Dr.Knox ser en 52-årig man med tidigare historia av högt blodtryck, väckt av EMS för 2-dagars feber och suprapubisk smärta. Smärtan beskrivs som plötslig uppkomst, skarp, konstant, 9/10, icke-utstrålande, förknippad med dysuri, brådskande, feber, men ingenting förbättrar eller förvärrar hans smärta. Hans familj säger att han har en historia av alkoholmissbruk. Han tog inte BP-medicin idag. Han förnekar bröstsmärta, andfåddhet, illamående/kräkningar/diarre, penisutmatning, hematuri, blod i avföring eller IV-droganvändning.
Vitals: HR 130, B/P 88/60, rr 20, Temp 38.5 , SpO2 100% på rumsluft
fysisk undersökning: sjuk förekommer hane, i måttligt obehag.
HEENT: slemhinnor torra, normala annars
CV: takykardisk, regelbunden rytm, inga mumlar eller gnuggar
Resp: klar, jämn och olaborerad
Abd: mjuk, icke-splittrad, måttlig suprapubisk ömhet utan bevakning, ingen CVA ömhet
extremiteter: normal
Neuro: normal
patienten fick 2 liter normal saltlösning utan lämpligt svar i blodtryck som förblev 90/60, så en central linje placerades och noradrenalin startade, Labs avslöjade en akut njurskada med förhöjning av kreatinin till 2.0, och urinanalys visade en urinvägsinfektion (UTI) utan hematuri. Antibiotika startades och patienten togs in på den medicinska intensivvården.
Dr.Knox registrerar en diagnos av”septisk chock och UTI”.
ICD-10 kräver en högre grad av specificitet för att korrekt koda sepsis med organdysfunktion och hypotoni. Kodningen av svår sepsis med ICD-10 bör innehålla infektionskällan, en UTI i detta fall, plus koden för svår sepsis. Den gamla ICD-9 (995.92) designation of ”Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
|
R65.21 |
Severe sepsis with shock |
|
N39.0 |
UTI, site not specified |
|
R30.0 |
Dysuria |
|
R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
|
N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
|
R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
|
F10.1 |
alkoholmissbruk |
för utvärderingen & hanteringstjänst, kodaren skulle också tilldela en CPT-kod som 99285 eller 99291 för kritisk vård.
För ytterligare information om ICD-10-kodning för akutmedicin, besök ACEP-Ersättningssidan.