Talamické bolesti: anatomické a fyziologické ukazatele predikce

Abstrakt

Talamické bolesti je těžké a rezistentní na léčbu typu střední bolest, která se může vyvinout po thalamu mrtvice. Léze uvnitř ventrokaudálních oblastí thalamu nesou nejvyšší riziko vzniku bolesti, ale její výskyt u jednotlivých pacientů je stále nemožný předvídat. Protože poškození spino-thalamo-kortikální systém je klíčovým faktorem ve vývoji centrální bolest, v této studii jsme spojili detailní anatomický atlas-na základě mapování z thalamu lézí a hodnocení spinothalamic integrity pomocí kvantitativní senzorické analýzy a laserem evokované potenciály v 42 thalamu pacientů po mrtvici, z nichž 31 vyvinul talamické bolesti. Více než 97% lézí zahrnovalo oblast mezi 2 a 7 mm nad přední a zadní Komisurální rovinou. I když většina lézí thalamu ovlivněna několika jádry, u pacientů s centrální bolest ukázal maximální léze konvergence na přední pulvinar jádro (hlavní spinothalamic cíl), zatímco konvergence oblast ležela ve ventrální zadní boční jádro ve bez bolesti pacientů. Obě zapojení předního jádra pulvinar a spinothalamic dysfunkce (nociceptivní prahy, laserem evokované potenciály) byly významně spojeny s vývojem talamické bolesti, vzhledem k tomu, že zapojení ventrální zadní boční jádra a lemniscal dysfunkce (pozice smysl, graphaesthesia, pallaesthesia, stereognosis, standardní somatosenzorické potenciály) jsou podobně distribuovány u pacientů s nebo bez bolesti. Logistickou regrese model kombinující spinothalamic dysfunkce a přední jádra pulvinar zapojení jako regressors měl 93% citlivost a 87% pozitivní prediktivní hodnotu pro talamické bolesti. Léze spinothalamických aferentů na zadní thalamus se proto jeví jako určující pro vývoj centrální bolesti po thalamické mrtvici. Třídění pacientů s různými riziky rozvoje thalamické bolesti může být dosažitelné na individuální úrovni kombinací lokalizace lézí a funkčního vyšetření spinothalamického systému. Jako metody zde navrhované nepotřebují složité manipulace, které mohou být přidány do rutinní pacientů práci, a výsledky replikovány do dalších vyšetřovatelů v terénu.

Úvod

Talamické bolesti, poprvé popsal Dejerine a Roussy (1906) , je znepokojující a je rezistentní na léčbu typ central post-mrtvice bolest (CPSP), které se mohou vyvinout po thalamu mrtvice. Zatímco 3-8% všech přeživších mrtvice vyvine CPSP (Andersen et al . , 1995; Klit a kol. , 2011 ; O ‚ donnell, 2013 ) na obrázku se zvyšuje na 25% v případě smyslové mrtvice v důsledku léze thalamu ( Paciaroni a Bogousslavsky, 1998 ; Hansson, 2004 ), a thalamu zapojení je popsáno v asi polovina pacientů léčících se s CPSP ( Bowsherová et al. , 1998; Misra et al. , 2008 ).

Thalamická bolest je klinickou výzvou i vědeckým tajemstvím: je notoricky zneklidňující, odolná vůči tradičním léčbám a její základní mechanismy zůstávají neznámé. V současné době zůstává nemožné předpovědět na individuální úrovni, kdo vyvine bolest po thalamické mrtvici, což ztěžuje provádění studií prevence bolesti farmakologickou nebo jinou léčbou. Protože proměnné, jako je věk pacienta, pohlaví a lateralita thalamických lézí, nemají prediktivní hodnotu ( Klit et al. , 2009 ), pokusy předpovědět výskyt tohoto syndromu v minulosti zaměřena na anatomické umístění thalamu zranění. Tam je formální dohodu, která talamické bolesti se vyvíjí po mrtvici zahrnující území geniculo-talamické tepny ( Paciaroni a Bogousslavsky 1998 ), který zřetelně zahrnuje hlavní somatosenzorické thalamic jádra . Opravdu, klasický popis thalamic syndrom Dejerine a Roussy (1906) v korelaci klinických funkcí s patologickými nálezy léze, které zahrnovaly ‚vnější jádro thalamu (boční a zadní části zvlášť)…‘. Nicméně, po počátečním zaměřením na léze VPL komplex jako determinant talamické bolesti, vyšlo postupně najevo, že u mnoha pacientů s VPL lézí bolest nikdy se vyvíjí ( Dejerine a Roussy, 1906 ; Garcin, 1968 ; Schott, 1995 ; Yezierski, 2002), zatímco CPSP by mohl vzniknout po thalamických lézích šetřících VPL (Mauguiere a Desmedt, 1988).

nová hypotéza talamické bolesti se objevil v pozdní 1990, který navrhl, že léze zadní části eddie ventro-mediální jádro obdržení konkrétní lamina I projekce (ventrální, mediální, dorzální jádro, VMpo) byla dostatečná k vyvolání všechny vlastnosti talamické bolesti, přes zábrany z mediální bolest dráhy promítání na přední cingulate ( Craig et al. , 1996; Craig, 2000). Klinicko-anatomických analýz několika skupin, nicméně, později prokázal, že všechny typické senzorické vlastnosti thalamic syndrom, včetně centrální bolest, může být produkován léze šetřící domnělého umístění VMpo ( Montes et al. 2005; Kim et al. 2007; Krause a kol. 2012 ). V posledních letech, atlas založené na projekci, MRI lézí u lidí navrhl, že léze, které jsou nejvíce náchylné ke generování talamické bolesti rozvíjet v nebo poblíž hranice mezi VPL a přední pulvinar jádra. Tak, u 17 pacientů studovaných Krause et al. (2012) , regionů, nejvíce významně spojeny s talamické bolesti byly umístěny ve VPL, šetřící VMpo a často se rozšiřuje do přední pulvinar jádro, které bylo pouze jádro zapojeni ve třech případech. Sprenger a kol. (2012) uvádí, že 9 z 10 pacientů s talamické bolesti v lézí překrývající se v oblasti označené ‚jádro ventrocaudalis portae‘, což je jiný název pro přední pulvinar jádra ( Tabulka 1 v Hirai a Jones, 1989 ; a Lenz et al. , 2010; s. 126). U čtyř pacientů s CPSP po malé thalamu léze, léze mapování ukázalo, že zranění bylo soustředěno v ventrocaudal jádro, s rozšířením na přední pulvinar jádro ve třech z nich ( Kim et al. , 2007 ). Rozšíření do přední pulvinar jádro bolest vyvolávající léze thalamu byl také přítomen v případech, uvádí Paciaroni a Bogouslavsky (1988) a Montes et al. (2005; jejich obr. 1 B, deska A5. 4).

Předchozí studie hodnotící bolest po thalamu mrtvice nepovažoval senzorické příznaky jako prediktivní kritéria a absence společné analýzy morfologických a funkčních dat byl viděn jako omezení ( Sprenger et al. , 2012 ). Centrální bolest je spojena s abnormální thermo-nociception, a poškození spino-thalamo-kortikální (STT), systém je považován za klíčový v rozvoji post-mrtvice talamické bolesti ( Boivie et al. , 1989 ; Bowsher et al. , 1998; Yezierski, 2002; Henry et al. , 2008; Klit et al. , 2014 ). Thalamická mrtvice nejčastěji zahrnuje několik thalamických jader. Jako STT dosahuje počet laterální, zadní a mediální thalamic jádra současně ( Apkarian a Shi, 1994 ; Dum et al. , 2009; Bastuji a kol. , 2015 ), z nichž některé specifické a jiní ne, anatomické lokalizaci léze thalamu neumožňuje vždy odvozovat, zda STT převodovka bude výrazně ovlivněna, a fyziologicky podložené predikce centrální bolest byla navržena na základě objektivního posouzení spinothalamic funkce ( Garcia-Larrea et al. , 2002; Wasner a kol. , 2008; Perchet a kol. , 2013 ). Nicméně, predikce jednoho subjektu založená na spinothalamickém zapojení zůstává také nepolapitelná: zatímco vývoj CPSP nejčastěji znamená lézi v spinothalamickém systému, ne všechny spinothalamické léze vedou k bolesti (Defrin et al . , 2001; Yezierski, 2002; Boivie, 2006).

Předchozí anatomické studie potvrdila význam přidání spinothalamic dysfunkce prediktivní cvičení z talamické syndromy ( Krause et al. , 2012 ; Sprenger a kol. , 2012 ), ale kombinace neuro-funkční hodnocení a anatomie-based předpověď nebyl vyzkoušen. Proto v této studii jsme spojili atlas-podle lokalizace léze thalamu s kvantitativní senzorické vyšetření a fyziologické nahrávky spinothalamic evokované potenciály ve skupině 42 thalamu cévní mozkové příhody u pacientů s nebo bez centrální bolest.

subjekty a metody

nábor pacientů

z původní sady 44 pacientů byli vyloučeni dva: jeden (s talamické bolesti), protože existence více bilaterálních lézí považovány za nebezpečné, kterým spolehlivý vztah mezi lézí a bolest, a další (bez bolesti), protože léze thalamu ukázala jako non-cévního původu. Proto analyzovaného vzorku zde skládá ze 42 pacientů s jednostrannou thalamu mrtvice, 31 z nich se CPSP z thalamu původu, a 11 nemají vyvinuté CPSP. Všichni pacienti měli klinickou anamnézu thalamického vaskulárního poškození s dokumentovanou lézí na MRI. Průměrný věk byl 56 let (rozmezí 39-73) u pacientů s bolestí a 60 let (rozmezí 27-78) u pacientů bez bolesti . Pacienti nebyli vybráni retrospektivně pro tuto práci, ale studovali postupně v neurologické nemocnici v Lyonu a Fakultní nemocnici St Etienne v letech 2001-15. Rozdělení pacientů s a bez CPSP v této sérii nemusí odrážet skutečnou prevalenci CPSP v thalamu zdvih ( Paciaroni a Bogousslavsky, 1998 ), stejně jako pacienti trpící CPSP jsou více často odkazoval se na bolest/neurofyziologie oddělení pro rozsáhlé vyšetřování, než ty, bez bolesti. Proto, zatímco všechny cévní mozkové příhody u pacientů prospěch z klinické a radiologické zkoušky, většina z těch, s non-bolestivé mrtvice nedostávají všechny kvantitativní a fyziologické vyšetření, které byly nutné v této studii. Non-neuropatické příčiny bolesti, včetně rameno ztuhlost, osteoartrózy, spasticity a kontraktur, které mohou koexistovat s originální CPSP ( Hansen et al. , 2012), byly výslovně kontrolovány u všech pacientů. Pacienti netrpí CPSP mohlo necitlivost nebo jiné smyslové příznaky, včetně parestézie kontralaterální do thalamu léze, ale žádný z nich neměl jednostranné bolesti s neuropatickou funkce, ani hyperalgesia nebo alodynií, a neměli další významné bolesti stížností non-neuropatické původu, s výjimkou pro příležitostné osteoartrózy.

demografické a klinické údaje o 42 pacientech jsou shrnuty v tabulce 1 . Protože čas mezi mrtvice a smyslové vyšetření hlášen zde byl déle v bolesti než u kontrolních pacientů , jsme se přesvědčili, že 9 z 11 bez bolesti pacientů zůstal bez bolesti nejméně 3 roky po LEP nahrávky (telefonické rozhovory v osm, a klinické záznamy kontrolovány po dobu nejméně 36 měsíců v jiné; zpoždění v závorkách v Tabulce 1 ). U dvou pacientů s bezbolestné cévní mozkové příhody, žádné další údaje k dispozici (jeden zemřel), ale žádný z nich opět konzultován v bolesti kliniky.

Každý z postupů uplatňovaných v tomto šetření může vstoupit do rutinní klinické péče o pacienty s bolestivým úderem. Podepsané schválení diagnostických a léčebných postupů bylo uděleno od pacientů, kteří měli vždy možnost Přijmout nebo odmítnout jakýkoli lékařský zákrok, včetně MRI. V souladu s francouzskými právními předpisy nemusí být zveřejňování anonymně shromážděných údajů, které nemění rutinní řízení pacientů, deklarováno nebo předloženo etické komisi pro výzkum.

klinické vyšetření

všichni pacienti podstoupili klinické neurologické vyšetření během návštěvy neurologického oddělení a / nebo kliniky bolesti. Senzorické vyšetření integrované testování lehkého dotyku, polohy kloubů a vibračních smyslů, grafestézie, povrchových bolestí a pocitů tepla. Prahové hodnoty a hodnocení byly hodnoceny pomocí numerické (Likertova) váhy, které se ukázaly být vynikající vizuální analogové stupnice v tahu a bolesti pacientů ( Kremer et al. , 1981; Price et al. , 1999 ). Bolest byla považována za „thalamickou CPSP“, když kontralaterální k postiženému thalamu, s neuroanatomickou věrohodnou distribucí a objevující se na území se změněným smyslovým vyšetřením. Talamické bolesti byla nejčastěji pálení a/nebo konstriktivní přírody, často doprovázené evokované bolesti (alodynií/hyperalgesia), parestézie nebo sumační hyperpathia ( Boivie, 2006 ; Klit et al. 2011 ).

Lemniscal funkce

Standardní klinické vyšetření alespoň tří lemniscal submodalities (společný postoj smysl, vibrace, pocit, světlo, dotek) byla provedena u všech pacientů s výjimkou jednoho ( n = 41). Kromě toho, semi-kvantitativní posouzení společného postoje smyslu byla hodnocena slepé napodobování kontralaterální ruky a nohy pohyby, a slepý vyhledávání kontralaterální končetiny ( n = 22), graphaesthesia uznání číslice nakreslené na dlaně rukou, předloktí a nohou ( n = 17), a lehký dotek práh pomocí Von Frey chloupky ( n = 18). Správný výkon ve čtyřech z pěti po sobě jdoucích iterací každého testu byl považován za normální. Kromě toho, krátké latence evokovaných potenciálů (SSEPs) byly zaznamenány pomocí elektrické, non-bolestivé stimulaci mediánového nervu na zápěstí a/nebo tibiální nerv v kotníku, u 28 pacientů ( Cruccu et al. , 2008 ). Non-cephalic odkazem na rameno kontralaterální, aby stimul byl použit pro záznam kortikální a subkortikální reakcí současně ( Mauguiere a Desmedt, 1988 ; Cruccu et al. , 2008 ). Odpovědi byly zprůměrovány online, s pásmovým průchodem 10-1500 Hz (-3 dB) po dobu analýzy 65 ms při vzorkovací frekvenci 3 kHz. Amplitudy a latence SSEP byly porovnány s normativními údaji z laboratoře a z publikované literatury (Cruccu et al. , 2008 ). Inter-side latence a amplitudy asymetrie byly považovány za významné, pokud více než 2,5 směrodatné odchylky (SD) od průměru v ovládání; tedy pokles amplitudy >30% vzhledem k normální straně byla považována za významnou. Kombinované klinické a elektrofyziologické údaje umožnily spolehlivou analýzu lemniskální funkce u 97,6% pacientů (41/42, Tabulka 1).

Spinothalamická funkce

analýza Spinothalamické funkce se týkala jak negativních (hypoestézie), tak pozitivních symptomů (alodynie, hyperalgezie). Bylo klinicky hodnoceno u 40 pacientů s použitím diskriminace ostrých a tupých konců jehly, teploty v tubách naplněných teplou nebo studenou vodou a / nebo studeného kovového pocitu ladičky. U 35 z nich byly pomocí tepelných laserových pulsů také kvantifikovány vnímavé a nociceptivní Prahy. U dvou dalších pacientů byly prahové hodnoty hodnoceny pomocí Peltierovy sondy (Thermotest, Medoc®) a soustředné planární elektrody (Üçeyler et al. , 2013 ). Specifické spinotalamické hodnocení bylo proto provedeno u 95% vzorku (40/42) a kvantifikace prahových hodnot u 88% (37/42). Vnímavé prahové hodnoty byly stanoveny jako minimální hustota energie, která vedla k rozpoznatelnému vnímání alespoň dvou ze tří po sobě jdoucích laserových podnětů. Práh bolesti byl stanoven jako minimální energie laseru produkovat píchání pocit bolesti, ve srovnání s tahání vlasy nebo přijímání vroucí vody drop ( Cruccu et al. , 2008 ). Podle údajů z naší laboratoře, ze strany na stranu, rozdíly v vnímavá nebo nociceptivní prahy na laser byly považovány za abnormální při překročení 0.25 J (15 mJ/mm 2 ).

nociceptivní mozkové potenciály zkoumající spinothalamický přenos byly zaznamenány u 35 pacientů pomocí laserových podnětů (LEPs; Cruccu et al. , 2008 ; Garcia-Larrea, 2012), (data nepoužitelná V jednom z nich kvůli špatnému poměru signálu k šumu) a u jednoho dalšího pacienta pomocí planární soustředné elektrody (Üçeyler et al . , 2013 ). Před LEP nahrávky, pacienti hodnotili slovně intenzitu spojena s řadou vzestupně/sestupně laserových pulsů na číselné stupnici, kde “ 1 “ je sotva znatelný pocit, ‚4‘ je práh bolesti (píchání pocit srovnatelný s vařící vodou kapka na kůži), a “ 10 “ nesnesitelné bolesti. Podněty používané k záznamu LEPs byly ty, které vyvolávají pocit 4-5/10 na normální straně, jejich intenzita byla na postižené straně stejná. LEPs byly získány pomocí 20-32 pokožky elektrody odkazuje k nosu, a laserových pulsů uplatňována každých 10 ± 2 s. Každý laserový puls se vztahuje 4-mm, průměr kůži spot (12.6 mm 2 ), a stimulována oblast byla mírně změnila o pár milimetrů na každé stimulace, aby se minimalizovalo senzibilizace a receptor únava ( Cruccu et al. , 2008 ). Mozek signály v reakci na 20-40 podněty byly v průměru více než 1000 ms čas analýzy (100 ms prestimulus základní + 900 ms po stimulu) s pásmovým o 0,1–100 Hz a 500 Hz vzorkovací frekvence. Pro zajištění reprodukovatelnosti byly získány dva běhy. Nociceptivní stimulace byla doručena nejbolestivější území a jeho kontralaterální homolog (horní končetiny u 29 pacientů, dolní končetiny ve třech, trup ve dvou, a tvář u jednoho pacienta). Latence od stimulu nástupem do každé ze dvou hlavních LEP vrcholy (N2 a P2) byly měřeny na vrcholu elektrody, kde hlavní průběhy vyvrcholí ( Garcia-Larrea et al. , 2002, 2012) a amplitudy stejných odpovědí byly vypočteny jak z výchozího stavu, tak z předchozího vrcholu, podle dříve popsaných metod (Garcia-Larrea et al . , 2002 , 2010 ). V případě více vrcholů, latence byly odhadnuty extrapolací vzestupné a sestupné větve složkou a s latence na jejich bod konvergence (Mezinárodní Federace Klinické Neurofyziologie Společnosti; Goodin et al. , 1994 ). Poměry amplitudy LEP byly vypočteny vydělením amplitudy na stimulaci bolestivé strany tím, co bylo získáno na stimulaci zdravé strany. Rozdíl latence mezi odpověďmi na stimulaci postižených a zdravých stran byl získán pro dvě hlavní složky vrcholu. LEPs byly považovány za abnormální, pokud N2/P2 odezvy amplitudy stimulace postižené straně byla v depresi nejméně o 30% ve srovnání s normální strana, a/nebo maximální latence vrcholu odpovědí bylo odloženo nejméně o 30 ms ( Beydoun et al. , 1993; Garcia-Larrea a kol. , 2010 ). Kombinované klinické a elektrofyziologické údaje umožnily spolehlivou analýzu spinothalamické funkce u ( 40/42) 95,2% pacientů (Tabulka 1 ).

lokalizace lézí

postižená thalamická jádra byla definována překrytím údajů MRI na lidský thalamický atlas Morel et al. (1997), po podobném postupu, jak bylo dříve uvedeno (Magnin et al . , 2004, 2010; Montes et al. , 2005; Bastuji a kol. , 2015 ). Souvislé axiální T1 obrazy byly k dispozici u 21 pacientů (14 získaných v režimu 3D-T 1). V ostatních T1, T2 a/nebo FLAIR axiální obrazy byly použity v kombinaci. Většina MRI byla rutinně získána v rovině přední a zadní Komise (AC–PC), což je standardní rovina v thalamickém atlasu. Když tomu tak nebylo, axiální rovina XY byla otočena tak, aby odpovídala rovině AC-PC ve 3D MRI pomocí MRIcro®. MRI-k-Atlas superpozice postup se provádí v několika krocích: nejprve se od N. V., pak porovnala s tím, že M. M., který byl oslepen, aby se bolest pacientů stav a v řadě případů také podle L. G. L. a/nebo expert externí k této práci, také slepý ke stavu pacientů (H. B.). Superpozice MRI-Atlas byla provedena ve třech krocích. Za prvé, úroveň zadního a předního commissures (PC–AC) v axiální plátky byla vzata jako referenční (z = 0) pro výpočet dorso-ventrální souřadnice pro všechny ostatní plátky. Poté byly identifikovány plátky, kde byla viditelná thalamická léze, a promítnuty na jejich axiální sekce odpovídající Z v Atlasu Morel. MRI plátky byly odstupňovány na základě AC a PC, aby se vešly do thalamu atlas, tím, že zvyšuje nebo klesá úměrně magnetické rezonance plátky, aby se AC-PC vzdálenost v MRI fit s odpovídající atlas letadlo. Nejlepší volbou mezi dvěma byla zajištěna v postero-anteriorní rozměr překrytím PC–AC úrovně, a v mediolaterální ose sladěním postero-laterálního thalamu hranice MRI a atlas ( Kim et al. , 2007) a střední hranice thalamu s třetí komorou, kde změny kontrastu vymezující střední thalamické hranice jsou maximální (http://neuromorphometrics.org:8080/nvm/2007-2015). Tak by mohly být stanoveny anatomické vztahy mezi lézí a různými thalamickými jádry. Jakmile byly sekce překryty, léze byly vymezeny na atlasu u každého jednotlivce ve všech dostupných řezech. U jednoho pacienta, který měl thalamické krvácení postihující většinu jader thalamu, nemohlo být vymezení lézí spolehlivě provedeno z důvodu nejednoznačnosti hranic lézí. Plátky atlasu, kde byly léze nakresleny, se pohybovaly od 1,8 mm do 7,2 mm hřbetní do roviny AC–PC. Srovnání lokalizace léze v thalamu bolest “ a „bolest-free‘ skupiny byly provedeny na plátky 1,8 mm, 4,5 mm, a 7.2 mm dorzálně AC–PC, jako léze v 41/42 pacientů předpokládá se alespoň jeden z těchto tří plátky, a v 36/42 pacientů by mohl být namapován do nejméně dvou z nich. U jednoho pacienta byla thalamická léze umístěna nad těmito plátky a byla specificky analyzována. Nakonec byla vytvořena skupinová mapa překrytím jednotlivých lézí pacientů odděleně pro skupiny „thalamické bolesti“ a „bez bolesti“ v každém ze tří řezů(obr. 3 ).

Analýza dat

lokalizace lézí

analýza míst lézí byla provedena dvěma komplementárními způsoby. Nejprve byly obrysy lézí každého pacienta překryty na odpovídajících rovinách atlasu, aby se vymezily thalamické oblasti s maximální konvergencí lézí(viz výše). Toto bylo provedeno zvlášť pro obě skupiny pacientů (thalamické bolesti, a bolest-free), relativní podíl položený léze zahrnující dané talamické oblasti, je transformována do barevného kódu. Tento přístup umožnil vymezení oblastí thalamu, kde léze konvergentní v každé skupině, bez ohledu na to, zda jsou dodržovány nebo ne jádro hranice. Souběžně každé thalamické jádro dostalo dichotomickou klasifikaci (ano / ne) podle toho, zda bylo nebo nebylo postiženo lézí u daného pacienta. Jádro bylo považováno za ovlivněné, kdykoli obrys léze zahrnoval část jádra v alespoň jedné rovině atlasu. Výstupem této metody byl počet (a procento) případů, kdy bylo dané thalamické jádro zapojeno do každé ze skupin pacientů(s bolestí a bez bolesti).

Statistické přístupy

two-way mixed-design ANOVA byla použita k posouzení vnímavý a nociceptivní prahy s ‚bolest versus žádná bolest‘ skupiny jako mezi faktorem a postižené straně oproti zdravé straně‘ jako faktor v. Porovnání amplitud LEP a latencí mezi stranami a mezi skupinami bylo provedeno pomocí t-testů. Po ověření umístění léze thalamu konvergence, možné asociace mezi přítomností talamické bolesti, smyslové klinické a elektrofyziologické abnormality a zapojení thalamic jádra byly testovány pomocí chí-kvadrát a Fisherův exaktní testy ( Tabulka 1 ).

logistickou regrese model byl postaven, přičemž proměnné, které mají prokázán nezávislý významné chi-square sdružení s talamické bolesti byly postupně zavedeny jako vysvětlující proměnné optimalizovat predikční sílu modelu. Potenciální vysvětlující (nezávislé) proměnné může být buď objektivní (LEPs, SSEPs) nebo subjektivní (smyslové testování, prahy); podle obou těchto proměnných nemohla být zavedena současně v modelu, aby se zabránilo nadbytečnosti, dichotomický proměnných lemniscal dysfunkce “ a „spinothalamic dysfunkce‘ byly postaveny, což v kombinaci objektivní a subjektivní opatření do jedné proměnné před vstupem do logistické regrese. ‚Lemniscal dysfunkce‘ byl považován za přítomný, pokud SSEPs a/nebo alespoň dva ze čtyř lemniscal testy (společný postoj, graphaesthesia, vibrace, pocit, světlo, dotek) byly abnormální. Podobně ‚soutpinothalamic dysfunkce byl přítomen, jestliže LEPs a/nebo alespoň jeden ze tří STT testy (teplo/práh bolesti, hyperalgesia) v postižené oblasti byly abnormální (dva ze tří, pokud LEPs nebyly provedeny).

výsledky

Lemniskální funkce

Lemniskální funkce by mohla být hodnocena u všech pacientů kromě jednoho (n = 41); abnormality byly zjištěny u 45% (14/31) talamické bolesti pacientů, a v 18% (2/11) bez bolesti pacientů (χ 2 = 2.74, není významný) ( Tabulka 1 ). Ve 28 případech, kteří podstoupili SSEPs, tyto byly abnormální u 54% talamické bolesti pacientů, a v 40% bez bolesti pacientů (χ 2 = 0.12, není významné).

Spinothalamic funkce

Vnímavý a nociceptivní teplo prahy

Two-way ANOVA na nociceptivní poměry u pacientů léčených laserové pulsy ukázala hlavní účinek stimulované straně, se výrazně zvýšil práh bolesti stimulace postižené straně , a výrazné Boční × Skupinové interakce , což znamená, že se zvýšil práh bolesti týká výhradně talamické bolesti skupiny ( Obr. 1 ). ANOVA na vnímavý teplo prahy ukázala hlavní účinek obou pacientů skupiny a boční stimulace , stejně jako Boční × Skupiny významné interakce, což naznačuje, že rozdíly mezi zdravé a postižené strany byly větší v talamické bolesti skupiny ( Obr. 1 ).

Laserem evokované potenciály

V talamické bolesti pacientů, vrchol LEPs byly oslabené na bolestivé straně oproti zdravé straně . Maximální latence dvou hlavních složek N2 A P2 byly významně zpožděny na stimulaci bolestivé ve srovnání se zdravou stranou (N2: 273 ± 44 ms versus 248 ± 35, P = 0.002; P2: 420 ± 62 ms versus 372 ± 62 ms; P < 0.001, párový t -test). V bolesti-free pacientů, vrchol LEPs nebyly významně odlišné na symptomatické a zdravé strany , a maximální latence byly totožné pro stimulaci obou stranách (N2: 232 ± 34 ms versus 231 ± 33 ms; P2: 356 ± 61 ms versus 358 ± 59 ms, není významné). V souladu s výše uvedeným, LEP poměr amplitudy (vliv oproti zdravé straně stimulace) byla významně snížena v talamické bolesti pacientů, vzhledem k bolesti-free pacientů . N2 a P2 latence rozdíl (vliv oproti zdravé straně stimulace) byly vyšší v talamické bolesti pacientů, než na bolest-free pacientů (N2: 31 ± 35 ms vs. 0.6 ± 9 ms, P = 0.02; P2: 51 ± 44 ms versus -2 ± 15 ms, P < 0.001). Obrázek 2 ukazuje velké průměrné průběhy lep, poměry amplitudy a zpoždění latence v obou skupinách.

rozvoj talamické bolesti byla významně spojena s příznaky změněné spinothalamic funkce, a to buď odhadem podle subjektivní teplo prahy (χ 2 = 8.97, Fisher exact P < 0.01), práh bolesti (χ 2 = 15.1, Fisher exact P < 0.001) nebo LEPs (χ 2 = 8.18, Fisher exact P < 0.01). Kombinace tepla/práh bolesti a LEPs do jedné proměnné ‚spinothalamic dysfunkce, dále posílila asociace (χ 2 = 14.2, Fisher exact P < 0.006), s pozitivní prediktivní hodnota (PPV) z 86% na přítomnost talamické bolesti.

Léze lokalizace

Obrázek 3 ukazuje jednotlivé léze thalamu položený na tři po sobě jdoucí plátky Morel thalamu atlas (1.8, 4, 5 a 7,2 mm nad AC–PC úroveň) v talamické bolesti pacientů a u pacientů bez bolesti pacientů. U pacientů s talamické bolesti, maximální léze konvergence byla pozorována v přední pulvinar jádro, které obdržel 58-64% léze konvergence v jediném atlas plátky, a 97% výskyt předního jádra pulvinar zapojení, kdy kombinuje všechny plátky. U pacientů bez bolesti byla maximální konvergence lézí v VPL, s 50-67% konvergencí v jednotlivých řezech atlas a 82% incidencí postižení VPL při kombinaci všech řezů. Jednotlivé thalamic jádra nejvíce zapojených v obou skupinách odpovídal geniculo-striate arteriální území, včetně VPL/VPM, přední pulvinar, centrální, laterální, mediální pulvinar, boční, zadní, mediodorsal a centromedian jádra. Parafascikulární a limitans jádra, stejně jako jádro ventrální zadní dolní a zadní komplex byly také zapojeny v menšině případů. ‚VMpo‘ jádro není uvedeno v aktuální thalamu atlasy; jsme proto odhaduje svou pozici na základě popisu Blomqvist et al. (2000) . Vzhledem k jeho umístění, to by byly zahrnuty v lézí zahrnující inferio-kaudální regionů postero-medial pro VPL a na ventrální anteriorní jádra pulvinar, včetně parafascicular, limitans a/nebo zadní komplex/ventrální posterior inferior jádra, které všechny dohromady, byly ovlivněny v menší části pacientů ( Tabulka 1 ). Jeden příklad léze vyvolávající bolest zobrazující umístění (neovlivněného) jádra VMpo je znázorněn na obr. 4 . Počet jader postižených v talamické bolesti a bez bolesti pacientů významně nelišily , a to zůstalo, takže když u jednoho pacienta s rozsáhlou zapojení prakticky všech thalamu, ale žádnou bolest, byl z analýzy vyloučen . Tabulka 2 ukazuje frekvence zapojení pro každé postižené thalamické jádro.

pouze jádro vykazuje výrazně vyšší výskyt zapojení v pacientů s bolestí než bolest-zdarma předmětů (87% versus 36%), a významnou asociaci s přítomností talamické bolesti byl přední pulvinar jádro (χ 2 = 9.1; Fisher exact P = 0.006). Naopak zapojení VPL nediskriminovalo pacienty s bolestí nebo bez bolesti (68% oproti 82%, nevýznamné). U sedmi pacientů s thalamickou bolestí byl komplex VPL / VPM ušetřen, zatímco přední pulvinární jádro bylo postiženo lézí. Obrázek 5 znázorňuje elektrofyziologické (LEPs) a anatomických (CT) dat ve čtyři zástupce pacientů, dva utrpení talamické bolesti a dva bez bolesti, ilustrující vztah mezi přední pulvinar jádra léze, spinothalamic funkční postižení a rozvoj talamické bolesti.

logistická regrese

ke zkoumání, zda kombinace vysvětlujících proměnných nejlépe klasifikuje pacienty jako „thalamickou bolest“ nebo „bez bolesti“, byl použit model logistické regrese. Výchozí proměnné představil v modelu byly ty s již dříve prokázán významný individuální (χ 2 ) sdružení s talamické bolesti—a to přední pulvinar jádra léze a spinothalamic dysfunkce. Model kombinuje tyto dva regressors přinesly korelační koeficient R = 0.687 a významné kurzy poměry (NEBO) 20,8 pro přední pulvinar jádra léze a 42.0 pro STT dysfunkce (CI 3.4–542; P = 0,004). Globální prediktivní přesnost modelu pro vývoj thalamické bolesti byla 85%, s citlivostí = 93%; specificita = 63%; PPV = 87.1% a záporná prediktivní hodnota (NPV) = 77,7%.

Protože lemniscal příznaky jsou časté po thalamu mrtvice, jsme testovali efekt jejich zavedení jako další regressor, i když lemniscal dysfunkce nebyla významně spojena per se s talamické bolesti rozvoj (χ 2 = 2.74, není významný, viz výše a Tabulka 1 ). Jejich zavedení do logistického modelu mírně zvýšilo jeho prediktivní přesnost z 87,1% na 89,9%. Citlivost se však snížila z 93% na 89. 6% při přidávání lemniscal příspěvek, a související odds ratio pro příspěvek lemniscal dysfunkce se nepodařilo dosáhnout významnosti (OR = 12.04, χ 2 = 3.27; CI = 0.77–700; není významné).

Diskuse

Kombinuje anatomickou a funkční analýzy prokázal být jednoduchý, ale výkonný přístup k detekci pacientů se zvýšeným rizikem k rozvoji bolesti z thalamu mrtvice. Obě morfologické a fyziologické techniky zde použité, včetně projekce z MRI dat na talamické atlas, použitých metod, které jsou snadno dostupné, není třeba složité zařízení, a které mohou být snadno replikovány do ostatních. Anatomické (MRI) a funkční indexy spinothalamic zapojení (prahy, LEP) byly samostatně a významně spojené s talamické bolesti, a poukázal na STT léze jako klíčový prvek ve vývoji post-mrtvice talamické bolesti. Jejich společná analýza se ukázala jako lepší než kterákoli z nich, aby klasifikovala pacienty jako „in-pain „nebo“ pain-free“. Naopak, i když zapojení hlavní somatosenzorické komplex thalamu (VPL/VPM jádra) a přítomnost lemniscal symptomy jsou také velmi běžné v našich pacientů, jejich výskyt byl výrazně neliší u pacientů s nebo bez bolesti, a nebyla spojena s bolestí rozvoj. Celkově vzato, naše zjištění naznačují, že hlavním determinantem centrální bolesti po thalamické mrtvici bylo zranění spinothalamického systému v zadním thalamu.

bolest nebyla zahrnuta jako povinná složka thalamického syndromu, když Dejerine a Roussy (1906) představili termín. Jádro syndrom zahrnuty mírné hemiplegie, povrchní hemianaesthesia, poruchy hlubokého čití, hemiataxia a astereognosis, a kromě toho by mohla produkovat ostré, trvalé, často nesnesitelné bolesti (viz Schott, 1995 ). Současné výsledky naznačují, že pouze tehdy, když léze thalamu znamená významnou změnu spinothalamic systému jsou pacienti pravděpodobné, že k rozvoji talamické bolesti.

Spinothalamic dysfunkce a talamické bolesti

spinothalamic dysfunkce je klíčovým prvkem centrální bolest bylo navrženo v pozdní 1980 ( Beric et al. , 1988; Boivie et al. , 1989; Leijon 1989 ). Tento pojem byl od té doby hojně replikován ( Bowsher et al. , 1998; Boivie, 2006; Henry et al. , 2008; Garcia-Larrea a kol. , 2010), a tudíž významná souvislost mezi thalamickou bolestí a fyziologickými indexy dysfunkce STT v této sérii, i když nově popsaná, nebyla překvapivá. Zatímco laserem evokované potenciály nebyly specificky zkoumány, než v talamické bolesti pacientů, které byly zaznamenány ve více různých skupin pacientů s cévní mozkové příhody, a je prokazatelně spojena s CPSP ( Casey et al. , 1996; Wu a kol. , 1999; Garcia-Larrea a kol. , 2002 ). Léze spinothalamického traktu však nevedou vždy k centrální bolesti: neurologické syndromy s spinothalamic dysfunkce, jako je syringomyelie nebo Wallenberg syndromem, pouze způsobit bolest v podíl případů, a klinické profily poruchy čití u pacientů s těmito syndromy představují s nebo bez bolesti jsou velmi podobné (MacGowan a kol. , 1997; Ducreux et al. , 2006 ). To vedlo k představě, že léze STT může být nezbytnou, ale ne dostatečnou podmínkou pro rozvoj centrální bolesti (Defrin et al . , 2001) a že spontánní aktivita ve zbytkových STT vláknech může být rozhodující pro udržení centrální bolesti po spinothalamické lézi (Wasner et al . , 2008 ). Ve shodě s tímto názorem, STT převodovka v naší talamické bolesti pacientů, což se odráží v LEPs, bylo oslabené, zpoždění a/nebo desynchronizovanou, ale většinou není zrušena ( Fíky, 2 a 4 ). Předběžné údaje naznačují, že nejsou synchronizovaná v reziduální spinothalamic převodovka, což se odráží v časově-frekvenční analýza LEPs, může být prediktivní centrální bolest po STT léze ( Perchet et al. , 2013 ).

Spinothalamická a lemniskální dysfunkce koexistovala u více než poloviny našich pacientů s bolestí (Tabulka 1). To jasně rozlišuje thalamu mrtvice ostatních centrálních bolestivých syndromů, jako jsou léze mozkového kmene nebo parasylvian infarkty, kde disociované ztráta smyslů je pravidlo (MacGowan a kol. 1997; Garcia-Larrea et al. , 2010 ). Kombinované STT a lemniskální příznaky jsou běžné po thalamické mrtvici (Mauguiere a Desmedt, 1988; Wessel et al . , 1994 ; Paciaroni a Bogousslavsky, 1998), pravděpodobně kvůli malé vzdálenosti mezi thalamickými projekcemi spinothalamického a lemniskálního traktu (Bogousslavsky et al. , 1988 ). Disociace mezi spinothalamic a lemniscal dysfunkce byl zaznamenán v předchozí sérii talamické bolesti ( Mauguiere a Desmedt, 1988 ), a to byl také případ v 18 pacientů této série (14 s talamické bolesti), v nichž abnormální LEPs, abnormální teplo/práh bolesti, nebo oba, by mohl koexistovat s dochovanými lemniscal funkce (společné pozice smysl, graphaesthesia, vibrace smysl, SSEPs). Oznámení, zadní disociace (abnormální lemniscal příznaky, ale normální STT funkce) bylo pozorováno u jednoho pacienta s talamické bolesti, čímž podtrhuje opět různý dopad, které spinothalamic a lemniscal dysfunkce může mít v určení pravděpodobnosti, talamické bolesti po mrtvici.

Přední pulvinar zapojení a talamické bolesti

i když přední jádra pulvinar byl identifikován jako cíl spinothalamic aferentních ( Jones et al. , 1979; Apkarian a Hodge, 1989; Rausell et al. , 1992; Lenz et al. , 2010) a jeho elektrická stimulace u lidí může vyvolat tepelné a bolestivé pocity (Lenz et al . , 1993, 2010), možné zapojení předního poškození pulvinárního jádra do vývoje thalamické bolesti nebylo navrženo až donedávna. Montes et al. (2005) a Kim et al. (2007) popsal jeden a čtyři případy thalamické bolesti, u nichž se objevilo přední pulvinární jádro. Ačkoli pulvinární zranění nebyla Ústřední záležitostí těchto zpráv, zapojení předního pulvinárního jádra bylo výslovně zmíněno u dvou pacientů Kim et al. (2007) a je uveden na obrázku 1 Montes et al. (2005) . Pokud je nám známo, první zjevné uznání možné role předního pulvinárního jádra ve vývoji thalamické bolesti bylo způsobeno Krause et al. (2012), který studoval 30 pacientů s thalamickou mrtvicí, 18 s thalamickou bolestí. I když loci maximální léze konvergence byl nalezen ve VPL, tito autoři zdůraznili, že léze v clusteru bolest pacientů postižených velké části anteriorní jádra pulvinar. Všimli si, že u 17% pacientů s talamické bolesti měl léze, které se podílejí přední jádra pulvinar ale ušetřil primární smyslové komplex (VPL/VPM), a závěr ‚, aby se více prominentní roli přední pulvinar v CPSP. Ve stejném roce Sprenger et al. (2012) uvádí, že léze 9 z 10 bolest u pacientů s talamické bolesti překrývaly na hranici VPL a pulvinar, se shoduje s ventrocaudalis portae jádro‘, což je jiné označení pro přední pulvinar (podrobný korespondence thalamic jádra z různých nomenklatur, ukazuje rovnocennost mezi jádro ventrocaudalis portae a pulvinar přední lze nalézt v Tabulce 1 z Hirai a Jones (1989) ; viz také Lenz et al. , 2010 ). Naše současné výsledky ve 42 pacientů doložit a rozšířit tyto připomínky, a připisují klíčovou roli na přední pulvinar jádra léze v rozvoji bolesti po thalamu zdvih: ne, pouze toto jádro obdržel 87% léze konvergence u pacientů s talamické bolesti, ale podíl pacientů s bolestí, kteří měli léze, zahrnující přední pulvinar jádro, ale respektování VPL/VPM, činil 26% (8/31). Další, a nikdy vyšetřeny dříve, významná asociace mezi přední pulvinar jádra léze a spinothalamic dysfunkce zdůrazňuje úlohu tohoto jádra jako uzel lidského spinothalamic systému, a indikuje, že léze v spinothalamic projekce do tohoto jádra klade pacienta na riziko pro talamické bolesti.

nedostatek výskytu VPL zapojení do thalamické bolesti je zajímavý, protože komplex VPL / VPM také přijímá zlomek spinothalamického vstupu. VPL byl považován za hlavní příjemce STT aferentních během větší části 20. století, a to jako dogma, jen se zadrhla v roce 1960, kdy William Mehler používá Nauta metoda skvrna spinothalamic projekce po anterolaterální cordotomies v člověku, a navrhl, že VPL/VPM thalamic jádra ‚doslova jen doplňková funkce (…) v centrální bolest cesta‘ ( Mehler, 1962 , 1965 ). Následné projekce studium v subhumánních primátů hlášeno méně než 10% nociceptivní buněk v VPL, kontrastující s 50% ve ventrální posterior inferior (VPI) a 40% na zadní jaderné thalamu skupiny ( Apkarian a Shi, 1994 ), a i když jinými autory popsané početnější VPL nociceptivní projekce ( Willis et al. , 2001) pouze 8-25% z nich odpovídalo nociceptivním jednotkám z lamina I ( Willis et al. , 2001, 2002; Craig, 2006). Spinothalamic projekce do VPL jsou spíše řídké (tzv. souostroví-jako‘, nebo „ostrovy“ v Apkarian a Hodge, 1989 ), v kontrastu se silně koncentrované tyč-jako projekce lemniscal systém ( Rausell a Jones, 1991 ; Rausell et al. , 1992; a přezkoumáno v Lenz et al. 2010; Garcia-Larrea a Magnin, 2013). Všechny tyto rysy se mohou shrnout určit, že pravděpodobnost významné STT zapojení je menší po lézi VPL než léze zahrnující zadní skupinu, z nichž přední pulvinar jádro je viditelné části ( Morel et al. , 1997 ; Krauth a kol. , 2010 ). V tomto duchu se nedávno ukázalo, že lokální reakce na selektivní stimulaci STT v lidském VPL jsou menší než reakce zaznamenané v předním pulvinárním jádru (Bastuji et al . , 2015 ).

Kombinace anatomické a fyziologické indexy

Abnormální nociceptivní prahy a LEPs, a anatomické zapojení předního jádra pulvinar byly významně a nezávisle spojeny s rozvojem talamické bolesti ( Tabulka 1 ). Kombinace obou indexů, zvýšil jejich prediktivní hodnota, a to jak z hlediska logistické regrese model přesnost a chi-squared analýzy (globální χ 2 = 22.18; P < 0.0001). Takové zvýšení, i když relativně mírné, může představovat významnou přidanou hodnotu z klinického hlediska, zejména u pacientů, kteří by byli nesprávně klasifikováni pouze podle jednoho kritéria. Přítomnost čtyř pacientů s přední pulvinar jádra léze, ale bez bolesti (a ne STT zapojení), naznačuje některé ‚práh‘ efekt, přičemž přední pulvinar jádra léze potřeby daného objemu vyvolávat významné zhoršení STT převodovka. Ačkoli se naše data shodují s ostatními v tom, že místo, spíše než velikost léze, je rozhodující pro vývoj thalamické bolesti (Canavero a Bonicalzi, 2007; Krause a kol. , 2012 ; Sprenger a kol. , 2012), velikost může být také rozhodující pro určení, zda léze v daném jádru významně narušují aferenty STT. V souladu s tím, ačkoli se počet postižených jader nelišil u pacientů s bolestí a kontrol, léze měly tendenci být větší u thalamické bolesti než ve skupině „bez bolesti“. Pojem prahové hodnoty objemu může také pomoci vysvětlit nedostatečnou souvislost mezi zapojením VPL a vývojem bolesti: ‚souostroví-jako struktura STT aferentních k VPL může způsobit nepravděpodobné, že žádné významné spinothalamic funkce jater u malých lézí omezen na toto jádro.

Omezení studie

ačkoli jsme studovali naše pacienty postupně (tj. nebyli vybráni retrospektivně pro tuto práci), naše série byla zaujatá vůči pacientům s bolestí ve srovnání s pacienty s bezbolestnou mrtvicí. Pacienti trpící thalamickou bolestí jsou častěji odkazováni na oddělení bolesti pro rozsáhlé vyšetřování než pacienti bez bolesti; proto, počet non-bolestivé pacientů po cévní mozkové příhodě opustil nemocnici bez všech zkoušek potřebných pro tento projekt, a série neodráží obecné prevalence talamické bolesti ( Paciaroni a Bogousslavsky, 1998 ; Hansson, 2004 ). Z podobných důvodů, u pacientů s non-bolestivé mrtvice byly studovány obecně na kratší zpoždění z mrtvice než bolest pacientů. Pomocí klinických záznamů a telefonní rozhovory jsme se přesvědčili, že 9 z 11 bez bolesti pacientů zůstal bez bolesti nejméně 3 roky po LEP nahrávek, a ani jeden z dalších dvou se vrátil k bolesti klinice, tak jsme za vhodné, aby bolest nebyla vyvinuta v nich; nicméně, možnost ultra-pozdní vývoj bolesti v zpočátku bez bolesti pacientů, nemůže být s konečnou platností vyloučit. Pět našich pacientů mělo léze také mimo thalamus, což je v klinických studiích často nevyhnutelné a setkávají se s jinými ( Krause et al. , 2012 ; Sprenger a kol. , 2012 ). Výskyt těchto lézí v bolesti rozvoj nelze určit, i když jsme přesvědčeni, že číselný význam vzorek by měl mít ‚v průměru‘ efekt non-léze thalamu. O metodických otázkách, lineární a non-lineární objemové deformace by lépe odpovídala jednotlivé skeny do atlasu, než lineární coregistration postup použít. Řada nedávných studií o thalamické mrtvici však byla provedena pomocí lineárních metod koregistrace podobných našim (Kim et al . , 2007; Krause a kol. , 2012; Bastuji a kol. , 2015 ). I když to může být kontroverzní, náš přístup může mít také některé praktické výhody, protože zde použitý postup MRI/Atlas projekce nevyžaduje složité manipulace přístupné pouze několika specializovaným centrům. Lze se rychle naučit, aby byl aplikován v rutině, a navzdory své jednoduchosti se ukázalo jako silné pro vymezení thalamických jader u lidí (např. , 2010; Bastuji a kol. , 2015 ). Naše výsledky proto mohou být téměř okamžitě replikovány jinými vyšetřovateli v terénu.

Závěr

Pravděpodobnosti, z talamické bolesti po thalamu mrtvice byla odhadnuta pomocí relativně jednoduchých opatření, a to kvantitativní senzorické analýzy a anatomické projekce z MRI dat založené na s široce dostupné metody. Zapojení přední pulvinar jádra a znehodnocení bolest/teplota (spinothalamic) systémy byly nezávislé a významné prediktory talamické bolesti, a jejich kombinací povoleno 87% pozitivní prediktivní hodnotu pro talamické bolesti. Naopak, ani funkční indexy mediální lemniscus dysfunkce, ani VPL/VPM zapojení diferencované mezi talamické bolesti a bez bolesti skupin. Třídění pacientů s různými riziky rozvoje thalamické bolesti se proto jeví jako dosažitelné na individuální úrovni kombinací lokalizace lézí a objektivního vyšetřování spinothalamické funkce. Měli bychom si však uvědomit, že prediktorů v této studii byly odvozeny z jedné kohorty s case-control design; budoucí potenciální vzory jsou nyní nezbytné pro ověření předpovědi navrhl zde.

Zkratky

Zkratky
• CPSP

  central post-mrtvice bolest

• LEP

  laserem evokovaných potenciálů

• SSEP

  short-latency somatosenzorických evokovaných potenciál

• STT

  spino-thalamo-kortikální

• VPL/M

  ventrální zadní boční/střední

Děkujeme

Jsme vděčni Dr. Hélène Bastuji, za užitečné rady a zaslepená cross-check MRI-k-Atlas léze superpozice.

finanční Prostředky

Tato práce byla podpořena NeuroDis Nadace (Návštěvník Udělit N. V.), francouzské Společnosti pro Hodnocení Bolesti a Terapie (Translační Výzkum Grant 2012-14 L. G-L), Laboratory of Excellence (firma labex) KŮRA (ANR-11-LABX-0042; ANR-11-IDEX-0007) ve Francii, a finskými Medical Foundation, Jane, Gratulujeme Erkko Nadace, Lékařské Asociace Pohjois-Savo ve Finsku.