Patienten aus den Risikotabellen zu finden und dieses Risiko dann mit der klinischen Aktionsschwelle zu vergleichen, um den nächsten Schritt für den Patienten zu bestimmen.Das neue risikobasierte Management-Paradigma wird nicht nur die Bereitstellung einer individuelleren klinischen Versorgung ermöglichen, sondern auch die Integration neuer Screening- und Managementtechnologien in die klinische Entscheidungsfindung erleichtern und Veränderungen der Krankheitsprävalenz im Laufe der Zeit Rechnung tragen. Die Risikodatenbank wird weiterhin aktualisiert, sobald neue Testmethoden und Follow-up-Daten auftauchen, und der neue Rahmen wird es ermöglichen, das Management entsprechend und konsistent anzupassen. Wenn beispielsweise die HPV-Impfraten steigen, wird erwartet, dass die Prävalenz von CIN 3+ in der Bevölkerung abnimmt, was sich auf die Vorhersagewerte des Screening-Tests auswirkt. Infolgedessen können sich die mit einigen Screening-Testkombinationen verbundenen Risikoschätzungen ändern. Das neue risikobasierte Paradigma wird es den Leitlinien ermöglichen, sich anzupassen, indem die überarbeiteten Risikoschätzungen mit den festen klinischen Aktionsschwellen abgeglichen werden.

Umsetzung

Die neuen Managementrichtlinien sind langwierig und enthalten sechs Begleitpapiere (siehe Abschnitt Ressourcen). Um Ärzten die Navigation in diesen Informationen zu erleichtern und die Implementierung zu erleichtern, wurde ein kostenloses webbasiertes Entscheidungsmanagement-Tool entwickelt (https://app.asccp.org/). Darüber hinaus ist eine Smartphone-App für Android- und iOS-Plattformen zum Nennpreis verfügbar (https://www.asccp.org/mobile-app). Zukünftige Leitlinienaktualisierungen werden durch die Apps und das webbasierte Tool sowie durch klinische Leitfäden schnell verbreitet.