Trakeostomi hos barn: ett gammalt förfarande som fortfarande diskuteras

Inga kommentarer

trakeostomi är ett av de äldsta kirurgiska ingrepp som rapporterats i antika medicinböcker. Det blev allmänt används i 19-talet under difteri epidemier i Europa, och sedan i 20-talet efter en serie förödande polio epidemier på 1950-talet . Runt början av 20-talet, Jackson standardiserade indikationerna för trakeostomi, själva tekniken och de instrument som används; han utvecklade anatomiskt korrekta trakeostomirör och banade väg för ytterligare förbättring av tekniken.trakeostomins roll i ventilationshanteringen av den kritiskt sjuka vuxna har godkänts av American College of Chest Physicians för att förbättra patienternas komfort, för att minska förekomsten av lunginflammation och för att underlätta andningsavvänjning . Vuxna som är kliniskt stabila och kräver långvarig mekanisk ventilation har en indikation på trakeostomi ; patienter med akut andningssvikt, akuta exacerbationer av kronisk lungsjukdom, koma och neuromuskulära störningar kan också kräva det .

medan trakeostomi hos vuxna accepteras, uppfattas det hos barn som ett aggressivt förfarande, men med tiden har indikationen i pediatrik förändrats från ett nödförfarande under difteri-och poliomyelitepidemier till hjälp för barn som är beroende av assisterad ventilation. Hos barn är de vanligaste indikationerna övre luftvägsobstruktion (kraniofaciala missbildningar, kraniofaciala och laryngeala tumörer och obstruktiv sömnapnoea), laryngotrakeala abnormiteter (bilateral stämbandsförlamning, laryngeal obstruktion, svår trakeomalaki och subglottisk stenos på grund av intubation hos prematura spädbarn), behov av långvarig ventilation (irreversibla neuromuskolära tillstånd och centrala nervsystemet), kronisk andningssjukdom (bronkopulmonell dysplasi hos barn i åldern 1 år eller yngre) och misslyckande med extubation .

Data om förekomsten av trakeostomi hos ventilerade barn saknas: i en kanadensisk undersökning hänvisas trakeostomi till mindre än 1,5% av ventilerade barn och Lewis et al. , i en dataanalys av 2 521 sjukhus i USA, hänvisar en hastighet på 6,6 barn per 100 000 barnår. Hos ventilerade vuxna varierar förekomsten av trakeostomi från 10 till 24% beroende på fallserien .

Optimal tidpunkt för trakeostomi hos barn är kontroversiell, uppväger risken för förfarandet och de förväntade fördelarna, vilket inkluderar minskning av mekanisk ventilation, vistelse på intensivvården (ICU) och sjukhus och minskning av sjuklighet och dödlighet . Undersökningar i ventilerad vuxen indikerar att trakeostomi ska utföras medialt vid 9-13 dagars mekanisk ventilation . Hos ventilerade barn föreslås alternativet för trakeostomi senare, efter 21-28 dagars mekanisk ventilation. En förklaring till denna fördröjning kan vara den snabbare upplösningen av akut andningsbesvärssyndrom hos barn jämfört med vuxna .

i den 2-åriga longitudinella multicenterstudien som involverade 22 spanska sjukhus av P Sirabrez-Ruiz et al. i detta nummer av European Respiratory Journal rapporteras indikationer, varaktighet och komplikationer hos 249 trakeostomiserade barn, mellan 1 dag och 18 år i början av studien. Så vitt vi vet är detta den största fallserien som publiceras i den engelska litteraturen om detta ämne. Hos dessa patienter var huvudorsaken till trakeostomi långvarig ventilation, vilket krävde olika underliggande tillstånd; medianåldern för barn som genomgick proceduren var 6 månader, med ett brett åldersintervall (från 1 dag till 17 år). 92 barn (36,9%) krävde mekanisk ventilation under studieperioden, antingen på ICU eller hemma, vilket visade behovet av långvarig omvårdnad till trakeostomi. I en undersökning i Storbritannien fick 933 barn under 17 år långvarig ventilation och 22% av dem trakeostomiserades . Endast 9% av alla patienter behandlades på sjukhusenheter, medan 91% vårdades hemma; dessa data betonar vikten av vårdstöd och utbildningshjälp hemma vid hanteringen av trakeostomi hos dessa patienter. I den spanska undersökningen tillhandahölls också utbildningsstöd i 79% av fallen både på sjukhus och hemma .

varaktigheten av trakeostomi hos mekaniska ventilerade barn kan bero på olika faktorer, särskilt underliggande tillstånd, såsom neuromuskulära sjukdomar eller neurologiska tillstånd, kraniala missbildningar, bronkopulmonell dysplasi och patientens ålder. I det spanska papperet varierade trakeostomins varaktighet från 1 dag till 19 år, med en medianvaraktighet på 34 månader hos barn som ihållande trakeostomiserades under 2-års studieperioden . I 130 barn (45.4%) ingreppet av trakeostomi utfördes under 6 månaders ålder, som ett resultat av ett tillstånd som predisponerar för extubationsfel och trakeostomi . Hos vuxna är varaktigheten av mekanisk ventilation lägre än den som observerats hos barn, beroende på olika underliggande sjukdomar och om användningen av tidigt kontra försenat ingrepp för trakeostomi. Rumbak et al. utförde en studie på 120 vuxna som jämförde de med en tidig trakeostomi (inom 48 h) med de med försenad intervention (14-16 dagar), och de visade att tidig trakeostomi verkar korrelerad med en minskning av tiden för mekanisk ventilation. Samma resultat erhölls av Flaatten et al. och av M Ubicller et al. .

När det gäller trakeostomirelaterade komplikationer hos barn visade data i äldre studier en komplikationsgrad på 20-40%, 2-3 gånger högre än hos vuxna, men i en ny studie har en minskning rapporterats . Komplikationer är relaterade till en långvarig kanyleringsperiod och ihållande underliggande tillstånd . Den spanska studien visade komplikationer hos 46, 9% av barnen: allvarlig obstruktion av trakeostomisk kanyl, infektion relaterad till trakeostomi och oavsiktlig dekanulering var de som oftast observerades . För att minska risken för lokala och allmänna komplikationer används olika tekniker för att utföra trakeostomi hos vuxna, som perkutan dilatationstrakeostomi, som fortfarande används lite hos barn .

dödligheten hos trakeostomiserade barn i den spanska studien rapporteras vara 12.5%, endast något lägre än det som rapporterats av Kollef et al. hos vuxna med tidig trakeostomi; dödligheten är högre hos allvarligt sjuka patienter. Under de senaste åren har förbättringen av tekniken hos små barn minskat risken för trakeostomirelaterad dödlighet, även hos spädbarn med mycket låg födelsevikt .

Sammanfattningsvis utförs trakeostomi i stor utsträckning hos barn, trots framstegen med icke-invasiv mekanisk ventilation. Multicenterstudier med stora patientkohorter saknas dock och vissa aspekter av trakeostomi som fortfarande diskuteras måste klargöras, till exempel om, när och hur man utför trakeostomi och när man ska stoppa den.

p Bacrrez-Ruiz et al. bidra till att hålla vid liv intresset för denna gamla förfarande fortfarande under debatt.

fotnoter

  • intresseanmälan

    ingen deklarerad.

  • 2012
    1. frost EA

    . Spåra trakeostomi. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976; 85: 618–624.

    1. Colice GL

    . Historiskt perspektiv på utvecklingen av mekanisk ventilation. I: Tobin MJ, Red. Principer och praxis för mekanisk Ventilation. New York, McGraw-Hill, 1994; s. 1-35.

    1. Pontoppidan H,
    2. Wilson RS,
    3. Rie MA,
    4. et al

    . Respiratorisk intensivvård. Anestesiologi 1977; 47: 96-116.

    1. Jackson c

    . Trakeotomi. Laryngoskop 1909; 19: 285-329.

    1. MacIntyre NR,
    2. kock DJ,
    3. Ely ew Jr.,
    4. et al

    . Evidensbaserade riktlinjer för avvänjning och avbrytande ventilatorstöd: en kollektiv arbetsgrupp som underlättas av American College of Chest Physicians; American Association for Respiratory Care; och American College of Critical Care Medicine. Bröstet 2001; 120: 375-395.

    1. Esteban A,
    2. Anzueto A,
    3. al Cuba I,
    4. et al

    . Hur används mekanisk ventilation i intensivvården? En internationell granskning av användningen. Am J Respir Crit Vård Med 2000; 161: 1450-1458.

    1. lundar DS,
    2. Durbin CG Jr.

    . Trakeostomi i kritiskt sjuka: indikationer, timing och tekniker. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 90-97.

    1. Wallis c,
    2. Paton JY,
    3. Beaton S,
    4. et al

    . Barn på långvarigt ventilationsstöd: 10 års framsteg. Arch Dis Barn 2011; 96: 998-1002.

    1. Al-Samri M,
    2. Mitchell I,
    3. Drummond DS,
    4. et al

    . Trakeostomi hos barn: en befolkningsbaserad erfarenhet över 17 år. Pediatr Pulmonol 2010; 45: 487-493.

    1. Pereira KD,
    2. MacGregor AR,
    3. Mitchell RB

    . Komplikationer av neonatal trakeostomi: en 5-årig granskning. Otolaryngol Huvud Hals Surg 2004; 131: 810-813.

    1. Trachsel D,
    2. hammare J

    . Indikationer för trakeostomi hos barn. Paediatr Respir Rev 2006; 7: 162-168.

    1. Baisch SD,
    2. Wheeler WB,
    3. Kurachek SC,
    4. et al

    . Extubation misslyckande i pediatrisk intensivvårdsincidens och resultat. Pediatr Crit Vård Med 2005; 6: 312-318.

    1. p ol-Ruiz E,
    2. Caro P,
    3. p ol-Fr Olas J,
    4. et al

    . Pediatriska patienter med trakeostomi. En multicenter epidemiologisk studie. Eur Respir J 2012; 40: 1502-1507.

    1. Principi T, Morrison GC, Matsui DM, et al

    . Elektiv trakeostomi hos mekaniskt ventilerade barn i Kanada. Intensivvård Med 2008; 34: 1498-1502.

    1. Lewis CW, Carron JD, Perkins JA, et al

    . Trakeotomi hos pediatriska patienter: ett nationellt perspektiv. Arch Otolaryngol Huvud Hals Surg 2003; 129: 523-529.

    1. Frutos-Vivar F,
    2. Esteban A,
    3. Apezteguia C,
    4. et al

    . Resultat av mekaniskt ventilerade patienter som behöver trakeostomi. Crit Vård Med 2005; 33: 290-298.

    1. Albuali WH,
    2. Singh RN,
    3. Fraser DD,
    4. et al

    . Har förändringar i ventilationspraxis förbättrat resultat hos barn med akut lungskada? Pediatr Crit Vård Med 2007; 8: 324-330.

    1. Rumbak MJ,
    2. Newton m,
    3. Truncale T,
    4. et al

    . En prospektiv, randomiserad studie som jämför tidig perkutan dilatationstrakeotomi med långvarig tranfaryngeal intubation (fördröjd trakeotomi) hos kritiskt sjuka medicinska patienter. Crit Vård Med 2004; 32: 1689-1694.

    1. Flaatten H,
    2. Gjerde S,
    3. Heimdal JH,
    4. et al

    . Effekten av trakeostomi på resultatet hos patienter med intensivvård. Acta Anestesiol Scand 2006; 50: 92-98.

    1. m Ubicller MG, Slaikeu JD, Bonelli P, et al

    . Tidig trakeostomi kontra sen trakeostomi i den kirurgiska intensivvården. Är J Surg 2005; 189: 293-296.

    1. Alladi, den Rao S,
    2. Das K, et al

    . Pediatrisk trakeostomi: en 13-årig erfarenhet. Pediatr Surg Int 2004; 20: 695-698.

    1. Kremer B, Botos-Kremer AI, Eckel HE, et al

    . Indikationer, komplikationer och kirurgiska tekniker för pediatriska trakeostomier-uppdateringen. J Pediatr Surg 2002; 37: 1556-1562.

    1. Puhakka HJ, Kero P, Valli P, et al

    . Trakeostomi hos pediatriska patienter. Acta Pediatr 1992; 81: 231-234.

    1. Dulguerov P, Gysin C, PERNEGER TV, et al

    . Perkutan eller kirurgisk trakeostomi: en metaanalys. Crit Vård Med 1999; 27: 1617-1625.

    1. Palmieri TL,
    2. Jackson W, Greenhalgh DG

    . Fördelar med tidig trakeostomi hos allvarligt brända barn. Crit Vård Med 2002; 30: 922-924.

    1. Combes, den Luyt CE, Nieszkowska A, et al

    . Är trakeostomi förknippad med bättre resultat för patienter som kräver långvarig mekanisk ventilation? Crit Vård Med 2007; 35: 802-807.

    1. Durbin CG Jr

    . Tekniker för att utföra trakeostomi. Respir Vård 2005; 50: 488-496.

    1. Halum sl,
    2. Ting JY,
    3. plogman EK,
    4. et al

    . En multiinstitutionell analys av trakeotomikomplikationer. Laryngoskop 2011; 122: 38-45.

    1. Raju A,
    2. Joseph DK,
    3. Diarra C,
    4. et al

    . Perkutan kontra öppen trakeostomi i den pediatriska traumapopulationen. Är Surg 2010; 76: 276-278.

    1. Kollef MH,
    2. Ahrens TS,
    3. Shannon W

    . Kliniska prediktorer och resultat för patienter som behöver trakeostomi på intensivvården. Crit Vård Med 1999; 27: 1714-1720.

    • Lämna ett svar

    Din e-postadress kommer inte publiceras. Obligatoriska fält är märkta *