upptäckten av effektiva tuberkulos (TB) läkemedel, som började med streptomycin 1944, resulterade i dramatiska nedgångar i dödsfall på grund av sjukdomen. I First Nations befolkning i Saskatchewan sjönk TB-dödsfallet från 63,1 per 10 000 personer 1933 till 21,0 per 10 000 1953 (Fig. 7). Obehandlad TB har ofta en långvarig kurs, med uppskattningar av den genomsnittliga tiden till döds eller självhärdning i intervallet 2 till 3 år . Vår a priori-förväntan var att längden på sanatoriumintag skulle minska efter upptäckten av effektiva TB-läkemedel. Istället fann vi bevis som tyder på att inpatientbehandling av First Nations TB-patienter utvidgades efter att nya läkemedelsbehandlingar blev tillgängliga.
First Nations TB-patienter i mitten av det tjugonde århundradet uthärdade långvariga sjukhusvistelser: median 396 (intervall: 3-3017) dagar för antagning som inträffade mellan 1933 och 1959. Under studieintervallet ökade antalet första antagningar och längden på första antagningar ökade generellt och stabiliserades sedan i slutet av 1950 – talet. Vi fann också att återtagningsgraden ökade under datainsamlingsperioden, från cirka 35% av alla antagningar i mono-och dubbelterapi-epokerna till över 50% i trippelterapi-eran. Inträdeslängden fluktuerade över epoker i samband med progressivt effektivare TB-behandlingar: en demografiskt liknande patient skulle förvänta sig att bli antagen för 32 (10.2%) färre dagar i monoterapitiden (streptomycin) jämfört med tiden före kemoterapi, vilket tyder på att användningen av läkemedlet var associerad med ett förkortat intervall till klinisk botemedel och/eller död. Genom att vända den trenden antogs patienter i dubbelterapi (streptomycin och PAS) och trippelterapi (streptomycin, PAS och INH) era i genomsnitt 76 (24%) och 61 (19%) dagar längre än i pre-kemoterapi eran respektive. Detta kan representera utvecklande mål för behandling och / eller förändringar i standarden för vad som utgjorde klinisk botemedel. Den lägre dödligheten och den stigande återtagningsgraden i tiden efter kemoterapi indikerar att framsteg inom TB-behandling hjälpte till att hålla patienterna vid liv, även om behandlingen, som det är fallet med monoterapi , kanske inte har varit tillräckligt effektiv för att bota patienten. Vi noterar att vissa patienter som antogs i monoterapitiden, som enligt definitionen bara är 2 år, sannolikt ändrade regimer under deras antagning med tanke på att medianintagningslängderna under den tiden närmade sig 1 år (Fig. 2). Men med tanke på alla epoker före effektiv terapi finner vi betydande förändringar i antagning före och efter tillkomsten av trippelterapi: efter 1952 och upptäckten av INH finner vi en signifikant ökning av andelen patienter som avslutade behandlingen vid dessa tre sanatorier, vilket indikerar effektiviteten av trippelterapi (tabell 3).
Vi fann också att antagningslängden varierade som en funktion av smetstatus vid antagning, antagningsinstitution och som svar på interaktionen mellan ålder och kön. Denna variation förväntas med tanke på vad vi vet om TB kliniskt (längre behandling krävs för smear positiv lungsjukdom ) och från de underliggande uppgifterna (Fig. 3, Tabell 1). Ovanstående prediktorvariabler stod kollektivt för lika mycket variation i antagningslängd som år för antagning. Den mest slående skillnaden i tillträdeslängd är över smear status, med patienter smear positivt på antagning vistas i genomsnitt 57% längre än demografiskt liknande smear negativa patienter. Smear positivitet är en indikator på sjukdomens svårighetsgrad och detta resultat indikerar att vår modell fungerar som förväntat. Även om det inte är statistiskt signifikant i modellen, finner vi att behandlingslängden varierade mellan diagnoser, med den längsta förutsagda behandlingslängden (520 dagar) associerad med den allvarligaste diagnosen, spridd sjukdom.
perioden efter andra världskriget i västra Kanada var en period av intensifiering av TB-förebyggande och vårdinsatser som inkluderade aktiv övervakning av hela befolkningen, vilket tyder på att förseningar mellan sjukdomsuppkomst och sanatoriumintag kan ha varit relativt korta under detta intervall och den totala sjukdomsperioden kanske inte har varit markant längre än den behandlingstid som beräknas här. Ofta citerade uppskattningar som erhållits för moderna data efter kemoterapi, av varaktigheten av obehandlad, aktiv TB-infektion före självhärdning eller död är ungefär 2 år . En metaanalys av pre-kemoterapistudier av tuberkulosincidens, prevalens och dödlighet visade emellertid att den genomsnittliga varaktigheten av obehandlad TB hos HIV-negativa patienter var ungefär 3 år fram till döden eller självhärdning . Från de omoderna uppgifterna finner vi mediantillträdeslängden var 297 dagar (9,8 månader) i pre-kemoterapitiden, 212 dagar (7,0 månader) i monoterapitiden, 518 dagar (17,0 månader) i dubbelterapitiden och 437 dagar (14,4 månader) i trippelterapitiden. Modelljusterade mediantillträdeslängder från regressionsanalysen är: 316 dagar (10.4 månader) i tiden före kemoterapi, 284 dagar (9,3 månader) i monoterapitiden, 392 dagar (12,9 månader) i dubbelterapitiden och 377 dagar (12,4 månader) i trippelterapitiden. Detta tyder på att effekten av TB-behandling vid förkortning av sjukdomsvaraktigheten i den växande antibiotikatiden var blygsam. Det är slående att mer än 1 års sjukhusvistelse ansågs nödvändigt för att uppnå klinisk botemedel, även i trippelterapitiden. Som jämförelse rekommenderar nuvarande riktlinjer för klinisk praxis 26 veckor (6.5 månader) av kombinations antibiotikabehandling för behandling av läkemedelskänslig pulmonell TB .
de mellersta decennierna av det tjugonde århundradet var en övergångstid vid TB-behandling. I 1948, Världshälsoorganisationen (WHO) inledde ett hemiciliärt läkemedelsprogram som rekommenderade TB-behandling sker i en poliklinisk miljö . Emellertid uppnåddes inte fullständig poliklinisk behandling förrän nästa årtionde: behandlingsriktlinjer från 1950-talet, inklusive rekommendationer från en klinisk studie av TB-behandling 1953 , rekommenderade antibiotikakurser med trippelterapi på 18-24 månader för att uppnå botad status . Det rekommenderades att behandlingen administreras i en sluten miljö åtminstone tills patienten inte längre var smittsam . År 1959 var framstående TB-forskare övertygade om att TB kunde behandlas från början till slut på poliklinisk basis och 1965 övergick TB-behandling i Kanada från inpatientbehandling till ett hemiciliärt läkemedelsprogram . Vi finner att First Nations-patienterna behandlades som inpatienter under detta övergångsår för vad som verkar vara hela rekommenderade behandlingsförloppet (i genomsnitt 16,3 månader). Sanatoriumbehandlingen minskade snabbt i Kanada med början i mitten av 1950-talet tills de flesta sanatorier stängdes i slutet av 1960-talet .
Vi fann att inträdeslängderna ökade när behandlingsmetoderna blev mer effektiva i samförstånd med en expansion av det totala antalet First Nations-patienter som antogs till sanatorier. Medicinska historiker har pekat på slående skillnader i TB – kontrollpolitik som tillämpas på First Nations-befolkningar i denna tid . En möjlig förklaring av vår observation av intensifierad inpatientbehandling av First Nations patienter med TB vid tillkomsten av kemoterapitiden är en övergång till poliklinisk TB-behandling för icke-First Nations befolkning , möjliggjort genom upptäckten av PAS 1946 och INH 1952 , som togs oralt, i motsats till streptomycin, som togs intravenöst . Eftersom icke-First Nations-patienter flyttades till poliklinisk behandling och sanatoriumsystemet riskerade att blekna till föråldring, lades ett förslag om att öppna 1390 nyligen lediga sängar till First Nations-patienter fram 1945 . Före 1940-talet var sanatoriumbehandling inte allmänt tillgänglig för First Nations TB-patienter och förföljdes inte kraftigt förrän 1945-förslaget, men sängar blev inte tillgängliga förrän 1950 . Trots effektiv kemoterapi och den växande genomförbarheten av poliklinisk behandling fortsatte institutionalisering och isolering att vara primära mål för First Nations healthcare policy i Saskatchewan . Medicinska historiker har antagit att sådan politik utformades för att skydda vårdinstitutionernas och deras anställdas intressen, eftersom förbättringar i TB-förebyggande och vård gjorde det svårt att motivera pågående resursfördelning till specialiserade sjukhus och personal . Stigande återtagandepriser (Fig. 6) bekräfta att nya sängar verkligen blev tillgängliga under dubbel – och trippelterapi-epokerna och indikerar också att antibiotikaregimerna blev allt effektivare, med fler patienter som överlevde tillräckligt länge för att återtas. Följaktligen inträffade topp sanatoria-antagningsåret för hela Saskatchewan First Nations-befolkningen 1953 . Våra analyser avslöjar ett liknande mönster, med både första och övergripande antagning som toppade 1954 vid de tre sanatorierna i denna dataset (Fig. 5). Detta sammanfaller med ökad tillgänglighet av trippelbehandling och sanatoriumbäddar som görs tillgängliga för First Nations befolkning.
det är inte förvånande att vi finner totala antagningar låga och dödsräntor höga före mitten av 1940-talet. det var känt vid den tiden att Pre-kemoterapiterapier och monoterapi inte var särskilt effektiva . Dubbel terapi var något effektivare, även om dödsfallet fortfarande var högre än för trippelterapi . I mitten av 1950-talet var det väl etablerat att trippelterapi var effektiv, med INH som den mest effektiva av de tre antibiotika . Medicinska historiker har antagit att isolering i sanatorier var en viktig drivkraft för att minska TB-förekomsten i denna befolkning . Vi hittar något stöd för denna hypotes eftersom dödsfrekvensen började minska i mitten av 1940-talet, innan effektivare trippelterapi var tillgänglig (Fig. 7). Medicinska historier och förstahandskonton beskriver de allvarliga svårigheterna i samband med TB-behandling för First Nations under denna tid . Svårigheten att uthärda en sådan långvarig sjukhusvistelse framhävs av vårt konstaterande att när behandlingslängden blev regulariserad och inträdeslängderna ökade under 1950-talet, andelen patienter förlorade för att följa upp, kategoriserade i denna studie som de som lämnade mot medicinsk rådgivning eller vräktes, ökade (Fig. 5). Dessutom verkar det som om de flesta TB-dödsfall inträffade på sjukhuset, snarare än hemma, för patienter som ursprungligen var inlagda på sjukhus (tabell 3, Fig. 5), belyser den svåra och isolerande karaktären av TB-behandling i denna tid.
begränsningar
våra analyser återspeglar behandlingslängden, snarare än sjukdomslängden, så våra resultat återspeglar effekten av förändrade behandlingsmetoder på behandlingslängden, snarare än sjukdomslängd. Eftersom sanatoriumregistret inte innehåller anteckningar om specifik behandling som mottagits har vi klassificerat varje behandlingstid efter det år läkemedlet upptäcktes. Detta kan ha orsakat klassificeringsfel hos individer som antagits nära avstängningsåren. Vi tror att något klassificeringsfel var litet, eftersom den genomsnittliga patienten som avslutade behandlingen antogs mer än ett år, långt in i den nya behandlingstiden och sannolikt fick åtminstone en del av det nya antibiotikumet. Den poolade regressionsmodellen producerade dålig passningsstatistik, men det är oklart om det här är en artefakt av poolningsmetoden eller reflekterande av själva modellen. Vi förväntar oss lite dålig passform på grund av dataens olinjäritet, och föreningarna från modellen är fortfarande tydliga.