exerpt from Student Project Option, 2008
tidig reduktion rekommenderas att utföras när dislokation har inträffat, så för att minska mängden muskelspasmer som måste övervinnas och minimera mängden stretch och kompression av neurovaskulära strukturer (4). Självreduktion kan utföras av patienten som noterats av studier utförda av Parvin 1957 (26) och Aronen 1995, detta innebär att patienten låser händerna ihop runt det ipsilaterala knäet och patienten lutar sig långsamt bakåt. Men mest närvarande för akutavdelningen för behandling, och det är här som en mängd olika tekniker kan utföras.
när radiografiska bevis har bekräftat dislokationsriktning och eventuella associerade komplikationer, via en AP och axillär vy, kan en mängd reduktionstekniker användas för hantering av främre dislokation, allt i syfte att manipulera det dislokerade humeralhuvudet tillbaka i glenoidhålan. Klassiska tekniker som fortfarande lärs ut inkluderar; Kocher, hippokratisk, Stimsons och Milch; många av de nyare teknikerna är variationer av klassikerna.
tekniker kan klassificeras enligt om hävstångseffekt, scapular manipulation eller dragkraft används. Dragkraft kan delas upp ytterligare beroende på var armen placeras medan dragkraft appliceras.
val av teknik beror på läkarens erfarenhet och preferens, tillgängliga faciliteter, antal assistenter tillgängliga, tid avilalable och patientens tillstånd.
Hävstångstekniker:
Kochers metod
Kochers metod beskrevs först 1870, även om ett papper noterar att denna metod kan vara så gammal som 3000 år gammal, eftersom väggmålning i den egyptiska graven av Ipuy verkar anmärkningsvärt lika. Under åren har många läroböcker inkluderat nya element i tekniken, som har förknippats med komplikationer. Den ursprungliga tekniken noteras dock vara smärtfri och utesluter dragkraft med enbart hävstångseffekt: ”böj den drabbade armen vid 90 kg vid armbågen, adducerad mot kroppen; handleden och armbågens punkt kan gripas av kirurgen. Rotera långsamt externt mellan 70 och 85 tills motståndet känns; hos en medveten patient ta gott om tid och försök att distrahera patienten med konversation och fortsätt sedan. Lyft den externt roterade överarmen i sagittalplanet så långt som möjligt framåt nu internt rotera axeln detta för patientens hand mot motsatt axel”. Humeralhuvudet ska nu glida tillbaka in i glenoid fossa med smärta eliminerad under denna process.
komplikationer har associerats med denna teknik om proceduren inte utförs korrekt, dvs. när dragkraft appliceras, när proceduren utförs snabbt. Ett papper noterar dessa komplikationer att inkludera, rivning av subscapularis-muskeln och spiralfraktur i humeralhuvudet. Ett annat papper rapporterar skador på axillärven och tillhörande död (30).
Milch Technique
detta har anpassats genom åren men den ursprungliga beskrivningen använder hävstångseffekt ensam. Kirurgen står på samma sida som den drabbade armen medan patienten ligger i ryggläge. Kirurgens fingrar placeras över den drabbade axeln, för att stabilisera det förskjutna humeralhuvudet tummen är stagad mot den. Därefter avlägsnar kirurgens andra hand försiktigt och roterar externt patientens arm i ett överliggande läge, samtidigt som man fixerar humerhuvudet så att det inte rör sig från det förskjutna läget. Kirurgen trycker nu försiktigt humeralhuvudet tillbaka i glenoid fossa med tummen (9, 18).
Milch-tekniken kan också göras i benägen position. Med patienten benägen på ett bord placeras kuddar under pectoralmusklerna på den involverade axeln, armen får hänga fritt. Reduktion från avkoppling kan ske spontant i denna position. Men om reduktion inte inträffar böjs armbågen sedan till 90 kg, och handen på den drabbade armen är placerad över kirurgens underarm, vars fingrar och tumme griper patientens armbåge ordentligt. Kirurgen utför sedan mild längsgående dragkraft, bortförande och yttre rotation. Kirurgens andra hand håller den proximala delen av patienterna humerus, kirurgen ökar mild bortförande och yttre rotation (31).
extern Rotation
extern Rotation är en modifiering av Kochers metod, där endast den första delen av dess teknik används. Patienten är liggande och håller armen adducerad, böjer sin drabbade armbåge vid 90 kg, kirurgen griper patienterna drabbade armbågen och handleden. Mycket försiktigt roteras underarmen externt; axeln reduceras vanligtvis när armen är i koronalplanet (32).
2. Traction tekniker:
hippokratisk metod
hippokratisk metod börjar med patienten liggande, kirurgen griper den drabbade sidan vid handen och underarmen. Kirurgens stockinged häl placeras i axillan (inte pressad hårt) detta fungerar som en stödpunkt medan armen adducted9. Potentiell komplikation kan leda till skador på axillärnerven (4).
Stimsons metod
Stimsons metod kräver vanligtvis att patienten har en kraftfull anagelsik i förväg och har patienten benägen på ett bord med den drabbade armen hängande i framåtböjning. En sandsäck placeras under nyckelbenet på den drabbade sidan och ca. 10lb vikt appliceras på handleden på den drabbade sidan. Spasmingmusklerna slappnar så småningom av och leden minskar normalt spontant (9,18).
Matsens Traction Counteraction
Matsens Traction Counteraction innebär dragkraft applicerad på den drabbade armen medan axeln är i bortförande, en assistent applicerar fast motdragning mot bröstet med ett vikat ark. Kirurgen kan rotera axeln internt och externt för att lossa det förskjutna humeralhuvudet (4, 18).
Spaso teknik
Spaso teknik börjar med patienten i ryggläge. Den drabbade armen grips av handleden eller distala underarmen och lyfts försiktigt vertikalt, samtidigt som man applicerar mild dragkraft. Axeln roteras sedan externt, reduktion sker vanligtvis spontant. Att trycka tillbaka humeralhuvudet på plats kan hjälpa till samtidigt som dragkraften bibehålls (36). 
Snowbird reduktionsteknik involverar patienten satt upprätt så rakt som möjligt; en assistent hjälper till att upprätthålla denna position genom att stå på motsatt sida med armarna knäppta runt patientens bröst i axillan. Den drabbade armen böjs vid 90 KB och en stockinette placeras runt den proximala underarmen, den vrids en gång så att kirurgens fot kan placeras i den distala slingan och fast nedåtgående dragkraft appliceras. Kirurgens händer är fria att applicera rotation eller tryck efter behov tills minskningen lyckas (33).
Eskimo teknik
Eskimo teknik börjar med att patienten ligger på den icke-isolerade axeln på marken. Två personer lyfter nu patienten genom den förskjutna armen; håller på den distala underarmen eller handleden. Att hålla motsatt axel upphängd ett par centimeter från marken, reduktion noteras att inträffa vanligtvis inom några minuter. Kirurgen kan hjälpa till genom att utöva ett litet direkt tryck mot humerhuvudet, vilket vanligtvis är påtagligt i axillan (34).
Manes metod
denna nya metod uppfanns efter att författaren fann att några av de äldre teknikerna var för traumatiska för den äldre patienten. Efter att ha tillhandahållit adekvat analgesi och muskelavslappnande medel står kirurgen bakom patienten och sätter in sin böjda underarm i axillen på den drabbade axeln. Kirurgens fria hand placeras på patientens böjda underarm och mild dragkraft appliceras. Kirurgens underarm drar i en proximal och lateral riktning och spakar humeralhuvudet i glenoiduttaget. Traction släpps sedan (37).
Scapular Manipulation
Scapular Manipulation börjar med patienten i benägen position på ett undersökningsbord, den drabbade armen hänger vertikalt över kanten av bordet vid 90 framåtböjning och roteras externt. Vid handleden används 5 till 10ib vikter för att upprätthålla dragkraft och säkras med hjälp av en handledsskena. En patienten börjar slappna av, reduktion försöker sedan genom att trycka på spetsen av scapula medialt, med rotation av den överlägsna aspekten av scapular lateralt (35).
framgångsgrader
ett antal framgångsgrader har hittats för ovanstående tekniker. Tabellen nedan sammanfattar dessa resultat från en rad studier.
Klicka för större bild
Se även:
- Shoulderdislocation.net
bibliografi:
1 Hovelius L. förekomst av axelförskjutning i Sverige. Klinisk Ortopedi 1982; 166: 127-131.
2 Davy AR och Drew SJ. Hantering av axelförskjutning-gör vi tillräckligt för att minska risken för återfall? Skada, Int. J. Vård Skadad 2002; 33: 775 – 779.
3 Kazar B och Relovszky E. prognos för primär förskjutning av axeln. Acta Orthop Scand 1969; 40: 216-24.
4 Christofi T, Kallis DA, Raptis M, Rowland och Ryan J. hantering av axelförskjutningar. Trauma 2007; 9: 39-46
5 McNamara RM. Reduktion av främre axelförskjutningar genom scapulär Manipulation. Annals of Emergency Medicine 1993; 21: 1140-1144.
6 Anand J, Thakur, Ramachandran, Narayan. Smärtfri minskning av axelförskjutning med Kochers metod. Journal of Bone and Joint Surgery 1990; 72-B: 524.
7 Simonet WT, Melton LJ, Cofield RH och Ilstrup DM. Förekomst av främre axelförskjutning i Olmsted County, Minnesota. Clin Orthop 1984; 186: 186-191
8 Kronor K, Lind t och Jensen J. epidemiologin av Sholder dislokationer. Arch Orthop Trauma Surg 1989; 108: 288-1290.
9 McRae R. plånbok för ortopedi och frakturer 2: a upplagan. Churchill Livingstone Elsevier 2006: 276-280
10 Robert H, Whitaker& Borley N. omedelbar anatomi 2: a upplagan. Blackwell Science 2000: 154-176.
11 Moore KL och Dalley AF. Kliniskt Orienterad Anatomi Fjärde Upplagan. Lippincott Williams & Wilkins 1999: 665-795.
12 Brady JW, Knuth CJ, Ronald G och Pirrallo. Bilateral underlägsen Glenohumeral dislokation: Luxatio Erecta, en ovanlig Presentation av en sällsynt sjukdom. Journal of Emergency Medicine 1995; 13; 1:37 – 42.
13 Ceroni D, Sadri H och Leuenberger A. radiografisk utvärdering av främre förskjutning av axeln. Acta Radiologica 2000; 41: 658-61
14 Böle M, Jaroma H, Kiviluoto o et al. Tidiga komplikationer av primära axelförskjutningar. Acta Orthop Scand 1978; 49: 260-263.
15 varpå MS. komplikationer av axelförskjutning. American Journal of Emergency Medicine 1999; 17; 3: 288 – 294.
16 Mizuno K och Hirohata K. diagnos av återkommande traumatisk främre Subluxation av axeln. Clin Orthop 1983; 179: 160 – 167.
17 DePalma AF, Flannery GF: akut främre förskjutning av axeln. Är J Sport Med. 1973; 1: 6-15.
18 Cunningham NJ. Teknik för reduktion av Anteroinferior axelförskjutning. Akutmedicin Australasien 2005; 17: 463 – 471
19 Baker DM. Fraktur på Humeralaxeln associerad med Ipsilateral Fracutre dislokation av axeln: rapport om ett fall. J Trauma 1971; 11: 532-534
20 Perron AD, Ingerski MS, Brady WJ, Erling BF och Ullman EA. Akuta komplikationer förknippade med främre dislokation vid en akademisk akutavdelning. J. Emerg. Med 2003; 24: 141-145.
21 laat EA, Visser CP, Coene LN, Pahlplatz PV och Tavy DL. Nervskador i primära axelförskjutningar och humerala Nackfrakturer. Journal of Bone and Joint Surgery 1994; 76B; 3 381 – 383.
22 Graham JM, Mattox KL, Feliciano DV, DeBakey mig. Vaskulära skador på axillan. Ann. Surg. 1982; 195; 2: 232 – 237.
23 McLaughlin H. skador på axel och Arm. Trauma 1959: 233-296.
24 Stayner LR, Cummings J, Anderson J och Jobe C. axelförskjutningar hos patienter äldre än fyrtio år. Orthop. Clin. Norr Är 2000; 31: 231-239.
25 McLaughlin HL och Cavallaro WU. Primär främre förskjutning av axeln. American Journal of Surgery. 1950; 15: 615 – 621.
26 Parvin RW. Sluten reduktion av vanliga Soulder och Armbågsförskjutningar utan anestesi. Arch Surg 1957; 75: 972 – 975.
27 Aronen JG och Chronister RD. Anterior Shoulder Dicloations: lätta reduktion genom att använda linjära Dragtekniker. Phy Sport Med 1995; 23: 65 – 69.
28 Kocher T. eine neue. Reductionsmethode päls Schultetrverrenkung. Berliner Klin Wehnschr 1870; 7: 101-105.
29 Wilson JN. Fraktur och ledskador volym två. Churchill Livingstone 1976: 559-565.
30 Kirker JR. förskjutning av axeln komplicerad av bristning av Axillärkärlen. Upprepa ett fall. J Benled Surg 1952; 34B: 72 – 73
31 Lacey T och Crawford HB. Reduktion av främre dislokationer av axeln med hjälp av Milch Abduktionstekniken. J Benled Surg (Am) 1952; 34: 100-109.
32 Mirick MJ, Clinton JE och Ruiz E. extern rotationsmetod för minskning av axelförskjutning.
JACEP 1979; 8; 528-531.
33 Westin CD, Gill EA, Noyes ME och Hubbard M. Anterior Shoulder dislokation; en enkel och snabb metod för reduktion. American Journal of Sports Medicine 1995; 23; 3: 369 – 371
34 Sven, Refslund, Poulsen. Reduktion av akut axelförskjutning med hjälp av Eskimo-tekniken: en studie av 23 på varandra följande fall. Journal of Trauma 1988; 28; 9: 1382 – 1383.
35 Kothari RU och Dronen SC. Prospektiv utvärdering av den scapulära Manipulationstekniken för att minska främre axelförskjutning. Annals of Emergency Medicine 1992; 21: 1349-1352.
36 Yuen MC, Yap PG, Chan YT och Tung WK. En enkel metod för att minska främre axelförskjutning: Spaso-tekniken. Emergency Medicine Journal 2001; 18: 370 – 372.
37 Manes HR. en ny metod för Axelreduktion hos äldre. Clin Orthop 1980; 147: 200-202.
38 brittisk nationell formel 55. Mars 2008.
39 Cortes VC, Checa GD och Vela JR. minskning av akut främre förskjutning av axeln utan anestesi i läget för maximal muskelavslappning. Internationell Ortopedi 1989; 13: 259-262.
40 klinisk Effektivitetsutskott. Standarder för akutavdelningar. Brittiska föreningen för akutmedicin. Januari 2006.
41 Russell JA, Holmes EM, Keller DJ och Vargas JH. Reduktion av akuta främre axelförskjutningar med hjälp av Milch-tekniken: En studie av Skidskador. J Trauma 1981; 21: 802 – 804.
42 Bakal B, sena S och Turkan H. Scapular Manipulationsteknik för minskning av traumatiska främre axelförskjutningar: erfarenheter av en akademisk akutavdelning. Akut Medicinsk Tidskrift 2005; 22: 336-338.
43 Anderson D, Zvirbulis R och Ciullo J. Scapular Manipulation för reduktion av främre axelförskjutningar. Klinisk Ortopedi och relaterad forskning 1982; 164: 181-183.
44 Doyle WL och Ragar T. Användning av den scapulära Manipulationsmetoden för att minska en främre axelförskjutning i den bakre positionen. Annals of Emergency Medicine 1996; 27: 92-94.
45 Williamson A och Hoggart B. Smärtskalor. Journal of Clinical Nursing 2005; 14: 798-804.
46 Hussein MK. Kochers metod är 3000 år gammal. Journal of Bone and Joint Sugery 1968; 50B; 3: 669 – 671.
47 Dunn MJG, Mitchell R, Souza CD och Drummond G. Utvärdering av Propofol och Remifentanil för intravenös sedering för att minska axelförskjutningar i akutavdelningen. Emergency Medicine Journal 2006; 23: 57-58.
48 Paudel K, Pradhan RL och Rijal KP. Reduktion av akuta främre axelförskjutningar under lokalbedövning-en prospektiv studie. Kathmandu University Medical Journal 2004; 2; 1: 13 – 17.
49 Peck C, McCall M och Rotem T. fortsatt medicinsk utbildning och fortsatt professionell utveckling: internationella jämförelser . BMJ 2000; 320: 432 – 435.
50 Traumarevisions-och forskningsnätverket; en översikt.
51 Ahmed SMY, Mansingh R, Laxmanan P och Nicol MF. Vad är den föredragna metoden för den främre axelförskjutningen bland europeiska kirurger? Finns det ett behov av att ändra praxis?J. Skada 2006; 12: 94.