av Linda Kim-Jung, PharmD, Safety Reviewer, Division of Veterinary Product Safety, Office of Surveillance and Compliance
oklara förkortningar
två fall i punkt
andra problematiska förkortningar
avslutande och ledande nollor
FDA: s initiativ
rapportering ADEs
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) definierar ett medicineringsfel som en eventuell förebyggbar händelse som kan orsaka eller leda till olämplig medicinering eller patientskada medan medicineringen inte fungerar är i kontrollen av vården professionell, patient eller konsument. Som medlem i NCCMERP antog US Food and Drug Administration (FDA) rådets definition av ett läkemedelsfel.
snarare än fel en individ tittar FDA på de felaktiga områdena i hela läkemedelsanvändningsprocessen. Läkemedelsnamn som ser lika ut eller låter lika, ofullständiga eller förvirrande läkemedelsetiketter och brist på korrekt utbildning om nyligen godkända produkter är bara några områden av FDA: s initiativ för att förhindra medicineringsfel.
oklara förkortningar
oklara medicinska förkortningar är en orsak till medicineringsfel. Det finns olika skäl till varför veterinärer och läkare använder förkortningar i praktiken, inklusive vad de undervisades i veterinär-eller läkarskolan och i utbildning. Att använda förkortningar är också ett sätt att spara tid när du skriver recept och dokumenterar vad som föreskrivs i patientjournaler. Erfarenhet av marknadsförda läkemedel visar dock att många medicineringsfel uppstår eftersom förkortningar misstolkas. Inte alla veterinärer och läkare tolkar förkortningar på samma sätt. Förkortningar kan vara vaga och okända, vilket gör att den avsedda betydelsen förmedlas felaktigt. Dålig penmanship är inte den enda skyldige – förkortningar är benägna att misstolka även när recept skrivs. i juni 2006 lanserade FDA och Institute for Safe Medicine Practices (ISMP) en rikstäckande utbildningskampanj som syftar till att minska medicineringsfel orsakade av oklara förkortningsfel. Även om kampanjen riktade sig till mänskliga droger, visar en översyn av ISMP: s lista över felbenägna förkortningar att samma misstag lätt kan gå över till veterinärreceptprocessen, eftersom veterinärer använder många av samma förkortningar. Faktum är att FDA: s Centrum för veterinärmedicin (CVM) lär sig att medicineringsfel orsakade av oklara medicinska förkortningar uppstår med djurläkemedel.
de två förkortningssystemen som vanligtvis lärs ut i veterinär-och medicinska skolor är det latinska apotekarsystemet och avoirdupois-systemet. Båda systemen är benägna att misstolka på grund av dålig penmanship eller oförmåga med förkortningarna. Efter att ha granskat rapporter om problem med djurläkemedel fann CVM att förkortningen ”SID” (en gång dagligen) i recept tolkades felaktigt som ”BID” (två gånger dagligen) och ”QID” (fyra gånger dagligen), vilket resulterade i överdoser av läkemedel för patienterna. För ett läkemedel där det finns en stark korrelation mellan dosen och svårighetsgraden av biverkningar kan en överdos få allvarliga konsekvenser.
läkemedelsfel hos djur förekommer inte bara i veterinärkliniker utan även på apotek där apotekare och apotekstekniker inte känner till veterinärförkortningar.
tillbaka till toppen
två fall i punkt
CVM har fått följande rapporter om medicineringsfel hos djur:
- ett verbalt recept för en hund för ”Leukeran 2 mg SID i 10 dagar” transkriberades som ”bud i 10 dagar.”Hunden administrerades läkemedlet två gånger dagligen i 10 dagar och dog. Förkortningen ” SID ” var okänd för apotekaren, och även om dödsorsaken är okänd kan den resulterande överdosen ha bidragit.
- ett skriftligt recept för en katt för ”Ursodiol 250 mg tablett, ge en tablett Sid” tolkades felaktigt som ”ge en tablett QID.”Katten fick en överdos i två dagar, men lyckligtvis upplevde bara diarre.
tillbaka till toppen
andra problematiska förkortningar
många rapporterade fall av medicineringsfel hos människor involverar användningen av ”U” för enheter och ”UKG” eller ”mcg” för mikrogram. Det har förekommit fall av dödliga tiofaldiga insulinöverdoser hos personer från felaktig tolkning av förkortningen ”U” (för enheter) när ”U” noggrant följer ett nummer i ett skriftligt recept. Till exempel kan ”10u” för ”10 enheter” lätt misstolkas som ”100 enheter”, vilket resulterar i att en patient får tio gånger den avsedda dosen. Förkortningarna ”mcg” och ”microgram” (för mikrogram) kan också misstas för ” mg ” (för milligram), vilket skapar en 1000-faldig överdos.
liknande misstag kan också förekomma inom veterinärmedicin.
| Abbreviation used | Intended as | Misread as |
|---|---|---|
| U | Units | 0 (zero) |
| IU | International Units | IV (intravenously) |
| mcg or µg | Microgram | mg (milligram) |
| SID | Once daily | BID (twice daily) and QID (four times daily) |
| TIW | Three times a vecka | tre gånger dagligen |
| Qhs | vid sänggåendet | varje timme |
tillbaka till toppen
avslutande och ledande nollor
medicineringsfel orsakas också av att använda efterföljande nollor och inte använda ledande nollor när du skriver ut doser. FDA har fått biverkningar händelserapporter som involverar tiofaldiga överdoser som förekommer hos personer på grund av ett skriftligt recept antingen med en efterföljande noll eller inte använder en ledande noll. Liknande fel hos djur kan uppstå.
till exempel kan en” 5 mg ”dos skriven med efterföljande noll som” 5, 0 mg ”misstolkas som” 50 mg”, vilket resulterar i en tiofaldig överdos. På liknande sätt skrivs en” 0,5 mg ”dos utan den ledande noll som”.5 mg ”kan lätt misstas för ”5 mg”, vilket också resulterar i en tiofaldig överdos.
dessa typer av läkemedelsfel uppstår med recept skrivna för både kommersiellt beredda läkemedelsprodukter samt sammansatta läkemedelsprodukter.
tillbaka till toppen
FDA: s initiativ
FDA har analyserat många dokumenterade fall av medicineringsfel hos människor i ett försök att förhindra dessa misstag. CVM: s kontor för övervakning och efterlevnad har identifierat rapporter om medicineringsfel hos djur som liknar medicineringsfel hos människor. Lyckligtvis kan medicineringsfel förebyggas. Genom att tillämpa lärdomarna från humanmedicin på veterinärmedicin kan veterinärer undvika att göra liknande misstag hos djur.
sätt att undvika medicineringsfel
- skriv helt ut receptet, inklusive läkemedelsnamnet och doseringsregimen. Den fullständiga doseringsregimen inkluderar dos, frekvens, varaktighet och administreringsväg för läkemedlet som ska administreras.
- när du skriver ut en dos, använd inte en avslutande noll och använd en ledande noll.
- när du ringer in eller skriver ut ett mänskligt läkemedelspreparat för djur, ange eller skriv ut hela receptet, eftersom vissa apotekare kanske inte känner till veterinärförkortningar.
- överväg att använda ett datoriserat receptsystem för att minimera felaktig tolkning av handskrift.
- utbildningsprogram bör övervägas på veterinärskolanivå för att lära eleverna om farorna med att använda förkortningar.
tillbaka till toppen
rapportering ADEs
en biverkningshändelse, även kallad en biverkningsupplevelse eller ADE, är en oönskad biverkning i samband med användningen av ett läkemedel eller brist på önskad effekt. Ett läkemedelsfel kan resultera i en ADE. Veterinärer uppmanas att rapportera till CVM alla ADEs, inklusive ades orsakade av medicineringsfel. Ade-rapporter hjälper CVM att bestämma frekvensen och svårighetsgraden av medicineringsfel hos djur. Informationen som samlas in från ade-rapporter kan också hjälpa CVM att utveckla utbildningsprogram i ett försök att förhindra medicineringsfel hos djur.
instruktioner om hur man rapporterar en ADE finns på CVM: s webbplats på: hur man rapporterar biverkningar av djurläkemedel och enheter och produktproblem.
http://www.nccmerp.org/
För ISMP: s fullständiga lista över felbenägna förkortningar, se http://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf.
tillbaka till toppen