uppdaterade riktlinjer för hantering av livmoderhalscancer Screening abnormiteter

ASCCP släppte nyligen sina riskbaserade ledning konsensus riktlinjer för onormala livmoderhalscancer Screening tester och Cancerprekursorer 1 . De nya konsensusriktlinjerna är en uppdatering av ASCCP-riktlinjerna för 2012 och utvecklades med input från 19 intressentorganisationer, inklusive ACOG, för att ge rekommendationer för vård av patienter med onormala resultat av screening av livmoderhalscancer. ACOG stöder officiellt de nya riktlinjerna för hantering, som uppdaterar och ersätter Practice Bulletin nr 140, hantering av onormala resultat av screening av livmoderhalscancer och prekursorer för livmoderhalscancer.

Nyckeluppdateringar

även om många av förvaltningsrekommendationerna förblir oförändrade från 2012 års riktlinjer finns det flera viktiga uppdateringar (ruta 1). Till skillnad från ASCCP-riktlinjerna från 2012 som förlitade sig på testresultatbaserade algoritmer följer de nya konsensusriktlinjerna ett riskbaserat tillvägagångssätt för att bestämma behovet av övervakning, kolposkopi eller behandling. Dessutom rekommenderar riktlinjerna nu övervägande av patientens screeninghistoria, tillsammans med nuvarande testresultat, för att vägleda kliniskt beslutsfattande.

ruta 1. Väsentliga förändringar från tidigare Ledningsriktlinjer

1. rekommendationer baseras på risk, inte resultat.

• rekommendationer för kolposkopi, behandling eller övervakning kommer att baseras på patientens risk för CIN 3+ bestämd av en kombination av nuvarande resultat och tidigare historia (inklusive okänd historia). Samma aktuella testresultat kan ge olika ledningsrekommendationer beroende på historien om de senaste testresultaten.

kolposkopi kan skjutas upp för vissa patienter.

• upprepad testning av humant papillomavirus (HPV) eller cotesting vid 1 år rekommenderas för patienter med mindre screeningavvikelser som indikerar HPV-infektion med låg risk för underliggande CIN 3+ (t.ex. HPV-positiva cytologiska avvikelser med låg kvalitet efter ett dokumenterat negativt screeningtest eller cotest).

vägledning för snabb behandling utökas (dvs. behandling utan kolposkopisk biopsi).

• snabb behandling var ett alternativ för patienter med högkvalitativ squamous intraepithelial lesion (HSIL) cytologi i 2012-riktlinjerna; denna vägledning är nu bättre definierad.
• för icke-gravida patienter som är 25 år eller äldre föredras snabb behandling, definierad som behandling utan föregående kolposkopisk biopsi som visar CIN 2+, när den omedelbara risken för CIN 3+ är 60% och är acceptabel för dem med risker mellan 25% och 60%. Snabb behandling föredras för icke-gravida patienter 25 år eller äldre med hsil-cytologi och samtidig positiv testning för HPV genotyp 16 (HPV 16) (dvs HPV 16-positiv hsil-cytologi) och aldrig eller sällan screenade patienter med HPV-positiv hsil-cytologi oavsett HPV-genotyp.
• delat beslutsfattande bör användas när man överväger snabb behandling, särskilt för patienter med oro över behandlingens potentiella inverkan på graviditetsutfallet.

Excisional behandling föredras framför ablativ behandling för histologisk HSIL (CIN 2 eller CIN 3) i USA. Excision rekommenderas för adenokarcinom in situ (AIS).

Observation föredras framför behandling för CIN 1.histopatologiska rapporter baserade på lägre Anogenital Squamous terminologi (LAST)/Världshälsoorganisationen (WHO) rekommendationer för rapportering av histologisk HSIL bör innehålla cin 2 eller CIN 3 kval, dvs HSIL (CIN 2) och HSIL (CIN 3).

alla positiva primära HPV-screeningtester, oavsett genotyp, bör ha ytterligare reflextriagetestning utförd från samma laboratorieprov (t.ex. reflexcytologi).

• ytterligare tester från samma laboratorieprov rekommenderas eftersom resultaten kan informera kolposkopipraxis. Till exempel kvalificerar de HPV-16-positiva hsil-cytologin för snabb behandling.
• HPV 16 eller 18 infektioner har den högsta risken för CIN 3 och ockult cancer, så ytterligare utvärdering (t.ex. kolposkopi med biopsi) är nödvändig även när cytologiska resultat är negativa.
• om HPV 16-eller 18-testning är positiv och ytterligare laboratorietestning av samma prov inte är möjlig, ska patienten fortsätta direkt till kolposkopi.

fortsatt övervakning med HPV-testning eller cotesting med 3 års intervall i minst 25 år rekommenderas efter behandling och initial hantering efter behandling av histologisk hsil, CIN 2, CIN 3 eller AIS. Fortsatt övervakning med 3 års intervall över 25 år är acceptabelt så länge patientens livslängd och förmåga att screenas inte äventyras signifikant av allvarliga hälsoproblem.

• riktlinjerna för 2012 rekommenderade återgång till 5-åriga screeningintervaller och specificerade inte när screeningen skulle upphöra. Nya bevis tyder på att risken förblir förhöjd i minst 25 år, utan bevis för att behandlade patienter någonsin återgår till risknivåer som är kompatibla med 5 års intervall.

övervakning med enbart cytologi är acceptabel endast om testning med HPV eller cotesting inte är möjlig. Cytologi är mindre känslig än HPV-testning för detektion av precancer och rekommenderas därför oftare. Cytologi rekommenderas med 6 månaders intervall när HPV-testning eller cotesting rekommenderas årligen. Cytologi rekommenderas årligen när 3 års intervall rekommenderas för HPV eller cotesting.

Human papillomavirusanalyser som är Food and Drug Administration (FDA)-godkända för screening bör användas för hantering enligt deras myndighetsgodkännande i USA. (Obs: all HPV-testning i avser endast testning för HPV-typer med hög risk).

• för alla hanteringsindikationer bör HPV mRNA-och HPV DNA-test utan FDA-godkännande för primär screening endast användas som cotest med cytologi, såvida inte tillräckliga, rigorösa data finns tillgängliga för att stödja användningen av dessa specifika tester i hanteringen.

omtryckt med tillstånd från Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP riskbaserade riktlinjer för konsensus för onormal Screening av livmoderhalscancer och Cancerprekursorer. J Låg Genit Tarmkanalen Dis. 2020;24(2):102–131.

riskbaserat ramverk

de nya riktlinjerna ger risktrösklar för klinisk verkan (Tabell 1) och fastställer riskbedömningar för utveckling av cervikal intraepitelial neoplasi grad 3 (CIN 3), adenokarcinom in situ eller cancer (dvs. CIN 3+) för olika kombinationer av testresultat. Cin 3 + – riskbedömningarna beräknades baserat på data från en prospektiv longitudinell kohort av patienter från Kaiser Permanente norra Kalifornien och validerades med flera andra datamängder. Team av experter och intressenter, inklusive patientförespråkare, utvecklade de kliniska åtgärdsriskgränserna för varje hanteringsalternativ (Tabell 1).

tabell 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

*för icke-gravida patienter 25 år eller äldre.
med CIN 3+ avses omedelbar risk.
Gäller 5-års CIN 3+ risk.

Data från Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP riskbaserade riktlinjer för konsensus för onormal Screening av livmoderhalscancer och Cancerprekursorer. J Låg Genit Tarmkanalen Dis. 2020;24(2):102–131.

förutom testresultat övervägdes cin 3+ – risk för ett antal individuella riskfaktorer såsom screeninghistoria, ålder och immunsuppression, som granskades av konsensuspanelerna. En av de viktigaste uppdateringarna av riktlinjerna är erkännandet av vikten av tidigare testresultat för humant papillomavirus (HPV). Nya onormala screeningtestresultat efter ett negativt HPV-test under de senaste 5 åren indikerar nya, i motsats till ihållande HPV-infektion. Dessa patienter har ungefär hälften av CIN 3 + – risken för patienter med okända tidigare testresultat och kan nu säkert triageras till övervakning, snarare än att få omedelbar kolposkopi.

riskberäkningar är organiserade i risktabeller efter aktuellt testresultat och historia. Beslutsstödverktyg (se Implementeringsavsnitt) finns tillgängliga för att hjälpa läkare att hitta cin 3+ riskuppskattning för en enskild patient från risktabellerna och sedan jämföra den risken med tröskelvärdet för klinisk åtgärd för att bestämma nästa steg för patienten.

utöver att möjliggöra tillhandahållande av mer individualiserad klinisk vård kommer det nya riskbaserade hanteringsparadigmet att underlätta införlivandet av ny screening och hanteringsteknik i kliniskt beslutsfattande och tillgodose förändringar i sjukdomsprevalens över tiden. Riskdatabasen kommer att fortsätta att uppdateras när nya testmetoder och uppföljningsdata dyker upp, och det nya ramverket kommer att göra det möjligt att anpassa förvaltningen i enlighet med detta och konsekvent. Till exempel, när HPV-vaccinationshastigheter ökar, förväntas populationsprevalensen av CIN 3+ minska, vilket kommer att påverka screeningtestens prediktiva värden. Som ett resultat kan riskbedömningarna i samband med vissa screeningtestkombinationer förändras. Det nya riskbaserade paradigmet gör det möjligt för riktlinjerna att anpassa sig genom att matcha de reviderade riskbedömningarna med de fasta tröskelvärdena för kliniska åtgärder.

implementering

de nya riktlinjerna för hantering är långa och innehåller sex stöddokument (se avsnittet Resurser). För att hjälpa läkare att navigera denna information och för att underlätta genomförandet har ett gratis webbaserat beslutshanteringsverktyg utvecklats (https://app.asccp.org/). Dessutom finns en smartphone-app tillgänglig till nominell kostnad för både Android-och iOS-plattformar (https://www.asccp.org/mobile-app). Framtida riktlinjeuppdateringar kommer att spridas snabbt av appar och webbaserade verktyg samt genom kliniska vägledningsdokument.