Beschreibung
Die totale Knieendoprothetik (TKA), auch als Gelenkersatz bezeichnet, hat sich für die Abdeckung im Rahmen von Medicare als wichtiger medizinischer Fortschritt erwiesen. Die Knieendoprothetik wird am häufigsten bei Erkrankungen durchgeführt, die die Funktion des Kniegelenks beeinträchtigen (unteres Ende des Femurs, oberes Ende der Tibia und Patella). Gelegentlich kann es notwendig sein, eine TKA zu wiederholen, die oft als Revision bezeichnet wird totales Knie. Bei der Revisionschirurgie ist es wichtig, die für das Versagen verantwortlichen Komponenten der vorherigen Operation zu ersetzen. Das Ziel der totalen Knieersatzoperation ist es, Schmerzen zu lindern und die funktionelle Aktivität des Knies zu verbessern oder zu erhöhen. Diese Übersicht konzentriert sich nur auf totale (das gesamte Gelenk einbeziehende) Knieendoprothesen. Die Dokumentation wird überprüft, um festzustellen, ob eine TKA medizinisch erforderlich ist gemäß den Richtlinien in den LCDs und LCAs von FCSO, Novitas, NGS, Palmetto GBA und Noridian.
Betroffene Code(s)
27445, 27447, 27486, 27487
Anwendbare Richtlinienreferenzen
1. SSA, Titel XVIII- Krankenversicherung für ältere und Behinderte, Abschnitt 1862 (a)(1)(A)- Ausschlüsse von der Deckung und Medicare als Zweitzahler
2. SSA, Titel XVIII- Krankenversicherung für ältere und Behinderte, Abschnitt 1833(e)- Zahlung von Leistungen
3. 42 CFR §405.980- Wiedereröffnung von Erstfeststellungen, Neufestlegungen, Überprüfungen, Entscheidungen und Überprüfungen, (b) – Zeitrahmen und Anforderungen für die Wiedereröffnung von Erstfeststellungen und Neufestlegungen, die von einem Auftragnehmer eingeleitet wurden; und (c)- Zeitrahmen und Anforderungen für die Wiedereröffnung Anfängliche Bestimmungen und Neufestlegungen von einer Partei angefordert
4. 42 CFR §482.24 – Teilnahmebedingungen: Medical record services
5. 42 CFR §405.986- Guter Grund für die Wiedereröffnung
6. Medicare Claims Processing Manual, Kapitel 12- Ärzte / Nonphysician Praktiker, §40- Chirurgen und Global Surgery
7. Medicare Program Integrity Manual, Kapitel 3- Überprüfung potenzieller Fehler und Ergreifen von Korrekturmaßnahmen, §3.3.2.4- Signaturanforderungen
8. Medicare Program Integrity Manual, Kapitel 3- Überprüfung potenzieller Fehler und Ergreifen von Korrekturmaßnahmen, §3.2.3.8- Keine oder unzureichende Antwort auf zusätzliche Dokumentationsanforderungen
9. Medicare Program Integrity Manual, Kapitel 3- Überprüfung möglicher Fehler und Korrekturmaßnahmen, §3.3.1.1- Medical Record Review
10. Medicare Program Integrity Manual, Kapitel 13- Lokale Abdeckung Bestimmungen, §13.5.4-Angemessene und notwendige Vorkehrungen in einem LCD
11. Handbuch zur Integrität des Medicare-Programms, Kapitel 6- Richtlinien für die medizinische Überprüfung von Medicare-Auftragnehmern für bestimmte Dienste, §6.5.2-Durchführung von Patientenstatus Bewertungen von Ansprüchen für Medicare Teil A Zahlung für stationäre Krankenhauseinweisungen
12. Medicare Benefit Policy Manual, Kapitel 16- Allgemeiner Ausschluss von der Deckung, §10- Allgemeine Ausschlüsse von der Deckung, §20- Dienstleistungen nicht angemessen und notwendig
13. First Coast LCD L33618- Major Gelenkersatz (Hüfte und Knie); Effektive 10/01/2015; Überarbeitet 01/08/2019
14. First Coast LCA A57765- Abrechnung und Codierung: Totaler Gelenkersatz (Hüfte und Knie); Gültig am 10.03.2018; Überarbeitet am 18.02.2020.
15. First Coast LCA A55899- Major Gelenkersatz (Hüfte und Knie) Revision der Teil A und Teil B LCD; Wirksam 15.02.2018.
16. First Coast LCA A57986- Major Joint Replacement (Hüfte und Knie) Überarbeitung des Abrechnungs- und Kodierungsartikels Teil A und Teil B; Gültig am 18.02.2020.
17. First Coast LCA A56153- Major Gelenkersatz (Hüfte und Knie) Revision der Teil A und Teil B LCD; Wirksam 10/01/2018
18. Novitas LCD L36007- Gelenkersatz der unteren Extremität (Hüfte und Knie); Gültig am 01.10.2015; Überarbeitet am 14.11.2019
19. Novitas LCA A56796- Abrechnung und Codierung: Gelenkersatz der unteren Extremität (Hüfte und Knie); Gültig am 08.08.2019; Überarbeitet am 14.11.2019
20. NGS LCD L36039-Totale Gelenkendoprothetik; Wirksam 12/01/2015; Überarbeitet 10/10/2019
21. NGS LCA A57428- Abrechnung und Kodierung: Totale Gelenkendoprothetik; Gültig am 10.10.2019
22. Palmetto LCD L33456-Totale Gelenkendoprothetik; Wirksam 10/01/2015; Überarbeitet 10/24/2019
23. Palmetto LCA A56777- Abrechnung und Codierung: Totale Gelenkendoprothetik; Wirksam 08.01.2019; Überarbeitet 17.10.2019
24. Noridian LCD L36575- Totale Knieendoprothetik; Wirksam 09/07/2016; Überarbeitet 12/01/2019
25. Noridian LCA A57685- Abrechnung und Codierung: Totale Knieendoprothetik; Wirksam 12/01/2019
26. Noridian LCD L36577- Totale Knieendoprothetik; Wirksam 09/07/2016; Überarbeitet 12/01/2019
27. Noridian LCA A57686- Abrechnung und Codierung: Totale Knieendoprothetik; Wirksam 12/01/2019
28. Jährliches CPT-Handbuch der American Medical Association