1.) Packen Sie routinemäßig Abszesse nach I & D? Wenn ja, was ist Ihr Endpunkt (dh wann hören Sie auf, neu zu packen, und wann beenden Sie die ED-Nachsorge)?
Inzision und Drainage bleiben der Eckpfeiler der Therapie bei einfachen Hautabszessen. Das Verfahren beinhaltet die Verabreichung von Analgesie / Anästhesie, das Einschneiden des Abszesses, das Sondieren, um Lokulationen aufzubrechen, und (für einige) das Spülen der Abszesstasche. Viele Ärzte legen Gazestreifen in die Abszesstasche, um den Hohlraum offen zu halten, wobei der Gedanke besteht, dass der Docht die weitere Drainage erleichtert und einen vorzeitigen Wundverschluss verhindert. Es gibt nur wenige qualitativ hochwertige Beweise für die routinemäßige Verpackung von Abszessen nach I & D, und die Verpackung kann aufgrund erhöhter Beschwerden des Patienten und des erhöhten Bedarfs an Nachuntersuchungen tatsächlich schädlich sein.
Eine der ersten Pilotstudien in der EM-Literatur zur Bewertung der Verpackung von Abszessen war eine prospektive, randomisierte, einfach verblindete Studie, in der 48 Patienten mit einfachen Hautabszessen randomisiert wurden < 5 cm in die Verpackung versus keine Verpackung und bewertete die Schmerzwerte und den Bedarf an weiteren Interventionen bei 48 Stunden Follow-up (O’Malley, 2009). Patienten in der Verpackungsgruppe berichteten über höhere Schmerzwerte und verwendeten im Vergleich zur Nicht-Verpackungsgruppe mehr Schmerzmittel, ohne dass die Morbidität oder der Bedarf an weiteren Interventionen abnahmen. Obwohl die Studie klein war und die Patienten nur 48 Stunden nach dem Eingriff verfolgte, deuten die Daten darauf hin, dass die Verpackung nach I & D für einfache Hautabszesse unnötig sein kann < 5 cm. Weitere groß angelegte randomisierte Studien sind erforderlich, und aus diesen Daten können keine Empfehlungen für Abszesse abgeleitet werden > 5cm.
Ähnliche Schlussfolgerungen werden in der pädiatrischen Literatur gesehen. Eine randomisierte, einfach verblindete, prospektive Studie verglich die Verpackung nach I & D mit keiner Verpackung bei 57 immunkompetenten pädiatrischen Patienten mit Abszessen > 1 cm (Kessler, 2012). Die Patienten wurden in zwei Gruppen randomisiert und hatten nach 48 Stunden ein Follow-up, um das Behandlungsversagen, die Notwendigkeit einer erneuten Intervention und die Schmerzwerte zu beurteilen. Telefoninterviews wurden nach 1 Woche und 1 Monat durchgeführt, um die Heilung und das Wiederauftreten von Abszessen zu beurteilen. Die Studie fand ähnliche Raten von Behandlungsversagen / Intervention, Schmerzen und Heilung zwischen den beiden Gruppen.Trotz des Mangels an Beweisen in Bezug auf Verpackung und Follow-up zeigt eine aktuelle Studie, dass die Mehrheit der Ärzte immer noch routinemäßig Abszesse packt (Schmitz, 2013). Die Autoren analysierten die Ergebnisse von 350 Umfragen unter behandelnden Ärzten, Bewohnern und Mid-Level-Anbietern in 15 US-Notaufnahmen und stellten fest, dass nur 48% der Anbieter routinemäßig nach I & D bewässert wurden und 91% gepackte Abszesshöhlen nach I & D. Follow-up-Besuche wurden am häufigsten nach 48 Stunden empfohlen, es sei denn, der Anbieter hielt die Wunde für ausreichend für eine frühere Nachsorge.
Daten zur Nachsorge nach einem Abszeß fehlen. Obwohl keine Beweise existieren, um die Empfehlung zu unterstützen, schlagen allgemeine Richtlinien für das Abszessmanagement vor, dass der Patient innerhalb von 48 Stunden für die erste Nachsorge zurückkehrt, zu welcher Zeit die Verpackung entweder entfernt oder geändert wird. Es liegen keine evidenzbasierten Daten vor, um die Dauer oder Häufigkeit von Nachuntersuchungen und Verpackungsänderungen zu bestimmen, obwohl es wichtig ist, den Patienten zu raten, wegen sich verschlechternder Symptome zurückzukehren.
2.) Verwenden Sie jemals den primären Verschluss nach „I & D? Was ist mit Loop Drainage?
Aus den 1950er Jahren wurden verschiedene Variationen des prozeduralen Abszessmanagements vorgeschlagen, einschließlich des primären Verschlusses nach Inzision und Drainage sowie der Schleifendrainage. Im Gegensatz zum sekundären Verschluss (wobei die Gewebekanten offen gelassen werden, um über sekundäre Absicht zu heilen), beinhaltet der primäre Verschluss das Anbringen von Nähten unmittelbar nach dem Eingriff des Abszesses, um sich den gegenüberliegenden Rändern der Abszesstasche anzunähern. Dies kann unter Verwendung einfacher unterbrochener Nähte oder häufiger durch Platzieren tieferer Matratzennähte erfolgen, um den verbleibenden Hohlraum zu veröden. Der primäre Verschluss ist eine attraktive Option, die auf dem Potenzial basiert, die Heilung zu beschleunigen, Schmerzen zu lindern und die Narbenbildung im Vergleich zum sekundären Verschluss zu verbessern.Obwohl der Großteil der Literatur zum primären versus sekundären Verschluss von Abszessen aus der chirurgischen Literatur stammt, gibt es einige Studien, die in ED-Patientenpopulationen durchgeführt wurden. Adam Singer hat zwei Studien veröffentlicht, die erste ist eine systematische Überprüfung / Meta-Analyse, die sich hauptsächlich auf chirurgische Patienten bezieht, gefolgt von einer randomisierten kontrollierten Studie, die eine ED-Patientenpopulation untersuchte. Die systematische Überprüfung (Singer, 2011) durchsuchte Artikel aus Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL und der Cochrane-Datenbank zwischen 1950 und 2009 und holte 7 randomisierte kontrollierte Studien ab, in denen insgesamt 915 Patienten randomisiert nach primärem versus sekundärem Verschluss untersucht wurden. Ziel der Studie war es, die Zeit bis zur Heilung und die Rezidivraten zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen. Die Überprüfung ergab, dass der primäre Verschluss zu einer schnelleren Heilung (7,8 Tage gegenüber 15 Tagen) und einer kürzeren Zeit für die Rückkehr zur Arbeit (4,1 Tage gegenüber 14 Tagen) führte.6 tage) im Vergleich zum sekundären Verschluss mit ähnlichen Raten von Abszessrezidiven und Komplikationen. Die Überprüfung wurde durch die Tatsache eingeschränkt, dass die meisten der eingeschlossenen Studien älter waren und vor dem Ausbruch der ambulant erworbenen MRSA in den 1990er Jahren durchgeführt wurden, so dass die Ergebnisse möglicherweise nicht auf die heutige Patientenpopulation anwendbar sind. Außerdem erhielt die Mehrheit der Patienten I & D unter Vollnarkose im OP, und etwa die Hälfte der Fälle waren Abszesse im Anogenitalbereich, was für die ED-Einstellung nicht verallgemeinerbar ist. Es ist plausibel anzunehmen, dass das Aufbrechen von Lokulationen während der Patient ist unter Vollnarkose ist viel effektiver als das Aufbrechen von Lokulationen während des Krankenbetts I & D unter örtlicher Betäubung, was möglicherweise zu den niedrigen Rezidivraten und Komplikationen in der primären Verschlussgruppe beigetragen hat.
Zwei Jahre später veröffentlichte Singer eine randomisierte kontrollierte Studie, die spezifischer für die Patientenpopulation in der Notaufnahme war (Singer, 2013). Die Studie umfasste 56 immunkompetente Patienten in zwei verschiedenen akademischen Notaufnahmen und randomisierte Patienten zum primären versus sekundären Verschluss nach I & D von Abszessen < 5 cm. Die Patienten wurden nach 48 Stunden und erneut nach 7 Tagen auf den Grad der Wundheilung, Komplikationen / Behandlungsversagen und Patientenzufriedenheit untersucht. Die Ergebnisse zeigten eine ähnliche Heilung nach sieben Tagen, ähnliche Ausfallraten und ähnliche Patientenzufriedenheitswerte zwischen den beiden Gruppen. Die Studie zeigte eine Nichtunterlegenheit des primären Verschlusses im Vergleich zum sekundären Verschluss. Ohne überzeugende Beweise für die Überlegenheit des primären Verschlusses von Abszessen in der ED Zu diesem Zeitpunkt sollten weitere Studien durchgeführt werden, bevor diese Technik auf die ED-Patientenpopulation verallgemeinert wird. Es kann jedoch eine Rolle für den primären Verschluss spielen, insbesondere für Abszesse in Bereichen, in denen die Kosmetik von besonderer Bedeutung ist.
Eine weitere Alternative zum traditionellen I & D ist die Schleifenentwässerung. Das Loop-Drainage-Verfahren (Roberts, 2013) beinhaltet einen kleinen Stichschnitt (ca. 5 mm) am „Kopf“ des Abszesses (entweder in der Mitte oder in einem Bereich, der spontan entwässert) einen Hämostat einführen, um Lokulationen aufzubrechen und die Abszesshöhle zu erkunden, manuell eitrige Drainage ausdrücken, spülen und dann mit der Hämostatspitze die Haut von unten am gegenüberliegenden Ende der Abszesstasche „zelten“, um die Platzierung einer zusätzlichen Stichinzision an dieser Stelle zu führen. Eine Penrose-Drain- oder Silikongefäßschlaufe wird dann in die Spitze des Hämostaten eingeführt, durch beide Einschnitte gezogen und die Enden lose über der Hautoberfläche gebunden. Obwohl offizielle Empfehlungen fehlen, empfehlen die meisten Quellen, den Abfluss für 7-10 Tage zu halten. Die ansprechenden Aspekte der Loop-Drainage sind keine Verpackungsänderungen, nur ein Follow-up-Besuch, um die Schleife zu entfernen, und das Potenzial für eine verbesserte Heilung, ein besseres kosmetisches Ergebnis und verringerte Schmerzen im Vergleich zu Standard I & D mit Verpackung.
Zwei Studien (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) untersuchten die Schleifenentwässerung bei Hautabszessen bei Kindern, die im Operationssaal durchgeführt wurden. Die Ladd-Studie war eine retrospektive Überprüfung, die sich auf größere, komplexe Abszesse konzentrierte (76% waren MRSA) und ergab, dass die durchschnittliche Dauer des Loop-Drains 8 Tage betrug, wobei nur ein Follow-up-Besuch erforderlich war und keine Rezidive, Komplikationen oder erhöhte Morbidität. Die Tsoraides-Studie untersuchte auch retrospektiv pädiatrische Patienten, die sich einer Schleifendrainage für Hautabszesse unterzogen ODER diese platzierten, und die Ergebnisse waren ähnlich, mit Ausnahme der Tatsache, dass 5,5% der 110 Patienten eine erneute Operation benötigten. Diese Studien waren beide durch ihre retrospektive Natur, das Fehlen einer Kontrollgruppe zum Vergleich, die Beschränkung auf die pädiatrische Population und die OP-Umgebung begrenzt. Es gibt anekdotische Berichte über die erfolgreiche Anwendung der Schleifenentwässerung in Notaufnahmen sowohl für Erwachsene als auch für pädiatrische Patienten, aber es fehlen Daten in dieser Umgebung, und es sind weitere Studien erforderlich, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Schleifenentwässerung als Alternative zu Standard I & D.
3.) Welche Patienten sollten Sie nach I & D mit Antibiotika behandeln?
Mit der zunehmenden Inzidenz von ambulant erworbener MRSA (CA-MRSA) wurde viel über optimale Behandlungsstrategien für einfache Hautabszesse in ED-Patientenpopulationen diskutiert, insbesondere über den Bedarf an Antibiotika nach Abszess I & D. Jüngste Daten legen nahe, dass für einfache Hautabszesse der routinemäßige Einsatz von Antibiotika nicht erforderlich ist. Diese Position wird weiter durch Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America und der Centers for Disease Control gestützt, die besagen, dass mit Ausnahme schwerer, wiederkehrender oder anhaltender Abszesse I & D allein für unkomplizierte Abszesse bei immunkompetenten Wirten ausreicht. Angesichts der möglichen negativen Auswirkungen von Antibiotika-Überbeanspruchung und Missbrauch, einschließlich, aber nicht beschränkt auf allergische Reaktionen, Antibiotika-assoziierte Diarrhö und erhöhte Resistenz, ist die Identifizierung von Szenarien, in denen der Einsatz von Antibiotika angemessen ist, von größter Bedeutung.Die erste Literatur zu diesem Thema stammt aus den 1980er Jahren, als die erste randomisierte kontrollierte Studie zu diesem Thema veröffentlicht wurde (Llera, 1985). Die Patientenpopulation umfasste 50 immunkompetente erwachsene Patienten, die nach I & D (Cephradin vs. Placebo) in zwei Gruppen randomisiert wurden, und ähnliche Behandlungsergebnisse wurden in den beiden Gruppen beobachtet.
In einer in den Annals of Emergency Medicine veröffentlichten Metaanalyse wurden fünf Studien und ein Abstract über einen Zeitraum von dreißig Jahren identifiziert, die sich mit klinischen Ergebnissen von I & D mit und ohne ambulante orale Antibiotika befassten (Hankin, 2007). Die Mehrheit der Studien kam zu dem Schluss, dass einfache Hautabszesse ohne darüber liegende Cellulitis mit I & D allein behandelt werden können, ohne zusätzlichen Nutzen für die Gabe von Antibiotika. Drei der eingeschlossenen Studien fanden keinen Unterschied in der Abszessauflösung zwischen Patienten mit MRSA-Abszessen, die mit I & D behandelt wurden, gefolgt von geeigneten Antibiotika (aktiv gegen den kultivierten Stamm) versus unangemessenen / diskordanten Antibiotika (inaktiv gegen den kultivierten Stamm), was die Rolle von I & D allein weiter unterstützt. Die Metaanalyse wurde durch die geringe Stichprobengröße der Studien und die Tatsache begrenzt, dass keine der Studien Abszesse mit darüber liegender Cellulitis untersuchte.Eine neuere Metaanalyse (Singer, 2013) untersuchte vier randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 589 ED-Patienten (428 Erwachsene, 161 Kinder), die auf eines von drei Antibiotika oder Placebo randomisiert wurden. Obwohl die Endpunkte der eingeschlossenen Studien variierten, kam die Metaanalyse zu dem Schluss, dass systemische Antibiotika, wenn sie zu I & D hinzugefügt wurden, den Prozentsatz der Patienten mit vollständiger Auflösung ihrer Abszesse 7-10 Tage nach der Behandlung nicht signifikant verbesserten und dass die Auflösung der Abszesse in beiden Gruppen nach I & D hoch war (88% gegenüber 86%). Zwei der Studien folgten Patienten für 30-90 Tage nach I & D und fanden keinen Unterschied im Wiederauftreten zwischen den Gruppen, die Antibiotika gegen Placebo erhielten.
Zum Glück stimmen unsere Übungsgewohnheiten mit diesen Empfehlungen überein. Eine kürzlich durchgeführte Umfragestudie bewertete 350 Anbieter aus 15 verschiedenen US-Notaufnahmen und zeigte, dass die meisten Anbieter (68%) bei gesunden Patienten keine routinemäßig Antibiotika für einfache Hautabszesse verschreiben (Schmitz, 2013).
Wenn die Daten die routinemäßige Anwendung von Antibiotika bei einfachen Hautabszessen unterstützen, in welchen Patientenpopulationen sollten wir Antibiotika verschreiben, nachdem ich & D? Leider konzentriert sich der größte Teil der verfügbaren Forschung hauptsächlich auf gesunde, immunkompetente Erwachsene mit einfachen, unkomplizierten Abszessen. Es liegen umfangreiche Daten vor, um zu empfehlen, wann keine Antibiotika verwendet werden sollten, und es stehen nur sehr wenige Daten zur Verfügung, um zu beraten, wann Antibiotika verwendet werden sollten. Obwohl die Forschung fehlt, kann es bei Patienten mit Diabetes oder anderen immungeschwächten Zuständen, großen Abszessen mit darüber liegender Cellulitis oder mit wiederkehrenden oder anhaltenden Abszessen sinnvoll sein, ein Antibiotikum zu verschreiben, nachdem I & D. In ihren Richtlinien von 2011 betont die Infectious Disease Society of America, dass I & D für die meisten einfachen Hautabszesse ausreicht, aber eine Empfehlung der Stufe A-III für Antibiotika für Abszesse gibt, die mit schweren oder ausgedehnten Erkrankungen verbunden sind, schnelles Fortschreiten mit assoziierter Cellulitis, Anzeichen / Symptome einer systemischen Erkrankung, assoziierte Komorbiditäten oder Immunsuppression, extreme des Alters, Abszesse in schwer zu drainierenden Bereichen (d. H. Gesicht, Hand, Genitalien), septische antwort auf I & D allein (Liu, 2011).
4.) Welche Antibiotika wählen Sie für die Behandlung von Abszessen nach I & D? Wann erwägen Sie, Wundkulturen zu senden?
Die Wahl von Antibiotika war ein Thema vieler Debatten, insbesondere im Zeitalter von CA-MRSA. MRSA wurde erstmals 1961 entdeckt, aber erst in den 1990er Jahren wurden Ausbrüche in der Gemeinschaft weit verbreitet. Zu den Risikofaktoren für MRSA gehören der kürzliche Einsatz von Antibiotika, der Kontakt mit Mitarbeitern des Gesundheitswesens oder Pflegeheimen, der kürzliche Krankenhausaufenthalt, Diabetes und / oder Immunsuppression, Inhaftierung, intravenöser Drogenkonsum, Verweilkatheter, Kindertagesstätten, Kontaktsport und die Vorgeschichte von MRSA. Obwohl Risikofaktoren helfen können, Entscheidungen bezüglich der Antibiotikabedeckung zu treffen, haben viele Patienten mit kutaner CA-MRSA keine Risikofaktoren, was die Vorhersage von Speziation und Sensitivitäten schwierig macht.
Während I & D allein wahrscheinlich für die Mehrzahl der Abszesse (einschließlich der durch MRSA verursachten) ausreicht, ist es bei Patienten, die Antibiotika benötigen, sinnvoll, MRSA abzudecken. Große randomisierte kontrollierte Studien zur Antibiotikawahl fehlen. Laut mehreren Übersichtsartikeln umfassen häufig verschriebene orale Antibiotika Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Clindamycin und Tetracyclin. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimethoprim-Sulfamethoxazol hat eine gute Aktivität gegen MRSA, deckt jedoch beta-hämolytische Streptokokken nicht ab und wird daher häufig mit einem Cephalosporin der ersten Generation gepaart. Einige Bedenken wurden hinsichtlich der Resistenz gegen Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei Patienten mit HIV geäußert, da sie dieses Medikament häufig zur Pneumocystis-Prophylaxe einnehmen. Eine große Studie zeigte jedoch, dass 100% der MRSA-Isolate in dieser Patientenpopulation in Oakland, Kalifornien, anfällig waren (Mathews, 2005). Bei Patienten mit Sulfatallergie oder anderen Kontraindikationen für Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist Clindamycin eine weitere Option. Einige Stämme von S. aureus weisen aufgrund des Vorhandenseins des „erm“ -Gens eine induzierbare Resistenz gegen Clindamycin auf. Dies bedeutet, dass die Infektion zunächst anfällig sein kann, dann aber während der Therapie eine Resistenz gegen Clindamycin entwickelt. Das Vorhandensein des erm-Gens (und damit die Fähigkeit, Stämme mit dem Potenzial für induzierbaren Widerstand vorherzusagen) kann durch einen Doppelscheibendiffusionstest (D-Test) nachgewiesen werden, ist jedoch nicht 100% empfindlich. Im Gegensatz zu Trimethoprim-Sulfamethoxazol ist Clindamycin gegen beta-hämolytische Streptokokkenspezies wirksam. Neben den oben genannten Antibiotika sind Tetracycline eine weitere Option. Wie Trimethoprim-Sulfamethoxazol sind Tetracycline fragwürdig aktiv gegen beta-hämolytische Streptokokken und benötigen ein zweites Mittel für eine vollständige empirische Abdeckung.
Also, wie wählen Sie das geeignete Antibiotikum für Ihren Patienten? Eine Studie untersuchte retrospektiv die Anfälligkeit von CA-MRSA bei ED-Patienten in mit der University of Utah verbundenen Krankenhäusern und stellte fest, dass 98% der Isolate anfällig für Trimethoprim-Sulfamethoxazol, 86% anfällig für Tetracyclin und 81% anfällig für Clindamycin waren (Walraven, 2011). Es ist wichtig zu beachten, dass lokale Resistenzmuster je nach geografischem Standort und Patientenpopulation variieren und sogar von Krankenhaus zu Krankenhaus innerhalb derselben Region variieren können. Es ist wichtig, dass Sie sich an Ihr Krankenhaus-Antibiogramm wenden, um Behandlungsempfehlungen zu erhalten. Eine kürzlich durchgeführte Umfragestudie bewertete die Praktiken von ED-Anbietern bei der Behandlung von Hautabszessen und ergab, dass 68% nach jedem Abszess nach I & D. Wenn Antibiotika verabreicht wurden, 33% verschrieb Trimethoprim-Sulfamethoxazol allein, 8% verschrieb Cephalexin allein, 8% verschrieb Clindamycin allein und 47% verwendeten eine Kombination aus zwei oder mehr Antibiotika (Schmitz, 2013).
In den 1990er Jahren wurden Wundkulturen routinemäßig nach Abszess I & D angesichts des Auftretens von CA-MRSA erhalten. Aktuelle Forschungsergebnisse legen jedoch nahe, dass die routinemäßige Gewinnung von Zellkulturen bei unkomplizierten Hautabszessen nicht erforderlich ist. Ein in den Annals of Emergency Medicine veröffentlichter Artikel betont, dass es an Daten mangelt, die darauf hindeuten, in welchen klinischen Situationen die Wahrscheinlichkeit eines Behandlungsversagens größer ist (für die der Zusatz von Antibiotika möglicherweise nützlich wäre) (Abrahamian, 2007). Aus Sicht des Kostenbewusstseins hat das Senden von Tests, die das Management nicht ändern, keinen Vorteil. Die Autoren schlagen vor, dass Wundkulturen für immunkomprimierte Patienten, signifikante umgebende Cellulitis, systemische Toxizität, wiederkehrende oder multiple Abszesse und diejenigen, die zuvor die Behandlung versagt haben, reserviert werden können. Selbst bei Patienten, die die Behandlung nicht bestehen, können andere Szenarien als die unangemessene Wahl des Antibiotikums zum Versagen beigetragen haben, einschließlich unzureichender I & D, schlechte Wundversorgung oder Nichteinhaltung des Antibiotikaregimes.