Abstrakt
Žluč vytéká z intrahepatálních žlučových cest jsou významnou příčinou morbidity po hepatální chirurgii a trauma. Navzdory snížení úmrtnosti na jaterní chirurgii v posledních 2 desetiletích se míra úniku žluči významně nezměnila. Kromě operativních úniků žluči může dojít k únikům po drenáži jaterního abscesu a ablaci nádoru. Většina úniků žluči z intrahepatálního biliárního stromu je přechodná a konzervativně řízena drenáží samotnou nebo endoskopickou biliární dekompresí. Vybrané případy mohou vyžadovat reoperaci a enterickou drenáž nebo resekci jater pro léčbu.
1. Úvod
úniky žluči jsou způsobeny hlavně poraněním extrahepatálního žlučovodu během cholecystektomie . Žlučových úniku z intrahepatálních žlučových cest méně časté a obvykle následuje operace jater a po tupé nebo pronikající poranění břicha . Méně často může dojít k úniku žluči z jater po drenáži jaterního abscesu nebo nechirurgické ablaci jaterních lézí. Většina netěsnosti jsou přechodné a vymizí spontánně nebo po nechirurgických intervencí, jako je endoskopická retrográdní cholangiografie a pancreatography (ERCP) s sfinkterotomii a/nebo zavedení stentu . Několik z nich bude potřebovat operační korekci. Tyto intrahepatální úniky žlučovodů však vedou k významné morbiditě pacientů vedoucí k prodloužení pobytu v nemocnici a zvýšení nákladů na zdravotní péči. Úniky žluči po resekci jater také zvyšují úmrtnost . V tomto článku budeme diskutovat o tom, jak jsou úniky žluči definovány klasifikovány, jaké jsou jejich příčiny, a jak by měly být spravovány.
2. Definice
nejběžnější přijatá definice úniku žluči vyžaduje přítomnost následujících:(1)žluč výtok z břišní zranění a/nebo kanalizace, o celkové hladiny bilirubinu >5 mg/mL nebo třikrát sérum úroveň,(2)intraabdominální kolekce žluči potvrzen perkutánní aspirace,(3)cholangiographic důkazy barviva unikající z tabulích nebo profilované, též žlučových cest .
3. Klasifikace
Nagano et al. klasifikovány pooperačním úniku žluči do čtyř typů :
Typ: drobné úniky z malých žlučových radicles na povrchu jater, které jsou obvykle self-limiting,
Typ B: úniky z nedostatečného uzavření hlavní žlučovod větve na játra povrch,
Typ C: poranění hlavní potrubí běžně blízko branky,
Typ D: únik kvůli přeťala potrubí odpojen od hlavního vedení.
úniky typu A se obvykle spontánně uzavírají vnější drenáží, i když někdy může být vyžadována ERCP a sfinkterotomie.
typy B A C mohou být řízeny ERCP a stentováním v kombinaci s drenáží sběru žluči.
úniky typu D vyžadují chirurgický zákrok a bilioenterickou anastomózu nebo, pokud je drenážní segment malý, okluzi fibrinového lepidla nebo ablaci kyseliny octové. Někdy může být vyžadována operační excize vyloučeného segmentu .
4. Pooperační úniky žluči
4.1. Po Operaci pro Hydatid Cysty
výskyt úniku žluči po operaci pro hydatid onemocnění jater se pohybuje od 4% do 28% . Pro povrchní malé cysty bez zjevných cysta-biliární komunikace, incidence je nízká, ale zvyšuje pro hluboce nachází cysty, pravý lalok cysty a cysty s dcerou a satelitní cysty a pre – nebo intraoperativně diagnostikována cysta-biliární komunikace. Agarwal et al. hlásil, 16% výskyt žlučových netěsnosti v jejich série 86 pacientů, kteří byli operováni pro hydatid cysty jater s výskytem netěsností je vyšší po konzervativní chirurgické postupy, jako je odstranění endocyst sám, spíše než po pericystectomy . Během operace pro hydatid cysty, je důležité, aby se zabránilo barevné scolicidal činitelů, které mohou ztížit identifikaci úniku žluči. Tam by mělo být pečlivé hledání netěsností pomocí bílé roušky po cysta evakuace v případě konzervativní operace se provádí a transcystic fyziologickým roztokem/cholangiogram s podvaz žádné potrubí s viditelné netěsnosti. V případech s velkou cysto-biliární komunikací by mělo být zváženo umístění t trubice nebo cysto-biliární-enterická anastomóza .
I když uvnitř operativní testování a uzavření unikající potrubí, malé úniky jsou stále vidět v až 5% případů. Většinou se omezují a lze je zvládnout pouze drenáží,. V sérii 304 případů bylo všech 10 detekovaných úniků spontánně uzavřeno během 4-8 týdnů jednoduchou drenáží .
i když většina úniky v blízkosti spontánně, vedou k prodloužení pobytu v nemocnici a může vyžadovat další postupy, jako je ultrazvuk prohlídky kanalizace nebo ERCP s biliární dekomprese (Obrázek 1). ERCP a sfinkterotomie s nebo bez stentu práce snížením tlaku v žlučovodu a pomoci v časném uzavření netěsností . Skroubis a kol. doporučili indikace pro ERCP a sfinkterotomii s / bez stentu. Jsou rozděleny úniky do těch s nízkou výstupní (<300 mL/den) a high-output (>300 mL/den) a doporučuje ERCP pro vysoký výkon píštěle přetrvávající po 1 týden nebo při nízké výstupní píštěle pokračovat v odtoku žluči za 3 týdny . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ERCP prokazující únik žluči u pacienta, který měl cysta evakuace provádí pro Hydatid cysty pravého laloku jater.
4.2. Po resekcích jater
výskyt úniků žluči po resekci jater se v různých sériích pohybuje od 2% do 30%. Incidence závisí na typu, rozsahu a důvodu resekce jater.
4.2.1. Resekce jater pro Nádory
V posledních dvou desetiletích jaterní resekce jsou prováděny častěji s klesající úmrtnost—velký objem center hlásí úmrtnost je nižší než 5% . Morbidita resekce jater však stále zůstává v rozmezí 20-50% .
Žluč vytéká po resekci jater při absenci žlučových enterické anastomózy jsou hlavní příčinou nemocnosti a vést k dlouhodobé odvodnění, intraabdominální kolekce, a abscesy. Kromě toho úniky žluči také vedou k prodloužení pobytu v nemocnici . Hlášený výskyt úniků žluči v různých velkých sériích jaterních resekcí se pohybuje od 2, 5 do 12% .
u velké série 340 jaterních resekcí provedených pro jaterní malignity byla hlášena míra úniku žluči 8%. V retrospektivní analýze 205 resekcí jater Erdogan et al. hlásil, žluč vytéká z intrahepatálních žlučových cest v 7,5% pacientů—s vyšší incidencí 9% po resekcí pro zhoubné nádory ve srovnání s 4% netěsnosti pro benigní léze —zatímco Clarke et al. hlášená míra úniku žluči 6% po plánované resekci jater také u benigních nádorů . V jiné rozsáhlé studii zahrnující 610 případů však nebyl u benigních nádorů zjištěn žádný rozdíl v míře úniku žluči ve srovnání s malignitou . Bylo zjištěno, že pouze resekce intrahepatálních cholangiokarcinomů jsou spojeny s vyšší mírou úniku žluči . To může souviset s hlubokým umístěním nádoru vyžadujícím velkou hepatektomii a disekci v blízkosti hlavních kanálků a hilarové desky . Mnoho autorů uvedlo nižší výskyt pooperačních úniků žluči z intrahepatálních žlučovodů, když byla provedena enukleace jaterních hemangiomů ve srovnání s resekcí . Jiní však nenalezli významný rozdíl v míře úniku pro neanatomické versus anatomické resekce .
bylo také hlášeno, že rozsah a typ resekce souvisí s výskytem netěsností. Incidence je vyšší po centrální hepatektomii zahrnující segmenty 4, 5, a 8, pravý přední sectionectomy (segmenty 5 a 8), vlevo trisectionectomy, izolovaný segment 4 resekce, a ocasatého laloku resekce . Kromě toho je levá hepatektomie spojena s vyššími úniky žluči pravděpodobně v důsledku drenáže z aberantního pravého zadního kanálu spojujícího levý kanál (Tabulka 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
míra úniku je také vyšší, když je hepatektomie kombinována s resekcemi žlučovodů a bilioenterickými anastomózami . Výskyt úniků žluči není významně ovlivněn technikou dělení pediklů(ať už extrahepatální nebo intrahepatální). Smyrniotis et al. našli podobný výskyt žlučových úniky na retrospektivní srovnání 100 hepatectomies provádí s intrahepatální pediklu divize ve srovnání s 50 jaterní resekce provádí s extrahepatální pediklu ligace. Avšak úniky žluči po intrahepatální ligaci byly většinou samy omezující a přechodné ve srovnání s úniky po extrahepatální ligaci pediklu, které byly pravděpodobně prodlouženy a často vyžadovaly ERCP a biliární dekompresi .
zdá se, že způsob transekce neovlivňuje míru úniku. Tak tam nebyl žádný rozdíl mezi použitím svorky drcení, ultrazvukové dissector, harmonický skalpel, tkáně odkaz pitvat tmel, nebo metody ligasure pro jaterní resekci . Výskyt úniku žluči je hlášen vyšší po radiofrekvenční (RF -) resekci jater v některých sériích, ale v systematickém přehledu databáze Cochrane porovnávajícím různé techniky parenchymální transekce nebyl nalezen žádný rozdíl .
použití sešívačky pro parenchymální transekci také nebylo prokázáno, že by vedlo ke zvýšení výskytu úniků žluči. V sérii 62 po sobě jdoucích resekcí jater pomocí sešívaček byl výskyt úniku žluči 3% . Následně 2 velké studie 101 jaterních resekcí z Pittsburghu, USA, a 300 parenchymu transections z Heidelberg, Německo, pomocí sešívačky hlášen únik sazby o 1% a 8%, resp .
počáteční obavy týkající se vyšší míry úniku žlučových cest po laparoskopické hepatektomii byly neopodstatněné. Přezkum 2804 případech laparoskopická nebo laparoskopicky asistovanou resekcí jater zveřejněna v roce 2009 hlášen únik žluči sazby o 1,5% . Nižší únik žluči sazby může být částečně způsobeno výběr méně složitých případech pro laparoskopické resekce jater a protože tyto resekcí jsou většinou prováděny zkušenými hepatobiliární chirurgové s pokročilou laparoskopickou školení.
4.2.2. Poté, co Dárce Hepatektomii
Žijící dárce hepatektomii je zvláštní situace, protože operace se provádí u zdravých jedinců, a proto další úsilí na snížení pooperační morbidity, které mohou mít vliv na uzdravení nebo delší pobyt v nemocnici. Hlášený výskyt úniků žluči po hepatektomii dárce se pohybuje od 0% do 9% (Tabulka 3). Nejčastější místo žlučových únik je řez povrch jater, od malých poboček v ocasatého laloku nebo z povedené desky. Úniky jsou vždy samovolně omezující a reagují pouze na drenáž. Posttransection posouzení žlučových cest v dárce a místa úniku by mělo být pečlivě provedeno pomocí transcystic cholangiogram pomocí radio-neprůhledné kontrast nebo instilací barevných barviv, např. methylenové modři nebo indigo carmine .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Prevence Úniku Žluči po Operaci Jater
je důležité, aby pečlivě identifikovat unikající potrubí v průběhu a po přetnutí a pečlivě podvázat. Cholangiografie se doporučuje živým dárcům, aby se zajistilo, že hlavní kanál není zraněn, a aby se zjistily netěsnosti . Pozor, kontrola zbytkové dutiny je také důležité, po konzervativní operace pro hydatid cysty a jednoduché cysty a po enukleaci hemangiomů .
Posttransection testování potenciálních úniků injekcí fyziologického roztoku, methylenové modři, indigokarmín, nebo ICG (Indocyanine green), se doporučuje mnoho lékařů identifikovat žluč vytéká z řezu nebo hilar deska, která, je-li nalezen, by měla být sešita. Většina chirurgů používá injekci fyziologického roztoku, který je schopen identifikovat významné úniky. . Jediné randomizované studii, která hodnotila účinnost žluči testování těsnosti pomocí fyziologického roztoku nalezen žádný prospěch, nicméně, úniky sazby byly nižší v obou testovaných a non testovaných skupin a obě skupiny, měl fibrinové lepidlo nanáší na přetnutí povrchu . Následně velká nerandomizovaná série Yamashita et al. hlášen žádný žluči netěsnosti v 102 po sobě jdoucích jaterních resekcí poté, co začali používat peroperační testování s transcystic fyziologickým roztokem ve srovnání s úniku sazby 4,5% v 679 hepatectomies bez zkoušení těsnosti . Nová technika popsaná japonskými chirurgy zahrnuje injekci indokyaninového zeleného (ICG) barviva transkystickou trubicí následovanou fluorescenčním zobrazením. Autoři uvedli, že pomocí této techniky lze detekovat malé úniky, které nebyly identifikovány zkouškou těsnosti pomocí fyziologického roztoku . Fluorescenční cholangiografie ICG po jaterních resekcích v 52 případech byla porovnána s konvenčním testem těsnosti za použití samotného barviva ICG v 50 případech v jiné studii. Ve fluorescenční skupině byly pozorovány další úniky u 25 pacientů, kteří byli následně ligováni. Pooperační úniky se vyskytly u 10% v konvenční skupině pro testování těsnosti ve srovnání s žádnými úniky ve skupině fluorescence ICG . ICG barvivo však není snadno dostupné všude a tato technika také vyžaduje, aby na operačním sále bylo k dispozici speciální fluorescenční zobrazovací zařízení. Kromě toho klinický dopad malých červenání pozorovaných na fluorescenci není jasný. Podobné NIR (Near infrared imaging) bylo také použito pro intraoperační identifikaci žlučovodů, ale technika je stále převážně experimentální a není široce dostupná .
použití fibrinového lepidla nebo tmelů může být prospěšné při snižování úniků žluči, jak uvádí řada autorů . Pouze jedna randomizovaná studie se podíval na fibrinové lepidlo aplikace na řezné plochy a našel nižší odtokové koncentrace bilirubinu v časném pooperačním období . Přínos fibrinového lepidla a jiné topické aplikace tmelu na resekční okraj při prevenci úniku žluči však musí být doložen řádně navrženými zkouškami .
6. Řízení Odpojen Žlučových Cest po Resekci Jater
Žluč vytéká z odpojeného potrubí nebo vyloučeny segmentu cest po resekci jater, mají tendenci být spojena s přetrvávající odvodnění nebo opakující se intraabdominální kolekce. Obvyklou příčinou je nenormální anatomie žlučových cest nebo jiné anatomické resekce což v Typ D Nagano píštěle s odpojení biliární drenáž část zbytku jater z hlavní látky, zatímco prokrvení parenchymu je zachována. ERCP v těchto případech neprokazuje žádný únik za přítomnosti probíhajícího výstupu píštěle. Pouze fistulogram nebo přímý perkutánní cholangiogram zapojeného segmentového kanálu prokáže vyloučený segmentový kanál, který nemá spojení s hlavním biliárním stromem. Tyto případy obvykle vyžadují bilioenterickou drenáž nebo resekci zbytkové jater, což je často obtížné kvůli přítomnosti adhezí a sepse .
minimálně invazivní přístup pomocí fibrinové lepidlo, ethanol ablace vypouštění jater segmentu, nebo embolizace portální žíly vyvolat atrofii týká jater segmentu byla navržena jako méně invazivní alternativy k operaci (Tabulka 4) (Obrázek 2) .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Úniky žluči po nechirurgických postupech
radiofrekvenční ablace (RFA)je běžně používaná technika pro ablaci jaterních nádorů, metastatických i primárních. Poranění žlučovodů, i když je po tomto postupu běžné, se obvykle neprojevuje úniky; většina případů se při zobrazování vyskytuje s mírnou duktální dilatací (obrázek 3). Major zranění projevující se biloma nebo netěsnosti je vidět méně často v 0, 5% až 5% pacientů a dochází při ablaci oblast se nachází v blízkosti hlavních žlučových kořínek nebo při povrchové léze jsou zničeny. Rozdíly v hlášené incidenci mohou také souviset s rozdílem v počtu a velikosti lézí ablaovaných v různých zprávách .
CT ukazuje biloma okolí ablaci nádoru po RF ablaci.
často dochází k úniku žluči po perkutánní drenáži jaterního abscesu. V některých případech intrahepatální žlučových cest zranění v důsledku destrukce jaterní tkáně včetně žlučových radicles a cévní kanály, zánětlivý proces může představovat únik žluči do žilní kanály a prezentovat jako bilhemia (zvýšený bilirubin bez souběžné zvýšení sérové hladiny transamináz). Úniky žluči mohou komplikovat jak amébové, tak pyogenní jaterní abscesy s hlášenou incidencí v rozmezí od 5 do 27% (obrázek 4). Ve většině případů se drenáž postupně snižuje a spontánně se zastaví; vzpurné případy vyžadují k vyřešení ERCP a stentování nebo nasobiliární drenáž. Ve velké sérii 525 pacientů s onemocněním jater abscesy podařilo v jednom centru, 26 pacientů s biliární píštěl nebo bilhemia nutné ERCP a stenting/nasobiliary odvodnění s rozlišením vyskytující se ve všech . Nedávno stejná skupina představila své aktualizované výsledky po dobu 10 let s 38 z 586 pacientů s abscesem jater vyžadujících endoskopické stentování nebo nasobiliární drenáž pro únik žluči nebo žloutenku (bilhemia) .
ERCP prokazující únik žluči do absces dutiny po perkutánní jaterní absces odvodnění.
8. Intrahepatální úniky žlučovodů po Neiatrogenním traumatu
úniky žluči mohou vést k významné morbiditě po traumatu jater. Následující trauma a hematom jater spojené s poranění intrahepatálních žlučových cest, přílivem žluči do hematom může zvýšit tlak v něm, což vede k nekróze okolní jaterní tkáně a vznik biloma (Obrázek 5).
CT ukazuje velký hematom v pravém laloku jater po úderu. Hematom byl komplikován bilhemií.
Úniky jsou častější po penetrující poranění, zejména tam, kde damage control surgery a perihepatic balení bylo provedeno. Celkový výskyt intrahepatálních žlučových cest zranění po úderu pro všechny stupně zranění se pohybuje od 2,8% na 7,4% . Většina případů poranění žlučovodů po tupém traumatu je přítomna jako bilomy, které lze konzervativně zvládnout. Bolest spojená se zvětšením při zobrazování nebo přítomností infekce je zvládnuta perkutánní drenáží v kombinaci s ERCP (obrázek 6). Úniky mohou také komplikovat high-grade jater po zranění tupým předmětem s téměř dvě třetiny pacientů, kteří vyžadují chirurgický zákrok rozvoj žluči úniky ve srovnání se 17% v případech, high-grade poranění jater, kde nonoperative management je úspěšný .
ERCP prokazující únik žluči po natržení jater. Pacient byl konzervativně řízen endoskopickým umístěním stentu.
Žluč zánět pobřišnice, což vyžaduje laparotomii a odvodnění může být také řízen minimální invazivní kombinace laparoskopická laváž a ERCP dekomprese . Úniky žlučovodů mohou být zpožděny po tupém traumatu, protože hematom nebo jaterní tržné rány mohou devitalizovat parenchym, což vede k bilomu a úniku / bilémii. Následné zobrazování se proto doporučuje po traumatu jater stupně 2-3, aby se vyhodnotil vývoj bilomu, sbírek tekutin nebo vaskulárních komplikací .
9. Závěr
extrahepatální poranění žlučovodů častější často zastiňují zranění intrahepatálních žlučovodů. Ty jsou však významnou příčinou morbidity po operaci jater, tupé nebo pronikající poranění, a některé nechirurgický ablativ nebo drenážní postupy. Stanovení typu újmy na základě klasifikace Nagano je užitečné při rozhodování o optimálním řízení a pravděpodobnosti úspěchu s konzervativními opatřeními. Zatímco většina intrahepatálních žlučových cest úniku (Nagano Typ A) jsou self-limiting a reagovat na vnější odvodnění, některé velké úniky (Nagano Typy B a C) často vyžadují ERCP a umístění stentu do žlučovodu a pár vybraných pacientů s Naganu Typ D újmy vyžadovat chirurgický zákrok v podobě bilioenteric anastomózy nebo resekce jater.