PMC

farmakologisk behandling

i fravær af patientintolerans eller kontraindikationer er behandling med ACE‐hæmmere (ACE‐hæmmere) og-blokkere indiceret til alle patienter med LV systolisk dysfunktion, uanset tilstedeværelsen eller sværhedsgraden af symptomer og ætiologi af hjertesvigt. Begge midler reducerer uafhængigt dødelighed og sygelighed hos patienter med LV systolisk dysfunktion, og ACE-hæmmere forsinker også begyndelsen af hjertesvigt symptomer hos patienter med asymptomatisk LV systolisk dysfunktion. ACE-hæmmere giver direkte hæmodynamisk fordel ved reduktion af efterbelastning gennem perifer vasodilatation og har desuden gavnlige neurohormonale virkninger og reducerer maladaptiv remodellering af venstre ventrikel. I indstillingen af et svigtende hjerte forekommer kompenserende adrenerg aktivering, skønt dette er forbundet med skadelige konsekvenser, såsom øget myokardisk iltbehov, hjertefibrose og negativ ventrikulær ombygning. det er ikke muligt at ændre eller ændre disse patologiske reaktioner på sympatisk aktivering. Midler med yderligere kur‐blokerende egenskaber (såsom carvedilol) giver også reduktion af efterbelastning gennem vasodilatation.

en undersøgelse observerede forekomst af færre indlæggelser hos patienter behandlet med højere versus lave doser af ACE-hæmmere,5 men ingen signifikante neurohormonale eller mortalitetsforskelle er blevet påvist. På den anden side ser det ud til at være en dosisrelateret fordel ved morbiditet og dødelighed ved hjertesvigt med behandling med karrus‐blokker. Generelt er dødeligheden reduceret med omkring 30% over hele linjen for de fleste forsøg.6 Det har vist sig, at både de kurp1‐selektive midler (bisoprolol, metoprololsuccinat) og de ikke‐selektive kurp1‐ og kurp2‐antagonister (carvedilol) reducerer sygelighed og mortalitet ved hjertesvigt. Carvedilol eller Metoprolol European Trial (COMET) sammenlignede carvedilol med kortvirkende metoprolol (metoprololtartrat) og fandt overlegen overlevelse med carvedilol; imidlertid er der ikke udført nogen stor, prospektiv, randomiseret, head‐to‐head sammenligning af carvedilol med metoprololsuccinat.7

Angiotensin II type 1-receptorantagonister (angiotensinreceptorblokkere eller ARB ‘ er) blev udviklet til fuldstændigt at blokere virkningerne af angiotensin II, som på grund af alternative produktionsveje ikke elimineres fuldstændigt ved ACE-hæmmerbehandling. Angiotensin II har været impliceret i at fremme flere uønskede processer, herunder vasokonstriktion og myocardial fibrose. Med hensyn til morbiditet og dødelighedsfordele synes ARB ‘ er at være en rimelig erstatning for ACE-hæmmere til behandling af LV systolisk dysfunktion hos patienter, der er intolerante over for ACE-hæmmere.8 tilføjelsen af ARB candesartan til standard behandling af hjertesvigt, inklusive ACE‐hæmmer, blev vist i Candesartan i forsøget med hjerteinsufficiens Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) – tilføjet for at reducere risikoen for kardiovaskulær død og hospitalsindlæggelse af hjertesvigt: 483 (38%) af candesartan-gruppen oplevede det kombinerede endepunkt, mod 538 (42%) af placebogruppen (p = 0, 011), der oplevede det kombinerede endepunkt.9 mens patienter kan være intolerante over for ACE-hæmmere på grund af hoste relateret til øgede bradykininkoncentrationer, er forekomsten af hoste generelt signifikant mindre med ARB ‘ er, skønt hyperkaliæmi og nyreinsufficiens som med ACE-hæmmere også kan forekomme ved ARB-behandling.for patienter, der ikke er i stand til at tage ACE-hæmmer eller ARB på grund af andre årsager end hypotension (såsom nyreinsufficiens eller hyperkaliæmi), er et egnet alternativt vasodilaterende regime kombinationen, som også forbedrer overlevelsen hos patienter med LV systolisk dysfunktion sammenlignet med placebo, dog i mindre grad end ACE-hæmmer eller ARB.10 derudover viste det nylige afroamerikanske Hjertesvigtforsøg (a‐HeFT), at tilføjelsen af isosorbiddinitrat til standard hjertesvigt behandling hos sorte med svær hjertesvigt (NYHA) funktionel klasse III eller IV) resulterede i en 43% reduktion i dødelighed af alle årsager versus placebo (henholdsvis 6, 2% mod 10, 2%).11

aldosteron undertrykkes ikke fuldstændigt, selv ved kronisk ACE-hæmmerbehandling, og forårsager natriumretention, kaliumspild, myocardial fibrose og endotel dysfunktion. I det randomiserede Aldactonevalueringsstudie (RALES) havde patienter med svær hjertesvigt (NYHA klasse III eller IV, LV-ejektionsfraktion 35%), som allerede var i ACE-hæmmer og diuretikum randomiseret til behandling med spironolacton, en 30% reduktion i mortalitet versus placebo (46% mortalitet for placebo versus 35% for spironolactongruppe, p<0,001).12 den selektive antagonist eplerenon kan anvendes i stedet, hvis patienten udvikler generende gynækomasti med spironolacton, selvom eplerenon i øjeblikket kun har vist sig at forbedre resultaterne hos patienter med LV-dysfunktion efter akut myokardieinfarkt.

andre farmaceutiske midler med mindre endelige virkninger på overlevelse, men med virkning på morbiditet, anvendes også til behandling af NICM. Diuretika anvendes ofte til håndtering af volumenoverbelastning, selvom omhyggelig dosistitrering bør anvendes for at minimere bivirkninger af elektrolytubalance, hypotension og nyreinsufficiens.

for patienter med hjertesvigt i sinusrytme forbedrer behandling med digoksin sygeligheden, herunder reduktion af hospitalsindlæggelser af alle årsager og hjertesvigt, men der er ikke vist nogen endelig overlevelsesfordel.13

rollen af calciumkanalblokkere i indstillingen af NICM er begrænset til kontrol af andre tilstande, såsom hypertension, der ikke administreres tilstrækkeligt med andre midler med mere robuste overlevelsesfordele, såsom ACE‐hæmmere eller RR-blokkere. Anden generationsmidler (amlodipin, felodipin, isradipin, nicardipin) er mere selektive til vasodilatation end tidlige generationsmidler og undgår således problemet med negativ inotropi, der fører til reaktiv sympatisk aktivering. Amlodipin er det eneste middel, der er blevet undersøgt i et stort randomiseret kontrolforsøg med patienter med hjertesvigt, og det viste sig at have en neutral—men ikke negativ—effekt på overlevelse.14 amiodaron er et antiarytmisk middel, der i modsætning til andre antiarytmika ikke synes at øge dødeligheden hos patienter med LV-dysfunktion.15

amiodaron er ikke indiceret til første linje primær forebyggelse af pludselig død eller til reduktion af dødelighed hos patienter med LV-dysfunktion; amiodaron er imidlertid den valgte behandling hos patienter, der ikke er kandidater til en implanterbar cardioverter‐defibrillator (ICD). Derudover kan amiodaron være en nyttig supplerende behandling for at reducere hyppigheden af ICD-udledninger hos patienter med tilbagevendende ventrikulære takyarytmier.

selvom der er klare beviser for kronisk antikoagulation for tilstande, der ikke sjældent forekommer hos patienter med hjertesvigt, såsom atrieflimren, intrakardial trombe eller historie med tromboembolisme, er der i øjeblikket ingen endelige data, der understøtter kronisk antikoagulation eller blodpladebehandling udelukkende til behandling af lav udstødningsfraktion.

intravenøse infusioner til behandling af NICM kan omfatte positive inotrope midler (adrenerge agonister, phosphodiesterasehæmmere og dopaminerge agonister) eller det rekombinante humane natriuretiske peptid af B‐type, nesiritid. Kontinuerlig infusion af positive inotrope midler er indiceret til kortvarig behandling af kardiogent shock, mens mere langvarig behandling kan være nødvendig som en bro til hjertetransplantation eller som kronisk behandling ved hjertesvigt i slutstadiet. Selvom hæmodynamik og hjerteproduktion forbedres, øger intravenøse inotroper sandsynligvis dødeligheden i mange tilfælde. Intermitterende ambulant infusion af inotroper er ikke endeligt vist at forbedre sygelighed eller dødelighed, mens orale inotrope midler har været forbundet med øget dødelighed. Nesiritid har venøse, arterielle og koronar vasodilatoriske egenskaber uden direkte inotrope virkninger. Flere kortvarige forsøg (for det meste <48 timers behandlingsvarighed) viste gunstige hæmodynamiske virkninger, herunder øget hjerteindeks og reduceret pulmonalt kapillært kiletryk hos patienter behandlet for akut dekompenseret hjertesvigt.16 imidlertid er nesiritids langsigtede effekt på morbiditet og mortalitet ikke blevet fastslået, og nylige analyser har faktisk antydet øget risiko for mortalitet.17

Tabel 11 opsummerer både de medicinske og Device terapier for NICM.