Unruptured brain aneurysm

översikt

en aneurysm är en ballongliknande utbuktning av en artärvägg. När en aneurysm växer sätter den press på närliggande strukturer och kan så småningom brista. De flesta människor får reda på att de har en avbruten aneurysm av en slump under en sökning efter något annat problem. Risken för bristning varierar beroende på aneurysmens plats och storlek. Behandlingsalternativ inkluderar observation, klippning, lindning, flödesavledning eller bypass.

blodtillförsel i hjärnan

för att förstå aneurysmer är det bra att veta hur blodet cirkulerar till hjärnan (se hjärnans anatomi). Blod pumpas från hjärtat och transporteras till hjärnan av två parade artärer, de inre halspulsåderna och ryggradsartärerna (Fig. 1). De inre halspulsåderna levererar de främre (främre) områdena och ryggradsartärerna levererar de bakre (bakre) områdena i hjärnan. Efter att ha passerat genom skallen förenas de högra och vänstra ryggradsartärerna för att bilda en enda basilärartär. Den basilära artären och de inre halspulsåderna kommunicerar med varandra i en ring vid basen av hjärnan som kallas Willis cirkel.

Vad är en oavbruten hjärnaneurysm?

en aneurysm är en ballongliknande utbuktning eller försvagning av en artärvägg. (Liknar en ballong på sidan av en trädgårdsslang.) När utbuktningen växer blir den tunnare och svagare. Det kan bli så tunt att blodtrycket inuti kan få det att läcka eller brista upp — en livshotande blödning i hjärnan. De allra flesta aneurysmer är tysta, vilket innebär att de inte har några symtom förrän de brister. Det är omöjligt att förutsäga om och när en aneurysm kan brista, men när de gör det kan det orsaka stora funktionshinder och vara dödlig hos 40% av befolkningen. Å andra sidan dör många människor av ålderdom med en aneurysm, men inte på grund av det. Så, inte varje aneurysm har hög risk för bristning.

aneurysmer uppträder vanligtvis på större blodkärl vid gaffeln där en artär grenar av. Typer av aneurysmer inkluderar (Fig. 2):

Saccular – (vanligast, även kallad ”bär”) aneurysmen buktar från ena sidan av artären och har en distinkt nacke vid basen.

Fusiform-aneurysmen buktar i alla riktningar och har ingen distinkt nacke.

dissekering-en tår i artärens innervägg tillåter blod att dela upp skikten och poolen; ofta orsakad av en traumatisk skada.

aneurysmer klassificeras också efter storlek:

• Small = mindre än 7 millimeter i diameter
• Medium = 7-12 millimeter
• Large = 13-24 millimeter (storlek på en krona)
• Giant = mer än 25 millimeter (kvartstorlek)

risken för aneurysmbrott är cirka 1% men kan vara högre eller lägre beroende på aneurysmens storlek och plats. Generellt sett är ju större aneurysm (>12 mm), desto högre risk för bristning. Aneurysmer i den bakre cirkulationen (basilar, vertebrala och bakre kommunicerande artärer) har också en högre risk för bristning.

riskfaktorer för bristning inkluderar rökning, högt blodtryck, drog-eller alkoholmissbruk, ateroskleros och genetiska faktorer (1, 2). Livsstilsförändringar kan minska risken för bristning.

vilka är symtomen?

de flesta aneurysmer har inga symtom förrän de brister. Bristade aneurysmer släpper ut blod i utrymmena runt hjärnan som kallas subaraknoidblödning (SAH). Obehandlade aneurysmer visar sällan symtom tills de blir stora eller trycker på hjärnan eller nerverna. Ruptur uppträder vanligtvis medan en person är aktiv snarare än att sova. Om du upplever symtomen på en SAH, ring 911 omedelbart!

symtom på en oavbruten aneurysm:

• dubbelsyn
• dilaterade elever
• smärta ovanför och bakom ögat
• nyligen oförklarlig huvudvärk (sällsynt)

symtom på en bristad aneurysm / subaraknoid blödning (sah):

• plötslig uppkomst av svår huvudvärk (ofta beskriven som ”mitt livs värsta huvudvärk”)
• illamående och kräkningar
• styv nacke
• övergående synförlust eller medvetande

vilka är orsakerna?

studier har visat en stark koppling till familjehistoria (2). Om en närstående familjemedlem har drabbats av en aneurysm, du är 4 gånger större risk att ha en samt. Den genetiska länken är inte helt förstådd och studier pågår för att avgöra om det finns ett arvsmönster. De viktigaste ärftliga förhållandena i samband med aneurysmer inkluderar Ehlers-Danlos IV, Marfans syndrom, neurofibromatos NF1 och polycystisk njursjukdom. För dem med en stark familjehistoria av aneurysm hos två eller flera släktingar, rekommenderar vi ett screeningtest med CT eller MR-angiogram.

vem påverkas?

cirka 2 till 3% av amerikanerna kan ha eller utveckla en aneurysm; av dem har 15% flera aneurysmer. Obehandlade aneurysmer är vanligare än bristade (1). Men 85% av aneurysmerna diagnostiseras inte förrän efter att de blöder. Aneurysmer diagnostiseras vanligtvis mellan åldrarna 35 till 60 och är vanligare hos kvinnor.

Hur görs en diagnos?

de flesta upptäcker att de har en oavbruten aneurysm av en slump (tillfällig) under en skanning för något annat medicinskt problem. Om du upplever symtom och din primärvårdsläkare misstänker en aneurysm kan du hänvisas till en neurokirurg. Kirurgen kommer att lära sig så mycket om dina symtom, nuvarande och tidigare medicinska problem, nuvarande mediciner, familjehistoria och utföra en fysisk undersökning. Diagnostiska tester används för att bestämma aneurysmens plats, storlek, typ och engagemang med andra strukturer.

• datortomografi (CT) är en icke-invasiv röntgen för att granska de anatomiska strukturerna i hjärnan och för att upptäcka blödning i eller runt hjärnan. CT-angiografi innebär injektion av kontrast i blodflödet för att se hjärnans artärer.
• Angiogram är ett invasivt förfarande där en kateter sätts in i en artär och passerar genom blodkärlen till hjärnan. När katetern är på plats injiceras ett kontrastfärg i blodomloppet och röntgenbilderna tas.
• magnetisk resonansangiografi (MRA)-skanning är ett icke-invasivt test som använder ett magnetfält och radiofrekvensvågor för att ge en detaljerad bild av hjärnans mjuka vävnader. En MRA innebär injektion av kontrast i blodflödet för att undersöka blodkärlen, liksom hjärnans mjuka vävnader.

vilka behandlingar finns tillgängliga?

att bestämma hur, eller till och med om, att behandla en oavbruten aneurysm innebär att väga riskerna för bristning kontra riskerna med behandling. Förutom storleken och platsen för aneurysmen måste din allmänna hälsa och medicinska historia beaktas. I allmänhet, ju större aneurysm, desto högre risk för bristning. Neurokirurgen kommer att diskutera med dig alla alternativ och rekommendera en behandling som är bäst för ditt enskilda fall.

Observation
ibland kan den bästa behandlingen vara att helt enkelt titta på aneurysmen över tiden och minska risken för bristning. Du bör sluta röka och kontrollera högt blodtryck. Aneurysmer som är små, avbrutna och asymptomatiska kan observeras med avbildningsskanningar varje år tills tillväxten eller symtomen kräver operation. Observation kan vara det bästa alternativet för patienter med andra hälsotillstånd.

kirurgisk klippning
klippning är en öppen operation som utförs under generell anestesi. En öppning skärs i skallen, kallad kraniotomi. Hjärnan dras försiktigt in så att artären med aneurysmen kan vara belägen. Ett litet klipp placeras över aneurysmens hals för att blockera det normala blodflödet från att komma in i aneurysmen (Fig. 3). Klämman är gjord av titan och förblir permanent på artären. Återhämtningstiden är vanligtvis fyra till sex veckor, men symtomen kan vara längre.

artär ocklusion och bypass
om aneurysmen är stor och otillgänglig eller artären är för skadad kan kirurgen utföra en bypassoperation. En kraniotomi skärs för att öppna skallen och clips placeras för att helt blockera (ockludera) artären och aneurysmen. Blodflödet omdirigeras sedan (kringgås) runt den ockluderade artären genom att sätta in ett kärltransplantat . Transplantatet är en liten artär, vanligtvis tagen från benet, som är ansluten över och under den blockerade artären så att blod strömmar genom transplantatet.

en annan metod är att lossa en donatorartär från sin normala position i hårbotten och ansluta den ovanför den blockerade artären inuti skallen. Detta kallas en sta-MCA (ytlig temporal artär till mitten cerebral artär) bypass. Återhämtningstiden är vanligtvis fyra till sex veckor, men symtomen kan vara längre.

endovaskulär spolning
i motsats till öppen kirurgi är ett minimalt invasivt alternativ endovaskulär spolning. Det utförs under ett angiogram i radiologiska avdelningen. Under ett lindningsförfarande sätts en kateter in i en artär i ljumsken och passerar sedan genom blodkärlen till aneurysmen i hjärnan. Läkaren leder katetern genom blodomloppet medan du tittar på en röntgenmonitor. Genom katetern är aneurysmen packad med en korg med platinaspolar. Spolarna inducerar koagulering (embolisering), som förseglar aneurysmen och förhindrar att blod kommer in (Fig. 4). Återhämtningstiden är vanligtvis två till fyra dagar. Uppföljningsavbildning utförs regelbundet i 5 år för att bekräfta att spolarna inte har komprimerats och aneurysmen inte växer igen.

endovaskulär flödesavledning
om klippning eller lindning skulle vara svårt på grund av aneurysmens form, storlek eller breda hals kan en flödesavledningsstent användas. En flödesledare är ett tätt vävt nätrör placerat inuti moderartären över aneurysmen (Fig. 5). Eftersom blod inte lätt kan komma igenom utrymmena i den täta nätstenten, flyter blodet inuti flödesledaren och fortsätter ner i artären utan att gå in i aneurysmen. Utan det pulserande blodflödet kommer aneurysmen så småningom att koagulera och krympa. Återhämtningstiden är vanligtvis två till fyra dagar.

kliniska prövningar

kliniska prövningar är forskningsstudier där nya behandlingar—läkemedel, diagnostik, procedurer och andra terapier—testas hos människor för att se om de är säkra och effektiva. Forskning bedrivs alltid för att förbättra standarden på medicinsk vård. Information om aktuella kliniska prövningar, inklusive behörighet, protokoll och platser, finns på webben. Studier kan sponsras av National Institutes of Health (se clinicaltrials.gov) samt privat industri och läkemedelsföretag (se www.centerwatch.com).

ska aneurysmen behandlas?

att bestämma hur, eller till och med om, att behandla en oavbruten aneurysm innebär att väga riskerna för bristning kontra riskerna med behandling. I allmänhet bär kirurgisk kraniotomi en högre risk för hjärnhinder i kognition och minne, särskilt för personer över 65 år. Men endovaskulära förfaranden har en högre risk för återkommande aneurysm. Listade är allmänna fördelar och nackdelar att diskutera med din neurokirurg:

Observation

• Pros
  • ingen risk från intervention
  • icke-invasiva mra-skanningar bekräftar aneurysmstorleken är stabil
• nackdelar
• risk för brottvariabel baserat på storlek, plats, ålder, rökning, hypertoni och familjehistoria

kirurgisk kraniotomi (klipp, bypass)

• pros
  • 95% livstidsgaranti kommer inte att växa tillbaka
  • 99% livstidsgaranti kommer inte att brista
• nackdelar
• risk för hjärnhinder (minne, tänkande) från kraniotomi
• risk för anfall

endovaskulär procedur (spole, flödesavledning)

• Pros
  • lägre risker för hjärnhinder (minne, tänkande) än kirurgi
  • 80-85% livstidsgaranti kommer inte att regrow
  • 98% livstidsgaranti kommer inte att brista
• nackdelar
• risk för återväxt på grund av spolpackning
• invasiva uppföljningsangiogram vid 6, 12 och 24 månader

återhämtning& förebyggande

obehandlade aneurysmpatienter återhämtar sig från operation eller endovaskulär behandling mycket snabbare än de som lider av en sah.

Aneurysmpatienter kan drabbas av kortvariga och / eller långvariga underskott till följd av behandling eller bristning. Vissa av dessa underskott kan försvinna med tiden med läkning och terapi.

källor & länkar

om du har fler frågor, kontakta Mayfield Brain & ryggrad vid 800-325-7787 eller 513-221-1100.

källor

1. Wiebers gör: oavbrutna intrakraniella aneurysmer – risk för bristning och risker för kirurgisk ingrepp. N Engl J Med 339: 1725-33, 1998.
2. Thompson BG: Riktlinjer för hantering av patienter med oavbrutna intrakraniella aneurysmer. Stroke 46: 2368-2400, 2015.
3. andelen försenad återblödning från intrakraniella aneurysmer är låg efter kirurgisk och endovaskulär behandling. Stroke 37:1437-42, 2006

länkar
Brain Aneurysm Foundation
www.brainaneurysm.com

ordlista

aneurysm: en utbuktning eller försvagning av en artärvägg.

spolning: ett förfarande för att infoga platinaspolar i en aneurysm; utförs under ett angiogram.

kraniotomi: kirurgisk öppning i skallen.

Ehlers-Danlos IV: en genetisk störning i bindväven i tarmarna, artärerna, livmodern och andra ihåliga organ som kan leda till organ-eller blodkärlsbrott.

embolisering: infoga material, spole eller lim i en aneurysm så att blod inte längre kan strömma genom det.

Marfans syndrom: en genetisk störning där patienter utvecklar skelettdefekter i långa ben, bröstavvikelser, ryggradens krökning och cirkulationsdefekter.

neurofibromatos (NF1): en genetisk störning, även kallad von Recklinghausen-sjukdom, där patienter utvecklar caf-au-lait-fläckar, fräknar och flera mjuka tumörer under huden och i hela nervsystemet.

polycystisk njursjukdom: en genetisk störning där patienter utvecklar flera cyster på njurarna; associerad med aneurysmer av blodkärl i hjärnan.

subaraknoid blödning( SAH): blödning i utrymmet mellan hjärnan och skallen; kan orsaka stroke.

uppdaterad > 1.2020
recenserad av> Andrew Ringer, MD och Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio