Überblick über Epidemiologie, Pathophysiologie und Diagnose der rheumatoiden Arthritis

Symptome und Diagnose

Die Diagnose der RA wird klinisch in erster Linie auf der Grundlage körperlicher Untersuchungsergebnisse gestellt.1 Die 2 Hauptklassifizierungskriterien sind in Tabelle 1.7 zusammengefasst,8 Die Klassifizierungskriterien, die 1987 vom American College of Rheumatology (ACR), ehemals American Rheumatism Association, veröffentlicht wurden, wurden für ihren Fokus auf die Identifizierung von Patienten mit mehr kritisiert-etablierte RA-Krankheit (dh diejenigen, die bereits eine chronische erosive Erkrankung entwickelt haben).8 Folglich konnten die Kriterien von 1987 keine Patienten mit früher Erkrankung identifizieren, die den größten Nutzen aus den verfügbaren Therapien ziehen könnten.7 Vor kurzem haben der ACR und die Europäische Liga gegen Rheuma (EULAR) eine gemeinsame Arbeitsgruppe mit dem primären Ziel gegründet, Klassifizierungskriterien zu entwickeln, um Patienten früher im Krankheitsprozess zu identifizieren.8 Wie bei den Bemühungen von 1987 sind die Klassifizierungskriterien von 2010 ein Mittel zur Identifizierung von Patienten für klinische Studien, zur Unterscheidung von Patienten mit Synovitis und zur Bestimmung der Gruppe mit dem höchsten Risiko für die Entwicklung einer persistierenden oder erosiven RA. Die ACR / EULAR-Klassifizierungskriterien von 2010 schufen jedoch auch ein Schema zur Identifizierung bestimmter RA.8

Es gibt einige wichtige Unterschiede zwischen den Klassifizierungskriterien für RA von 1987 und 2010, wie in Tabelle 1.7 gezeigt,8 Die Kriterien von 1987 erforderten eine Punktzahl von mindestens 4 aus einer Liste von 7 Domänen, einschließlich: Morgensteifigkeit, die Gesamtzahl der beteiligten Gelenke, Handbeteiligung, Vorhandensein von Symmetrie, Rheumaknoten, positiver Rheumafaktor (RF) -Test und radiologische Veränderungen.7 In den Kriterien von 2010 wurde eine Patientenbewertung für Personen mit klinischer Synovitis in mindestens 1 Gelenk empfohlen, die nicht durch eine andere Krankheit erklärt wurden. Die Bewertung umfasst ein Bewertungssystem von 0 bis 5, basierend auf der Anzahl und Art der beteiligten Gelenke. Ein beteiligtes Gelenk wurde definiert als Gelenkschwellung oder Empfindlichkeit bei der Untersuchung, die auf eine aktive Synovitis hindeutet. Große Gelenke umfassen Schultern, Ellbogen, Hüften, Knie und Knöchel. Kleine Gelenke beziehen sich auf die Metacarpophalangeal (MCP), proximalen Interphalangeal (PIP), zweiten bis fünften Metatarsophalangeal (MTP), Daumen Interphalangealgelenke und Handgelenke. Die distalen Interphalangealgelenke, die ersten Karpometakarpalgelenke und die ersten Metatarsophalangealgelenke sind aufgrund ihrer Beteiligung an Osteoarthritis von der Beurteilung ausgeschlossen. Es gab keine spezifische Anforderung für Handarthritis, rheumatoide Knötchen oder symmetrische Arthritis in den Kriterien von 2010. Die Autoren stellten fest, dass die symmetrische Beteiligung kein eigenständiges Merkmal der RA war, obwohl die Wahrscheinlichkeit einer bilateralen Präsentation mit größerer Gelenkbeteiligung und progressiverer Erkrankung erhöht war.Ähnlich wie die Kriterien von 1987 verwenden die Kriterien von 2010 die Anwesenheit oder Abwesenheit von RF (einem hochaffinen Autoantikörper, der gegen den Fc-Teil des Immunglobulins gerichtet ist) als eine der Domänen. Darüber hinaus verwenden die Kriterien von 2010 das Vorhandensein oder Fehlen eines Markers, der kürzlich identifiziert wurde, der Anti-Citrullinated Protein Antikörper (ACPA).8 Die Werte für RF und ACPA, Marker für Autoimmunfunktionsstörungen, werden nach Wertebereichen bewertet, wobei normal als weniger als die obere Normalgrenze (ULN) für das Labor oder den Assay definiert ist, niedrig-positiv zwischen dem ULN und weniger als dem 3-fachen des ULN liegt und hoch-positiv ist größer als das 3-fache des ULN. Entzündungsmarker, die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und der C-reaktive Proteinspiegel (CRP), werden danach bewertet, ob sie normal oder abnormal sind nach Referenzlaborstandards. Im Gegensatz zu den Kriterien von 1987 berücksichtigten die Kriterien von 2010 die Therapiedauer, nicht jedoch das Vorhandensein oder Fehlen von Röntgenveränderungen, um die Endnote zu berücksichtigen. In den RA-Klassifizierungskriterien von 2010 wurde eine Punktzahl von mindestens 6 von 10 als Hinweis auf RA angesehen, und daher würde ein Patient zur Behandlung in Betracht gezogen.8 Die Autoren empfehlen, die ACR / EULAR-Kriterien von 2010 für die Beurteilung bestehender und zukünftiger Patienten zu verwenden, um den früheren Einsatz von Behandlungen zu erleichtern, die das Fortschreiten der Krankheit verändern können.

Epidemiologie

Aus den vorliegenden Daten können einige allgemeine Schlussfolgerungen zur Epidemiologie der RA gezogen werden. Die weltweite Prävalenz von RA beträgt ungefähr 0,5% bis 1%, kann jedoch in den Vereinigten Staaten abnehmen.8-10 Unter Verwendung von Daten aus den Jahren 1995 und 2005 wurde die Prävalenz von RA bei erwachsenen Amerikanern auf 1,29 Millionen (0,6%) geschätzt, gegenüber der vorherigen Schätzung von 2,1 Millionen. Im Jahr 1995 war die Prävalenz von RA bei amerikanischen Frauen (1,06%) fast doppelt so hoch wie bei Männern (0,61%). Interessant, weil die meisten Daten von Patienten in Minnesota abgeleitet wurden, Sie sind möglicherweise nicht über Kaukasier hinaus verallgemeinerbar.9 Es gibt regionale Unterschiede in der Prävalenz von RA. Die Inzidenz scheint bei Pima-Indianern (5,3%) und Chippewa-Indianern (6,8%) am höchsten und bei Menschen aus China und Japan (0,2% -0,3%) am niedrigsten zu sein, was auf die Möglichkeit hindeutet, dass genetische Faktoren zur RA beitragen.10 Diese Unterschiede in der regionalen RA-Prävalenz können auch auf eine Rolle von Umweltfaktoren hindeuten.

Die genaue Ursache der RA ist unbekannt. Die führende Hypothese für diese (und die meisten anderen Autoimmunerkrankungen) ist, dass RA das Ergebnis einer Umweltexposition oder eines „Auslösers“ bei einem genetisch anfälligen Individuum ist.11 Einige Umweltfaktoren im Zusammenhang mit dem Geschlecht sind aufgetaucht. Frauen, die aktiv orale Kontrazeptiva einnehmen, haben eine geringere Inzidenz von RA (~ 0,3 / 1000 Frauenjahre) im Vergleich zu Frauen, die nie orale Kontrazeptiva eingenommen haben (~ 0,65 / 1000 Frauenjahre) oder diejenigen, die zuvor orale Kontrazeptiva eingenommen haben (~ 0,55 / 1000 Frauenjahre).10 Sowohl die weibliche Subfertilität als auch die unmittelbare postpartale Phase nach einer ersten Schwangerschaft (insbesondere beim Stillen) scheinen das RA-Risiko zu erhöhen.10 Weitere potenzielle Umweltauslöser sind Virusinfektionen wie das Epstein-Barr-Virus, das Parvovirus und bakterielle Infektionen mit Organismen wie Proteus und Mykoplasmen. Hitzeschockproteine und andere Stressoren (z. B. Hypothalamus-Pituitär-Nebennieren-Veränderungen während unerwünschter oder traumatischer Lebensereignisse) beeinflussen die Immunregulation und die Zytokinproduktion.1 Heatshock-Proteine erzeugen Immunkomplexe, die die Produktion von RF auslösen können.1 Das gastrointestinale Mikrobiom ist auch an der Auslösung der Autoantikörperproduktion beteiligt, abhängig von den vorhandenen Bakterien.1 Mehrere Umweltfaktoren sind in der Lage, posttranslationale Modifikationen von Barrieregeweben durch Peptidyl-Arginin-Deiminase vom Typ IV (PADI4) zu erzeugen, ein Enzym, das für die posttranslationale Citrullinierung von Peptidantigenen auf Argininresten verantwortlich ist. PADI4 hat die Fähigkeit, die Citrullinierung von Schleimhautproteinen zu verändern, und ist mit Porphyromonas gingivalis assoziiert, das bei Parodontitis und bei Patienten, die Zigaretten rauchen, auftritt.1,12 Zigarettenrauchen scheint mit einem erhöhten Risiko für RA und der Entwicklung einer positiven RF verbunden zu sein.12

Zwillingsstudien zeigen Konkordanzraten von 15% bis 30% zwischen eineiigen Zwillingen und 5% unter zweieiigen Zwillingen, was darauf hindeutet, dass 50% bis 60% der RA-Fälle auf genetische Faktoren zurückzuführen sind.1,10 Zu den genetischen Faktoren, die mit der RA-Anfälligkeit zusammenhängen, gehören Unterschiede im humanen Leukozytenantigen (HLA) -DRB1-Allel, insbesondere bei Patienten, die RF- und ACPA-positiv sind.1 HLA-DRB1-Genotypen scheinen sowohl die Krankheitsanfälligkeit als auch den Schweregrad der Erkrankung zu beeinflussen.10 Gen-Umwelt-Wechselwirkungen wurden beobachtet; Es gibt eine erhöhte Inzidenz von RA bei HLA-DRB1-Personen, die Zigaretten rauchen. Chromosom 6, das die Gene für HLA-DRB1 enthält, beeinflusst eine Reihe von Immunprozessen, einschließlich der Produktion von Tumornekrosefaktor (TNF).10

Pathophysiologie

Die charakteristischen Schwellungen, knöchernen Erosionen und Synovialverdickungen spiegeln die zugrunde liegenden Entzündungs- und Autoimmunprozesse wider. Das Zusammenspiel von Umweltfaktoren und genetischer Anfälligkeit führt zu einer veränderten posttranskriptionellen Regulation und Selbstproteincitrullinierung früh im Krankheitsprozess.1 Die Citrullinierung ist ein normaler physiologischer Prozess in sterbenden Zellen, und unter normalen Umständen kommen die Zellen nicht mit dem Immunsystem in Kontakt. Wenn die Clearance jedoch unzureichend ist, treten Peptidylarginin-Deiminase (PAD) -Enzyme und citrullinierte Proteine aus den absterbenden Zellen aus und kontaktieren das Immunsystem. Die PAD-Enzyme citrullinieren extrazelluläre Proteine, die Arginin enthalten, wodurch citrullinierte Antigene entstehen. Patienten mit bestimmten HLA-DRB1-Genotypen, die als gemeinsame Epitope bezeichnet werden, erzeugen Peptide, die nicht mehr als „selbst“ erkannt werden, und entwickeln folglich ACPA. Zu den nachgelagerten Folgen gehören die Entwicklung eines Immunkomplexes und der Verlust der Selbsttoleranz.1,13 RF ist auch ein Hinweis auf die Autoantikörperproduktion.1 Van de Sande und Kollegen zeigten unter Verwendung der kontrastverstärkten Magnetresonanztomographie (MRT) und der Gelenksynovialbiopsie gesunder Personen und Patienten mit RF und / oder ACPA, dass die systemische Autoantikörperproduktion und -entzündung der Entzündung und der Bildung von Adhäsionsmolekülen in der Synovia vorausgeht, was darauf hindeutet, dass möglicherweise ein „zweiter Treffer“ erforderlich ist, um die Synovia in die RA einzubeziehen.14 Die anfängliche Entwicklung von RF und ACPA kann der Entwicklung einer klinischen RA mit Beteiligung der Synovia um bis zu 15 Jahre vorausgehen.15

Der Zusammenhang zwischen Verlust der Selbsttoleranz und synovialer Beteiligung ist zu diesem Zeitpunkt unklar, aber Synovitis tritt auf, wenn Leukozyten die Synovia infiltrieren.1 Die Leukozytenakkumulation spiegelt die Zellmigration wider, die durch endotheliale Aktivierung und Expression von Adhäsionsmolekülen wie E-Selektin, interzellulärem Adhäsionsmolekül (ICAM) und vaskulärem Zelladhäsionsmolekül ermöglicht wird.1,14 Lokale Hypoxie, Zytokinfreisetzung, unzureichende Lymphangiogenese (die den zellulären Austritt einschränkt), Fibroblastenaktivierung und synoviale Reorganisation erhöhen entzündetes Gewebe und können zu den Gelenksymptomen der RA beitragen.1

Die zugrunde liegenden Faktoren, die mit der Immunaktivierung und dem Fortschreiten der Krankheit verbunden sind, umfassen die adaptiven und angeborenen Immunwege sowie Zytokine, Wachstumsfaktoren und intrazelluläre Signalmoleküle. Die genetische Variation der Immunaktivierung bei Patienten mit RA führt zu einer Kaskade von Immunität und Zerstörung bei RA. Die Abbildung zeigt, dass die Synovialmembran mit verschiedenen entzündlichen Zelltypen infiltriert wird, die letztendlich zusammenarbeiten, um eine Gelenkzerstörung zu verursachen.1 Dendritische Zellen exprimieren Zytokine (Interleukin – 12, 15, 18 und 23), HLA-Klasse-II-Moleküle und costimulatorische Moleküle (CD80 / 86) und sind an der Antigenpräsentation und T-Zell-Aktivierung beteiligt. T-Zellen benötigen 2 Signale zur Aktivierung, wobei das erste Signal antigenspezifisch ist und T-Zell-Rezeptoren und IL-2 umfasst. Das zweite Signal oder kostimulatorische Signal beinhaltet die Wechselwirkung von CD80 / 86 auf der Antigen-präsentierenden (dendritischen Zelle) und CD28 auf der T-Zelle.1,16 Die Blockade des kostimulatorischen Signals durch kompetitive Hemmung von CD80/86 verhindert die T-Zell-Aktivierung und die nachgeschalteten Ereignisse.17 Wenn eine T-Zell-Aktivierung auftritt, werden T-Helfer (Th) -Zellen (z. B. Th0, Th1, Th17) rekrutiert. Th17-Zellen produzieren IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-22 und TNF-α. Dendritische Zellen und rekrutierte Makrophagen sezernieren beide den transformierenden Wachstumsfaktor β, IL-1β, IL-6, IL-21 und IL-23, um die Th17-Differenzierung zu unterstützen und eine entzündliche Umgebung zu schaffen. IL-17A arbeitet mit TNF-α zusammen, um die Aktivierung von Fibroblasten und Chondrozyten zu fördern. Die unspezifische T-Zell-Kontaktaktivierung wird durch CD40- und CD40-Liganden, CD200- und CD200-Liganden, ICAM-1 und leukozytenfunktionsassoziiertes Antigen-1 vermittelt. Th17-Zellen lösen auch eine humorale adaptive Immunität aus, die durch synoviale B-Zellen vermittelt wird. B-Zellen werden durch Faktoren wie einen proliferationsinduzierenden Liganden, einen B-Lymphozytenstimulator sowie CC- und CXC-Chemokine ausgelöst.1 B-Zellen sezernieren Autoantikörper, präsentieren T-Zellen Antigene und stimulieren Synovialfibroblasten durch die Sekretion von Zytokinen (z. B. Lymphotoxin-β und TNF).15 Abgeleitete Plasmazellen sind auch an der Autoantikörperproduktion, der Autoantigen-Präsentation und der Zytokinproduktion mit IL-6, TNF-α und Ltß beteiligt.1,18

Zellen des angeborenen Immunsystems, einschließlich Makrophagen, Mastzellen und natürlichen Killerzellen, sind ebenfalls wichtig für die Pathophysiologie der Synovialentzündung bei RA. Die Makrophagenreifung wird durch den Granulozyten-kolonstimulierenden Faktor und den Granulozyten-Makrophagen-kolonstimulierenden Faktor vermittelt. Makrophagen werden durch Toll-like-Rezeptoren und Nukleotid-bindende Oligomerisierung domainlike Rezeptoren aktiviert. Makrophagen sezernieren TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12, IL-15, IL-18, IL-23 und sind an der Freisetzung von Matrixabbauenzymen, Phagozytose, Antigenpräsentation und reaktiven Sauerstoffzwischenprodukten beteiligt. Neutrophile, die in der Synovialflüssigkeit vorhanden sind, synthetisieren entzündliche Prostaglandine, Proteasen und reaktive Sauerstoffzwischenprodukte. Mastzellen setzen Zytokine, Chemokine, Proteasen und vasoaktive Amine frei.1

Intrazelluläre Signaltransduktionswege können auch an der Pathogenese der RA beteiligt sein, da die Zytokinfreisetzung die Reaktion der Zellen auf Umweltstress widerspiegelt.18 Janus-Kinase-Wege, mitogenaktivierte Proteinkinasen (MAPKs), p38 MAPK, c-Jun N-terminale Kinase, Kernfaktor-kB (NF-kB) und Rezeptoraktivator des Kernfaktor-Kappa-B-Liganden (RANKL) können alle zur Reaktion auf Entzündungen beitragen.1,18 Fibroblastenähnliche Synoviozyten verändern die Eigenschaften bei der Einstellung von RA. Bei RA exprimieren fibroblastenähnliche Synoviozyten veränderte Spiegel von Zytokinen, Chemokinen, Adhäsionsmolekülen, Matrix-Metalloproteinasen und Gewebehemmern der Metalloproteinase. Der Grund für die resultierende Synovialhyperplasie ist unvollständig verstanden, aber die veränderten fibroblastenartigen Synoviozyten tragen zur lokalen Knorpelzerstörung, Synovialentzündung und zum Überleben von T-Zellen und B-Zellen bei. Die veränderten fibroblastenähnlichen Synoviozyten sind resistent gegen Apoptose, möglicherweise durch Mutationen des Tumorsuppressorgens P53, Expression von Hitzeschockproteinen, Modulation des endoplasmatischen Retikulums und zytokininduzierte Aktivierung von NF-kB, was das Überleben von fibroblastenähnlichen Synoviozyten in Gegenwart einer Ligation mit dem TNF-α-Rezeptor begünstigt.1 Darüber hinaus fördern RANKL und der Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktor die Osteoklastendifferenzierung und die Invasion des Gelenkknorpels.1

Es wird angenommen, dass TNF-α und IL-6 die zentralste Rolle bei der Pathogenese der RA spielen. TNF-α aktiviert Zytokine, Chemokinexpression und Endothelzelladhäsionsmoleküle, schützt Fibroblasten, fördert die Angiogenese, unterdrückt regulatorische T-Zellen und fördert Schmerzen. IL-6 fördert Leukozytenaktivierung und Autoantikörperproduktion und trägt zu Anämie, kognitiver Dysfunktion und Dysregulation des Fettstoffwechsels bei.1 Sowohl TNF-α als auch IL-6 sowie RANKL verstärken die Osteoklastenaktivierung und -differenzierung.1

Krankheitslast und Prognose

Die komplexe Pathophysiologie der RA führt zu Synovialhyperplasie, Knorpelschäden und Knochenerosion und betrifft in der Regel bis zu 80% der Patienten innerhalb von 1 Jahr nach der Diagnose. Erodierter Knochen scheint keine Hinweise auf eine Reparatur bei RA zu zeigen, was darauf hindeutet, dass das Hauptziel darin bestehen sollte, die Knochenerosion zu verhindern, wie in den ACR / EULAR-Klassifizierungskriterien von 2010 angegeben.1,8 Gelenkschäden führen zu Schmerzen und Behinderungen.19 Bis zu einem Drittel der Patienten sind innerhalb von 2 Jahren nach Ausbruch der Krankheit arbeitsunfähig, und etwa 50% sind nach 10 Jahren arbeitsunfähig.15,19 Die physischen, emotionalen und sozialen Auswirkungen von RA tragen zu einer schlechten gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei.19 Der Schweregrad der Erkrankung korreliert mit dem Grad der Schmerzen und der körperlichen Funktionsfähigkeit, obwohl die Patienten ihre Schmerzen schlechter bewerten als von Ärzten geschätzt.20,21

Die Krankheitslast der RA ist nicht auf die betroffenen Gelenke und deren körperliche Auswirkungen beschränkt. RA ist mit einer Reihe von systemischen Komplikationen im Zusammenhang mit dem zugrunde liegenden Krankheitsprozess verbunden. Tabelle 2 fasst die Komponenten der extraartikulären RA zusammen.1,2,11,22 Eine Reihe von Organen und Organsystemen sind potenziell an RA beteiligt, insbesondere bei schweren Erkrankungen.2 Es scheint, dass die Persistenz von Entzündungsmediatoren zur extraartikulären Beteiligung beiträgt. Patienten mit extraartikulären Manifestationen der RA scheinen eine höhere Mortalität zu haben, insbesondere bei Männern im Vergleich zu Frauen.2 Es scheint, dass ein Großteil der Todesfälle bei Patienten mit RA auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückzuführen ist.1,6 Der Rückgang der Mortalität in der Allgemeinbevölkerung in den letzten 40 Jahren spiegelte sich nicht in der RA-Population wider und scheint nicht allein durch traditionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Dyslipidämie, Rauchen, Diabetes und Bluthochdruck erklärt zu werden.1,6,23 Die kardiovaskuläre Mortalität scheint in der RA-Population mindestens 1,5-fach höher zu sein als in der Allgemeinbevölkerung, und sie hängt wahrscheinlich mit einer Kombination von Unterschieden bei traditionellen kardiovaskulären Risikofaktoren und RA—krankheitsbedingten Faktoren zusammen.1,6

Beurteilung der Krankheitsaktivität

Die Prognose der RA wird durch die Schwere der Erkrankung und die Wirksamkeit der Behandlung beeinflusst.24 Klinische Remission, definiert als das Fehlen signifikanter Anzeichen und Symptome einer Entzündung mit oder ohne zusätzliche Behandlung, tritt bei 20% oder weniger der Patienten auf. Im Gegensatz dazu kann bei bis zu 75% der Patienten eine Remission oder das Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität (LDA), normalerweise bei fortgesetzter Behandlung, erreicht werden.24 Trotz Erreichen der LDA wurden radiologische Hinweise auf das Fortschreiten von Gelenkschäden und Synovitis durch Überwachung von MRT- oder Ultraschallergebnissen festgestellt.24 Mehr als ein Drittel der Patienten mit klinischer Remission zeigen Anzeichen einer Synovitis im Ultraschall.25 Darüber hinaus ist eine schnelle radiologische Progression im ersten Jahr nach der Diagnose für eine funktionelle Behinderung über 8 Jahre im Vergleich zu Personen ohne schnelle Progression prognostisch.26 Obwohl der radiologische Nachweis des Krankheitsverlaufs eine nützliche und spezifische Methode zur Bewertung des Krankheitsverlaufs und der Wirksamkeit der Behandlung darstellt, ist er für die routinemäßige Überwachung im Büro weniger nützlich.

Eine Reihe von Krankheitsaktivitätsindizes wurde für den Einsatz in klinischen Studien und im Büro entwickelt, um Definitionen zu standardisieren und die Behandlung zu leiten. Die Entwicklung standardisierter Krankheitsaktivitätsmaße (die Remission, LDA und hohe Krankheitsaktivität definieren) ermöglicht eine „Treat-to-Target“ -Strategie unter Verwendung einer pharmakologischen Therapie.15 Diese Ziele ermöglichen es Ärzten und Patienten, Behandlungsziele festzulegen. Eine detaillierte Überprüfung der Indizes / Skalen sprengt den Rahmen dieses Manuskripts, aber einige werden kurz hervorgehoben. Der Disease Activity Score (DAS) 28 ist eine Bewertung von 28 zarten oder geschwollenen Gelenken, eine globale Beurteilung des Patienten und eine globale Beurteilung des Arztes zusammen mit ESR (DAS28-ESR) oder CRP (DAS28-CRP).24 Werte definieren HDA, moderate Krankheitsaktivität (MDA), LDA oder Remission. Änderungen der Scores definieren eine Verbesserung oder Verschlechterung der Krankheit, abhängig von der Richtung der Änderung. Andere häufig verwendete Skalen umfassen den vereinfachten Krankheitsaktivitätsindex (SDAI), den klinischen Krankheitsaktivitätsindex (CDAI), die Routinebewertung von Patientenindexdaten 3 (RAPID3) und die ACR-Kriterien für die prozentuale Verbesserung der betroffenen Gelenkzahl (z. B. ACR20, ACR50 und ACR70).27,28 Wichtig ist, dass sich alle diese Indizes in Anzahl und Art der gesammelten Datenpunkte geringfügig unterscheiden. Es sollte beachtet werden, dass ACR-Kriterien und CDAI im Allgemeinen in randomisierten klinischen Studien verwendet werden, während RAPID3 (ein Maß für körperliche Funktion, Schmerz und globalen Status) hauptsächlich von US-Rheumatologen in der klinischen Praxis verwendet wird. Eine kürzlich durchgeführte Studie verglich HDA, LDA und das Erreichen einer Remission (definiert durch 8 verschiedene Indizes) bei Patienten, die mit Anti-TNF-Wirkstoffen behandelt wurden, und fand eine große Variation in der Klassifizierung von LDA, HDA und Remission gemäß den verschiedenen Indizes.29 Im Einklang mit diesen Einschränkungen der Krankheitsaktivitätsindizes und ihrer Abhängigkeit von der gemeinsamen Beteiligung besteht großes Interesse an der Entwicklung neuartiger Marker für frühe RA, und die Untersuchungen dauern an.30

Für den Einsatz in klinischen Studien empfahl der ACR / EULAR kürzlich die Einbeziehung von 1 von 2 möglichen Ansätzen zur Definition der klinischen Remission.31 Die Ermittler können ein boolesches Kriterium auswählen, wobei alle 4 der folgenden erfüllt sein müssen: anzahl der zarten Gelenke von 1 oder weniger, Anzahl der geschwollenen Gelenke von 1 oder weniger, C-reaktiver Proteinspiegel von 1 mg / dl oder weniger und globale Beurteilung des Patienten von 1 oder weniger (auf einer Skala von 0-10). Alternativ kann der SDAI mit einer Zielpunktzahl von 3,3 oder weniger verwendet werden.31

Etablierte Indizes konzentrieren sich in erster Linie auf Gelenkmaßnahmen, berücksichtigen jedoch nicht speziell extraartikuläre Manifestationen. Die Aktualisierung 2012 der ACR-RA-Behandlungsempfehlungen 2008 enthält Leitlinien zur Bestimmung der Krankheitsaktivität (LDA, MDA, HDA oder Remission) und Merkmale einer schlechten Prognose.32,33 Eine schlechte Prognose ist mit einem der folgenden Krankheitsmerkmale verbunden: funktionelle Einschränkung standardisierter Gesundheitsfragebögen, extraartikuläre Erkrankung, positive RF, positive ACPA oder durch Röntgenaufnahmen dokumentierte knöcherne Erosionen.

Fazit

RA, eine systemische Autoimmunerkrankung der Gelenke und anderer Organe, ist mit Schmerzen, Behinderungen und Mortalität verbunden. Der jüngste Fokus auf die Identifizierung der Krankheit früher im Prozess, bevor umfangreiche Gelenk- und Knochenschäden auftreten, bringt Hoffnung auf weitere Verbesserungen bei der Behandlung von RA. Antigenpräsentation, T-Zell-Aktivierung, Autoantikörperproduktion, TNF-α und IL-6 sind zentrale Mediatoren in der Pathophysiologie der artikulären und extraartikulären RA. Standard-Krankheitsaktivitätsindizes können verwendet werden, um Treatto- Target-Ansätze für pharmakologische Interventionen zu leiten, die im Mittelpunkt des nächsten Artikels in dieser Ergänzung stehen.Autorenzugehörigkeit: Weill Medical College der Cornell University, Krankenhaus für spezielle Chirurgie, New York, NY.

Finanzierungsquelle: Diese Aktivität wird durch ein Bildungsstipendium von Bristol-Myers Squibb unterstützt.

Offenlegung des Autors: Dr. Gibofsky berichtet über Beratungs- / Beiratsmitgliedschaft, Honorare, Dozenturen und Aktienbesitz bei Abbott, Amgen, Genentech, Pfizer und UCB. Er berichtet auch über Aktienbesitz bei Johnson & Johnson und GlaxoSmithKline.

Informationen zur Urheberschaft: Analyse und Interpretation von Daten; Ausarbeitung des Manuskripts; und kritische Überarbeitung des Manuskripts für wichtige intellektuelle Inhalte.

Adresse Korrespondenz an: Mail an: Allan Gibofsky, MD, Krankenhaus für spezielle Chirurgie, 535 E 70th St, New York, NY 10075. E-Mail: gibofskya@ hss.edu.

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