Überleben nach Herzstillstand im Krankenhaus bei kritisch kranken Patienten

Der Ausbruch der Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) belastet die US-Gesundheitssysteme erheblich, da er sowohl erhebliche akute Ressourcen erfordert als auch die Mitglieder des Gesundheitsteams durch Infektionen in der Luft gefährdet.1 Viele US-Gesundheitssysteme überlegen nun, wie Patienten mit COVID-19 behandelt werden sollen, die aufgrund der Annahme eines schlechten Überlebens nach Wiederbelebung bei Patienten mit COVID-19 an einem Herzstillstand leiden. 2 Empirische Daten zum Überleben eines Herzstillstands bei COVID-19 aus den USA liegen derzeit jedoch nicht vor. Um diese Debatte zu informieren, berichten wir Überlebensdaten nach kardiopulmonaler Reanimation in einer Kohorte kritisch kranker Patienten mit Lungenentzündung oder Sepsis, die zum Zeitpunkt der Festnahme auf einer Intensivstation mechanisch beatmet wurden.

Mit Get With The Guidelines-Resuscitation, einem US-amerikanischen Register für Patienten mit Herzstillstand im Krankenhaus3, identifizierten wir alle erwachsenen Patienten (ab 18 Jahren), die sich einer kardiopulmonalen Reanimation unterzogen ein früheres Herzstillstandsereignis im Krankenhaus. Um unsere Studienkohorte so nah wie möglich an der COVID-19-Population zu simulieren, beschränkten wir unsere Kohorte auf 5690 Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts auf einer Intensivstation mit der Diagnose Lungenentzündung oder Sepsis stationär behandelt wurden und zum Zeitpunkt der Festnahme mechanisch beatmet wurden 2014 bis 2018. Die Studienergebnisse umfassten das Überleben bis zur Entlassung, das Überleben mit einem CPC-Score (Cerebral Performance Category) von 1 (keine bis leichte neurologische Behinderung) und das Überleben mit einem CPC von 1 oder 2 (nicht schlechter als mittelschwere Behinderung). Wir untersuchten die oben genannten Überlebensergebnisse insgesamt und geschichtet nach Patientenalter (kategorisiert als <50, 50-59, 60-69, 70-79 und ≥80 Jahre), Anfangsrhythmus (Asystolie oder pulslose elektrische Aktivität versus Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie) und ob Patienten zum Zeitpunkt des Arrests intravenöse Vasopressoren erhielten. Alle Analysen wurden mit SAS durchgeführt. Die Studie wurde vom Saint Luke’s Hospital’s Mid America Heart Institute Institutional Review Board überprüft, das auf die Anforderung einer Einverständniserklärung verzichtete. Aufgrund der Sensibilität der für diese Studie gesammelten Daten können Anfragen nach Zugriff auf den Datensatz von qualifizierten Forschern, die in Vertraulichkeitsprotokollen für menschliche Probanden geschult sind, gesendet werden, um die Richtlinien einzuhalten –Wiederbelebung (org).

Das Durchschnittsalter betrug 65 Jahre. Alle Patienten befanden sich auf einer Intensivstation und erhielten zum Zeitpunkt der Festnahme eine mechanische Beatmung. Der anfängliche Herzstillstand war Asystolie oder PEA bei einer Mehrheit (87%) der Patienten und mehr als die Hälfte (57%) erhielten zum Zeitpunkt des Stillstands auch intravenöse Vasopressoren. Die Gesamtüberlebensrate bis zur Entlassung betrug 12,5%. Die Überlebensrate mit CPC von 1 oder 2 betrug 9,2% und das Überleben mit CPC von 1 betrug 6,2%.

Die Tabelle enthält die Raten des Gesamtüberlebens, des Überlebens mit einem CPC von 1 oder 2 und des Überlebens mit einem CPC von 1 über Kategorien der Altersgruppe, des Anfangsrhythmus und des Bedarfs an Vasopressoren. Älteres Alter, anfänglicher Rhythmus der Asystolie oder PEA und Verwendung von Vasopressoren waren mit schlechteren Überlebensergebnissen verbunden. Bei Patienten ≥80 Jahre mit Asystolie oder PEA unter mechanischer Beatmung betrug die Gesamtüberlebensrate 6% und das Überleben mit CPC von 1 oder 2 3, 7%. Das Überleben mit CPC von 1 in dieser Gruppe betrug 1,7%. Unter allen Patienten mit Asystolie oder PEA, die auch Vasopressoren erhielten (n = 2845, 50% der Kohorte), <10% der Patienten wurden mit einem CPC von 1 oder 2 entlassen und <7% wurden mit einem CPC von 1 über alle Altersgruppen hinweg entlassen. Die entsprechenden Überlebensraten mit einem CPC von 1 oder 2 und CPC von 1 betrugen 2,7% und 1,2% in der Altersgruppe ≥80 Jahre mit Asystolie / PEA und unter Vasopressoren. Ähnliche Überlebensmuster nach Alter und Vasopressoranwendung wurden bei Patienten mit Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie festgestellt, obwohl die Gesamtraten im Vergleich zu Patienten mit Asystolie oder PEA höher waren. Bei Patienten <im Alter von 50 Jahren mit Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie, die keine Vasopressoren erhielten, betrug das Gesamtüberleben 26,1%, das Überleben mit einem CPC von 1 oder 2 betrug 22,0% und das Überleben mit CPC von 1 betrug 16,5%.

Wir glauben, dass diese Daten dazu beitragen können, Diskussionen zwischen Patienten, Anbietern und Krankenhausleitern über Wiederbelebungsrichtlinien und Versorgungsziele im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie zu informieren, die das US-Gesundheitssystem vor beispiellose Herausforderungen stellt. Das begrenzte Angebot an Intensivbetten, mechanischen Beatmungsgeräten und persönlicher Schutzausrüstung belastet die Gesundheitssysteme bereits jetzt enorm. Ungeachtet dessen stellte ein kürzlich in der Washington Post veröffentlichter Artikel fest, dass einige Krankenhäuser bereits universelle Wiederbelebungsbefehle bei Patienten mit bestätigtem COVID-19 erwägen, die möglicherweise die Wünsche der Patienten und ihrer Familien nach Wiederbelebung überwiegen.2 Darüber hinaus hat eine kürzlich im BMJ geführte Diskussion ähnliche Herausforderungen bei der effektiven Durchführung von Reanimationen unter diesen Umständen aufgezeigt.4

Obwohl empirische Daten zu Wiederbelebungsergebnissen bei Patienten mit COVID-19 aus den USA derzeit nicht verfügbar sind, ergab eine aktuelle Studie aus Wuhan, China, ein Gesamtüberleben von 2,9% bei 136 Patienten mit COVID-19, die sich einer kardiopulmonalen Wiederbelebung wegen Herzstillstands im Krankenhaus unterzogen.5 Die Extrapolation dieser Ergebnisse auf die Vereinigten Staaten muss jedoch mit Vorsicht erfolgen. Erstens ist das Überleben eines Herzstillstands im Krankenhaus in China vor der COVID-19-Pandemie wichtig für den Kontext. Eine Studie aus Peking aus dem Jahr 2016, an der 1292 Patienten mit Herzstillstand im Krankenhaus aus 12 Krankenhäusern teilnahmen, ergab ein Gesamtüberleben von 9,1% 6, was im Vergleich zu einem medianen Überleben von ≈25% in den USA viel niedriger ist. Zweitens ist es möglich, dass das schlechte Überleben bei Patienten mit COVID-19, über das in der Studie aus Wuhan berichtet wurde, teilweise darauf zurückzuführen ist, dass das Krankenhaus mit Patienten mit COVID-19 stark überfordert war und Schwierigkeiten hatte, viele schwerkranke Patienten auf der Intensivstation zu versorgen und zu beatmen (83% der in die Studie einbezogenen Patienten hatten einen Herzstillstand auf den Stationen).

Bis empirische Daten zum Überleben bei Herzstillstand bei COVID-19-Patienten in den USA verfügbar sind, glauben wir, dass unsere Studienergebnisse dazu beitragen können, die Debatte über die Wiederbelebungsversorgung von Patienten mit COVID-19 in den USA zu informieren. Während wir in einer Kohorte ausgewählter Intensivpatienten niedrige Gesamtüberlebensraten und neurologische Ergebnisse fanden, die kritisch kranken Patienten mit COVID-19 am ähnlichsten wären, war eine große Heterogenität der Überlebensergebnisse basierend auf Patienten-, Herzstillstand- und Behandlungsvariablen weiterhin vorhanden. Die Überlebenswahrscheinlichkeit ohne schwere neurologische Behinderung (CPC von 1 oder 2) lag zwischen <3% und über 22% in wichtigen Patientenuntergruppen, während das Überleben ohne bis leichte Behinderung (CPC von 1) zwischen ≈1% und 16,5% lag. Eine derart große Variation der Überlebensraten deutet darauf hin, dass eine pauschale Verschreibung von Nicht-Wiederbelebungsbefehlen bei Patienten mit COVID-19 möglicherweise nicht gerechtfertigt ist. Eine solche pauschale Politik ignoriert auch die Tatsache, dass frühe Erfahrungen mit der Pandemie in den Vereinigten Staaten zeigen, dass ein großer Teil der Patienten mit COVID-19 <50 Jahre alt und ansonsten gesund ist.7 Herzstillstand bei solchen Patienten wird wahrscheinlich eine andere Prognose haben. Während Asystolie oder PEA im Falle eines Herzstillstands bei Patienten mit COVID-19 aufgrund der damit verbundenen Hypoxie und Atemstillstand häufigere Rhythmen sein können, können Patienten aufgrund einer damit verbundenen Myokarditis auch ventrikuläre Arrhythmien entwickeln und QTc-Verlängerung (z. B. aufgrund von Behandlungen wie Hydroxychloroquin), die reversibel sein können. Wir sind der Meinung, dass Kliniker ohne Überlebensdaten zur Wiederbelebung von COVID-19-Patienten die hier vorgestellten Überlebensdaten verwenden könnten, um Patienten und Familien in aussagekräftige Gespräche über die Überlebenswahrscheinlichkeit im Falle eines Herzstillstands auf der Grundlage von Alter, Herzrhythmus und Schweregrad der Erkrankung einzubeziehen.

Unsere Ergebnisse sollten sorgfältig interpretiert werden. Obwohl wir unsere Kohorte so ausgewählt haben, dass sie für Patienten mit COVID-19 so repräsentativ wie möglich ist (dh Patienten mit Lungenentzündung oder Sepsis, die zum Zeitpunkt der Festnahme beatmungsunterstützt auf einer Intensivstation waren), stellen die hier angegebenen Überlebensraten ein Best-Case-Szenario dar. Es ist möglich, dass Patienten mit COVID-19, die sterben, kränker sind und daher ein geringeres Überleben haben. Darüber hinaus wird sich die Wiederbelebungsversorgung bei Patienten mit COVID-19 im Gesundheitswesen wahrscheinlich verzögern, da persönliche Schutzausrüstung angelegt werden muss, was bei Patienten mit COVID-19 zu einem schlechteren Überleben führen kann. Zweitens basiert die Definition von Pneumonie und Sepsis, die in dieser Studie verwendet wird, auf der Dokumentation in der Krankenakte, die sich von anderen Kriterien (z. B. Diagnosecodes) unterscheiden kann, die zur Identifizierung ähnlicher Patienten verwendet werden. Drittens fehlten bei 25,8% aller Überlebenden Daten zu CPC-Scores, was in allen Patientenuntergruppen ähnlich war. Daher basierten die Berechnungen der neurologischen Ergebnisse auf dem Anteil der Überlebenden mit CPC 1 oder CPC 1 und 2 unter denen mit dokumentierten CPC-Scores. Schließlich ist es wahrscheinlich, dass Krankenhäuser, die an Get With The Guidelines–Resuscitation teilnehmen, motiviert sind, die Qualität der Wiederbelebungsversorgung zu verbessern, und ihre Erfahrung ist möglicherweise nicht repräsentativ für nicht teilnehmende Krankenhäuser.Zusammenfassend stellten wir fest, dass in einer Kohorte kritisch kranker Patienten mit mechanischer Beatmung die Überlebensergebnisse nach einer Reanimation im Krankenhaus nicht einheitlich schlecht waren. Diese Daten können dazu beitragen, Diskussionen zwischen Patienten, Anbietern und Krankenhausleitern bei der Erörterung des angemessenen Einsatzes von zu führen Wiederbelebung für Patienten mit COVID-19.

Fußnoten