abstrakt
Galdelækager fra det intrahepatiske galdetræ er en vigtig årsag til sygelighed efter leverkirurgi og traumer. På trods af reduktion i dødelighed for leverkirurgi i de sidste 2 årtier har galdelækager ikke ændret sig markant. Ud over udstationerede operative galdelækager kan der forekomme lækager efter dræning af leverabces og tumorablation. De fleste galdelækager fra det intrahepatiske galdetræ er forbigående og styres konservativt ved dræning alene eller endoskopisk galdedekompression. Udvalgte tilfælde kan kræve reoperation og enterisk dræning eller leverresektion til behandling.
1. Introduktion
Galdelækager skyldes hovedsageligt skade på den ekstrahepatiske galdekanal under cholecystektomi . En galdelækage fra det intrahepatiske galdetræ er mindre hyppigt og følger generelt leverkirurgi og efter stump eller gennemtrængende abdominal traume . Mindre almindeligt kan galdelækager fra leveren resultere efter dræning af en leverabces eller ikke-kirurgisk ablation af leverlæsioner. Størstedelen af lækager er forbigående og forsvinder spontant eller efter ikke-kirurgiske indgreb som endoskopisk retrograd kolangiografi og pancreatografi (ERCP) med sphincterotomi og/eller stenting . Nogle få vil have brug for operativ korrektion. Imidlertid resulterer disse intrahepatiske galdekanallækager i betydelig sygelighed hos patienter, der fører til en forlængelse af hospitalsophold og stigning i sundhedsomkostningerne. Galdelækager efter leverresektion øger også dødeligheden . I dette papir vil vi diskutere, hvordan galdelækager defineres papir klassificeret, hvad deres årsager er, og hvordan de skal styres.
2. Definition
den mest almindelige accepterede definition af en galdelækage kræver tilstedeværelsen af følgende:(1)galdeudladning fra et abdominal sår og/eller afløb med et totalt bilirubinniveau på >5 mg/mL eller tre gange serumniveauet, (2)intra-abdominale samlinger af galde bekræftet ved perkutan aspiration, (3) kolangiografisk bevis for, at farvestof lækker fra de opacificerede galdekanaler .
3. Klassificering
Nagano et al. har klassificeret postoperative galdelækager i fire typer:
Type A: mindre lækager fra små galderadikler på overfladen af leveren, som normalt er selvbegrænsende,
Type B: lækager fra utilstrækkelig lukning af de store galdegangsgrene på leverens overflade,
Type C: skade på hovedkanalen ofte nær hilum,
Type D: lækage på grund af en transekteret kanal, der er afbrudt fra hovedkanalen.
type A lækager lukker normalt spontant med ekstern dræning, selvom det undertiden kan være nødvendigt med ERCP og sphincterotomi.
type B og C kan styres ved hjælp af ERCP og stenting kombineret med dræning af galdeopsamlingen.
type d lækager kræver kirurgi og bilioenterisk anastomose eller, hvis dræningssegmentet er lille, fibrinlim okklusion eller eddikesyreablation. Nogle gange kan operativ udskæring af det udelukkede segment være påkrævet .
4. Postoperative galde lækager
4.1. Efter operation for Hydatidcyster
forekomsten af galdelækager efter operation for hydatidsygdom i leveren varierer fra 4% til 28% . For overfladiske små cyster uden nogen åbenbar cyste-galdekommunikation er forekomsten lav, men øges for dybt lokaliserede cyster, cyster i højre lap og cyster med datter – og satellitcyster og en præ-eller intraoperativt diagnosticeret cyste-galdekommunikation. Et al. rapporterede en forekomst på 16% af galdelækager i deres serie på 86 patienter, der blev opereret for hydatidcyster i leveren, hvor forekomsten af lækager var højere efter konservative kirurgiske procedurer, såsom fjernelse af endocyst alene snarere end efter en pericystektomi . Under operation for hydatidcyster er det vigtigt at undgå farvede scolicide midler, som kan gøre det vanskeligt at identificere galdelækager. Der bør være en omhyggelig søgning efter lækager ved hjælp af hvide lap pads efter cystevakuering, hvis konservativ kirurgi udføres og trancystisk saltvandsinjektion/kolangiogram med ligering af eventuelle kanaler med synlige lækager. I tilfælde med stor cyste-galdekommunikation skal enten t-rørplacering eller cyste-galde-enterisk anastomose overvejes .
selv efter intraoperativ test og lukning af eventuelle utætte kanaler ses der stadig små lækager i op til 5% tilfælde. Disse er for det meste selvbegrænsende og kan styres med dræning alene, . I en serie på 304 tilfælde blev alle 10 lækager opdaget spontant lukket over 4-8 uger med simpel dræning .
selvom de fleste lækager lukker spontant, fører de til en forlængelse af hospitalsopholdet og kan kræve yderligere procedurer såsom ultralydstyret dræning eller ERCP med galdedekompression (Figur 1). ERCP og sphincterotomi med eller uden stentarbejde ved at sænke det intrabile kanaltryk og hjælpe med tidlig lukning af lækager . Skroubis et al. har anbefalet indikationer for ERCP og sphincterotomi med/uden stenting. De delte lækager i dem med lav output (<300 mL/dag) og høj output (>300 mL/dag) og anbefalet ERCP til fistler med høj output, der vedvarer ud over 1 uge, eller når fistler med lav output fortsætter med at dræne galden ud over 3 uger . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Efter Leverresektioner
forekomsten af galdelækager efter leverresektion varierer fra 2% til 30% i forskellige serier . Forekomsten afhænger af typen, omfanget og årsagen til leverresektion.
4.2.1. Leverresektion for tumorer
i de sidste to årtier udføres leverresektioner oftere med en faldende dødelighed—store volumencentre, der rapporterer dødelighed på mindre end 5% . Imidlertid forbliver morbiditeten i leverresektionen stadig i området 20-50% .
Galdelækager efter leverresektion i fravær af galde enterisk anastomose er en væsentlig årsag til sygelighed og fører til langvarig dræning, intra-abdominale samlinger og abscesser. Derudover fører galdelækager også til forlængelse af hospitalsopholdet . Den rapporterede forekomst af galdelækager i forskellige store serier af leverresektioner varierer fra 2,5 til 12% .
en galdelækagehastighed på 8% blev rapporteret i en stor serie på 340 leverresektioner udført for lever maligniteter . I en retrospektiv analyse af 205 leverresektioner, Erdogan et al. rapporterede galdelækager fra det intrahepatiske galdetræ hos 7,5% patienter—med en højere forekomst på 9% efter resektioner for ondartede tumorer sammenlignet med 4% lækager for godartede læsioner —mens Clarke et al. rapporterede galdelækage på 6% efter valgfri leverresektion også for godartede tumorer . I en anden stor undersøgelse, der omfattede 610 tilfælde, blev der imidlertid ikke fundet nogen forskel i galdelækage for godartede tumorer sammenlignet med dem, der blev udført for malignitet . Kun resektioner for intrahepatiske cholangiocarcinomer viste sig at være forbundet med højere galdelækage . Dette kan være relateret til den dybe placering af tumoren, der kræver en større hepatektomi og en dissektion tæt på de store kanaler og hilarpladen . Mange forfattere har rapporteret en lavere forekomst af postoperative galdelækager fra de intrahepatiske galdekanaler, når enukleation blev udført for leverhemangiomer sammenlignet med resektion . Andre har imidlertid ikke fundet signifikant forskel i lækagehastigheder for nonanatomiske versus anatomiske resektioner .
omfanget og typen af resektion er også rapporteret at være relateret til forekomsten af lækager. Forekomsten er højere efter en central hepatektomi, der involverer Segment 4, 5 og 8, højre anterior sektionektomi (Segment 5 og 8), venstre trisektionektomi, isoleret segment 4 resektion og caudate lobresektioner . Derudover er venstre hepatektomi forbundet med højere galdelækager sandsynligvis på grund af dræning fra en afvigende højre bageste kanal, der forbinder den venstre kanal (tabel 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lækagehastigheder er også højere, når hepatektomi kombineres med galdegangsresektioner og bilioenteriske anastomoser . Forekomsten af galdelækager påvirkes ikke signifikant af teknikken til pedikeldeling (hvad enten det er ekstrahepatisk eller intrahepatisk). Smyrniotis et al. fundet en lignende forekomst af galdelækager ved en retrospektiv sammenligning af 100 hepatektomier udført med intrahepatisk pedicle division sammenlignet med 50 leverresektioner udført med ekstrahepatisk pedicle ligering. Imidlertid var galdelækager efter intrahepatisk ligering for det meste selvbegrænsende og forbigående sammenlignet med lækager efter ekstrahepatisk pedikelligering, som sandsynligvis ville blive forlænget og ofte krævede ERCP og galdedekompression .
transektionsmetoden synes ikke at påvirke lækagehastighederne. Der var således ingen forskel mellem at bruge klemknusning, ultralyd dissektor, harmonisk skalpel, vævsforbindelse dissekerende sealer eller Ligasure til leverresektion . Forekomsten af galdelækage rapporteres at være højere efter radiofrekvens-(RF -) assisteret leverresektion i nogle serier, men der blev ikke fundet nogen forskel i en systematisk gennemgang af Cochrane-databasen, der sammenlignede forskellige parenkymale transektionsteknikker .
brugen af en hæftemaskine til parenchymal transektion har heller ikke vist sig at resultere i en stigning i forekomsten af galdelækager. I en serie på 62 på hinanden følgende leverresektioner ved hjælp af hæftemaskiner var forekomsten af galdelækage 3% . Efterfølgende 2 store undersøgelser af 101 leverresektioner fra Pittsburgh, USA og 300 parenkymale transektioner fra Heidelberg, Tyskland, ved hjælp af hæftemaskiner rapporterede lækagehastigheder på henholdsvis 1% og 8%.
den oprindelige frygt for en højere grad af galdelækager efter laparoskopisk hepatektomi har været ubegrundet. En gennemgang af 2804 tilfælde af laparoskopisk eller laparoskopi-assisteret leverresektion offentliggjort i 2009 rapporterede galdelækage på 1,5% . De lavere galdelækagehastigheder kan delvis skyldes udvælgelse af mindre komplekse tilfælde til laparoskopisk leverresektion, og fordi disse resektioner for det meste udføres af erfarne hepatobiliære kirurger med avanceret laparoskopisk træning.
4.2.2. Efter Donor hepatektomi
levende donor hepatektomi er en speciel situation, fordi kirurgi udføres hos raske individer; derfor gøres der ekstra indsats for at mindske postoperativ sygelighed, der kan påvirke bedring eller et langvarigt hospitalsophold. Den rapporterede forekomst af galdelækager efter donorhepatektomi varierer fra 0% til 9% (tabel 3). Det mest almindelige sted for en galdelækage er den skårne overflade af leveren, fra små grene i kaudatloben eller fra hilarpladen. Lækagerne er altid selvbegrænsende og reagerer på dræning alene. Posttransektionsvurdering af galdekanalen i donoren og lækagesteder skal udføres omhyggeligt ved hjælp af et trancystisk kolangiogram ved hjælp af radio-uigennemsigtig kontrast eller ved instillation af farvede farvestoffer såsom methylenblåt eller indigokarmin .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Forebyggelse af Galdelækager efter Leveroperation
det er vigtigt at omhyggeligt identificere eventuelle lækkende kanaler under og efter transektion og omhyggeligt ligere dem. Kolangiografi anbefales til levende donorer for at sikre, at hovedkanalen ikke er skadet, samt at identificere lækager . Omhyggelig inspektion af det resterende hulrum er også vigtigt efter konservative operationer for hydatidcyster og enkle cyster og efter enukleation af hæmangiomer .
posttransektionstest af potentielle lækager ved injektion af saltvand, methylenblåt, indigocarmin eller ICG (Indocyaningrøn) anbefales af mange kirurger for at identificere galdelækager fra den skårne overflade eller hilarpladen, som, hvis den findes, skal sutureres. De fleste kirurger bruger trancystisk kanal saltvandsinjektion, som er i stand til at identificere betydelige lækager. . Det eneste randomiserede forsøg, der vurderede effektiviteten af galdelækagetest ved hjælp af saltvand, fandt ingen fordel, men lækagehastighederne var lavere i både testede og ikke-testede grupper, og begge grupper havde fibrinlim påført transektionsoverfladen . Efterfølgende en stor ikke-tilfældig serie af Yamashita et al. rapporterede ingen galdelækager i 102 på hinanden følgende leverresektioner, efter at de begyndte at bruge intraoperativ test med trancystisk saltvandsinjektion sammenlignet med lækagehastigheder på 4,5% i 679 hepatektomier uden lækagetest . En ny teknik beskrevet af japanske kirurger involverer injektion af indocyaningrønt (ICG) farvestof gennem det trancystiske rør efterfulgt af fluorescerende billeddannelse. Forfatterne rapporterede, at små lækager, der ikke blev identificeret ved en lækagetest ved hjælp af saltvand, kunne detekteres ved hjælp af denne teknik . ICG fluorescens cholangiografi efter leverresektioner i 52 tilfælde blev sammenlignet med en konventionel lækagetest ved anvendelse af ICG-farvestof alene i 50 tilfælde i en anden undersøgelse. I fluorescensgruppen blev der set yderligere lækager hos 25 patienter, der efterfølgende blev ligeret. Postoperative lækager forekom hos 10% i en konventionel lækagetestgruppe sammenlignet med ingen lækager i ICG-fluorescensgruppen . Imidlertid er ICG-farvestof ikke let tilgængeligt overalt, og teknikken kræver også specielt fluorescensbilleddannelsesudstyr for at være tilgængeligt i operationsstuen. Derudover er den kliniske virkning af små rødme set på fluorescens ikke klar. Lignende NIR (nær infrarød billeddannelse) er også blevet anvendt til intraoperativ identifikation af galdekanalerne, men teknikken er stadig overvejende eksperimentel og ikke tilgængelig bredt .
brugen af fibrinlim eller tætningsmidler kan være gavnlig ved faldende galdelækager som rapporteret af en række forfattere . Kun et randomiseret forsøg kiggede på fibrinlimpåføring på den skårne overflade og fandt lavere dræn-bilirubinkoncentrationer i den tidlige postoperative periode . Fordelen ved fibrinlim og anden topisk tætningsmiddelpåføring til resektionsmargenen til forebyggelse af galdelækager skal dog stadig underbygges af korrekt designede forsøg .
6. Håndtering af frakoblede galdekanaler efter leverresektion
Galdelækager fra frakoblede kanaler eller udelukkede segmentkanaler efter leverresektion har tendens til at være forbundet med vedvarende dræning eller tilbagevendende intra-abdominale samlinger. Den sædvanlige årsag er afvigende anatomi i galdekanalen eller en ikke-anatomisk resektion, hvilket resulterer i en type D Nagano-fistel med afbrydelse af galdedræningen af en del af den resterende lever fra hovedstoffet, mens vaskulariteten af parenchymen opretholdes. ERCP viser i disse tilfælde ingen lækage i nærvær af løbende fisteludgang. Kun et fistulogram eller direkte perkutan kolangiogram af den involverede segmentkanal vil demonstrere den udelukkede segmentkanal, som ikke har forbindelse til hovedgæretræet. Disse tilfælde kræver normalt bilioenterisk dræning eller resektion af den resterende lever, hvilket ofte er vanskeligt på grund af tilstedeværelsen af adhæsioner og sepsis .
en minimalt invasiv tilgang ved anvendelse af fibrinlim, ethanolablation af det drænende leversegment eller portalveneembolisering for at inducere atrofi af det pågældende leversegment er blevet foreslået som mindre invasive alternativer til kirurgi (Tabel 4) (Figur 2) .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Galdelækager efter ikke-kirurgiske procedurer
radiofrekvensablation (RFA) er en almindeligt anvendt teknik til ablation af levertumorer, både metastatisk og primær. Galdekanalskade, selvom det er almindeligt efter denne procedure, manifesterer sig normalt ikke med lækager; de fleste tilfælde er til stede med mild duktal dilatation ved billeddannelse (figur 3). Større skader med biloma eller lækager ses sjældnere hos 0,5% til 5% patienter og opstår, når det ablaterede område er centralt placeret nær en større galderadikel, eller når overfladelæsioner ablateres. Forskellene i den rapporterede forekomst kan også være relateret til forskellen i antallet og størrelsen af læsioner ablateret i forskellige rapporter .
CT-scanning, der viser en biloma omkring den ablaterede tumor efter RF-ablation.
Galdelækage efter perkutan dræning af en leverabces opstår ofte. Nogle tilfælde af intrahepatisk galdetræskade på grund af ødelæggelse af levervæv inklusive galderadikler og vaskulære kanaler ved den inflammatoriske proces kan forekomme med lækage af galde i venøse kanaler og præsentere som bilhæmi (forhøjet bilirubin uden en samtidig stigning i serumtransaminaseniveauer). Galdelækager kan komplicere både amøber og pyogene leverabcesser med en rapporteret forekomst, der varierer fra 5 til 27% (figur 4). I de fleste tilfælde falder dræningen gradvist og stopper spontant; recalcitrant tilfælde kræver ERCP og stenting eller nasobiliær dræning til opløsning. I en stor serie på 525 patienter med leverabcesser, der blev administreret i et enkelt center, krævede 26 patienter med galdefistel eller bilhæmi ERCP og stenting/nasobiliær dræning med opløsning, der forekommer i alle . For nylig præsenterede den samme gruppe deres opdaterede resultater over 10 år med 38 ud af 586 leverabscesspatienter, der krævede endoskopisk stenting eller nasobiliær dræning for galdelækager eller gulsot (bilhemia) .
ERCP demonstrerer galdelækage i abscesshulen efter perkutan leverabscessdræning.
8. Intrahepatisk galdekanal lækker efter Noniatrogen traume
Galdelækager kan føre til signifikant sygelighed efter levertraume. Efter traume og leverhematom forbundet med skade på de intrahepatiske galdekanaler kan tilstrømningen af galde ind i hæmatom øge trykket i det, hvilket fører til nekrose af det omgivende levervæv og dannelse af et bilom (figur 5).
CT-scanning, der viser stort hæmatom i højre lap af leveren efter stump traume. Hæmatom blev kompliceret af bilhæmi.
lækager er mere almindelige efter gennemtrængende skader, især hvor skadekontroloperation og perihepatisk pakning er udført. Samlet set varierer forekomsten af intrahepatisk galdekanalskade efter stump traume for alle skadegrader fra 2,8% til 7,4% . De fleste tilfælde af galdekanalskade efter stump traume er til stede som bilomer, som kan styres konservativt. Smerten forbundet med forstørrelse ved billeddannelse eller tilstedeværelsen af infektion styres ved perkutan dræning i kombination med ERCP (figur 6). Lækager kan også komplicere leverskader af høj kvalitet efter stump traume med næsten to tredjedele af de patienter, der har brug for operation, der udvikler galdelækager sammenlignet med 17% i tilfælde af leverskade af høj kvalitet, hvor ikke-operativ behandling er vellykket .
Galdeperitonitis, som kræver laparotomi og dræning, kan også styres af en minimal invasiv kombination af laparoskopisk skylning og ERCP-dekompression . Galdekanallækager kan blive forsinket efter stump traume, da hæmatom eller leversår kan devitalisere parenchymen, der fører til biloma og lækage/bilhæmi. Opfølgningsbilleddannelse anbefales derfor ud over grad 2-3 levertraume for at evaluere udviklingen af biloma, væskesamlinger eller vaskulære komplikationer .
9. Konklusion
ekstrahepatiske galdekanalskader, der er hyppigere, overskygger ofte skader på de intrahepatiske galdekanaler. Sidstnævnte er imidlertid en væsentlig årsag til sygelighed efter leverkirurgi, stump eller gennemtrængende traume og nogle ikke-kirurgiske ablative eller dræningsprocedurer. Bestemmelse af skadetype baseret på Nagano-klassificering er nyttig til at bestemme den optimale styring og sandsynligheden for succes med konservative foranstaltninger. Mens de fleste intrahepatiske galdekanallækager (Nagano Type A) er selvbegrænsende og reagerer på ekstern dræning, kræver nogle større lækager (Nagano Type B og C) ofte ERCP-og stentplacering i den fælles galdegang, og nogle få udvalgte patienter med Nagano type D-skade kræver kirurgisk behandling i form af bilioenteriske anastomoser eller leverresektion.