Med tanke på den potentiella risken för att diabetiska fotsår smittas är det absolut nödvändigt att ha en stark förståelse för de nuvarande antibiotikaalternativen. Dessa författare granskar 10 vanliga antibiotika, diskuterar deras effektivitet, täckningsområde och dosering.
diabetiska fotinfektioner (DFI) är ett vanligt och ofta allvarligt problem för personer med diabetes. Även om inte alla diabetiska fotsår är infekterade, blir många smittade med tanke på patientens komprometterade immunsystem och brist på perifer känsla. Dessa DFI börjar vanligtvis som små sår eller calluses, och växer ofta till större sår med skenande polymikrobiella infektioner.
de sår som inte är infekterade kräver inte initiering av antibiotikabehandling. Men för de sår som är infekterade är behovet av antibiotikabehandling av största vikt. Behandling av dessa DFI kommer att drivas av mikroorganismerna, patientens medicinska comorbiditeter och patientens allergier.
Låt oss därför granska de 10 bästa antibiotikavalen för DFI och viktiga överväganden för deras val i hanteringen av DFI.
varför vankomycin är effektivt för empirisk terapi
i diabetisk fot använder vi vankomycin (Vancocin, ViroPharma) parenteralt som en empirisk terapi på grund av dess smala spektrum, som täcker aeroba Gram-positiva organismer. Läkare bör använda vankomycin empiriskt tillsammans med andra medel såsom ceftazidim (Fortaz, GlaxoSmithKline), cefepim (Maxipime, Pfizer), piperacillin-tazobactam (Zosyn, Pfizer), aztreonam eller karbapenem om de misstänker en polymikrobiell infektion vid en måttlig eller svår diabetisk fotinfektion.1
När det gäller resistens ökar vankomycins minsta hämmande koncentrationer (MICs) för meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA) gradvis, enligt riktlinjerna för Infectious Diseases Society of America (IDSA).2 hos patienter med normal njurfunktion rekommenderar IDSA en vankomycindos på 15 till 20 mg/kg var åttonde till 12 timmar när S. aureus MIC är lika med eller mindre än 1 mg/L.
vankomycin är känt för att vara förknippat med en risk för nefrotoxicitet, särskilt när man kombinerar den med andra nefrotoxiska antibiotika såsom en aminoglykosid. För att hålla serumnivåerna inom ett terapeutiskt intervall och minska sannolikheten för nefrotoxicitet, övervaka vankomycinnivåerna. Society of Infectious Diseases Pharmacists och IDSA rekommenderar en dalkoncentration på 15 till 20 mg/L.2 en dalnivå under 10 mg / L kan främja resistenta stammar med vankomycin intermediate S. aureus. Detta är en graviditet kategori C läkemedel när man använder den som en injektion.
Sammantaget är vankomycin ett bra val för empirisk terapi i den måttliga till allvarligt infekterade diabetiska foten.
vad du bör veta om Ceftazidim
Ceftazidim (Fortaz, GlaxoSmithKline) är en tredje generationens cefalosporin som kliniker använder parenteralt. Detta är ett bakteriedödande antibiotikum, som läkare använder empiriskt i samband med vankomycin för måttliga till svåra diabetiska fotinfektioner.1 Denna kombination har bredspektrum täckning för allvarliga diabetiska fotinfektioner. Man kan överväga tillägg av obligatorisk anaerob täckning samt.1 forskare har noterat ceftazidims benpenetration i allvarligt ischemiska lemmar för att vara tillfredsställande.3
höga serumkoncentrationer av ceftazidim kan leda till allvarliga negativa effekter på nervsystemet. Det är av stor betydelse att använda detta antibiotikum försiktigt hos patienter med penicillinallergier. En ny studie visade att korsreaktiviteten bland penicillin och cefalosporiner kan överstiga 30 procent. Detta inträffar när cefalosporin har en identisk sidokedja med de ansvariga penicillinallergenerna.4 var försiktig med detta läkemedel hos patienter med anamnes av anfallsstörningar eftersom läkemedelsnivåerna kan öka avsevärt. Detta är en graviditet kategori B antibiotikum.
en ny studie observerade patienter med benischemi som fick IV ceftazidim före ett podiatrisk kirurgiskt ingrepp och drog slutsatsen att leveransen av antibiotikumet var bättre till huden än till musklerna eller benet.5 författarna uppgav att antibiotikapenetration var mer ett problem med benischemi än diabetes.
läkare skulle dosera ceftazidim renalt baserat på 1 g. för ett kreatininclearance (CrCl) på 31-50 mL/min, dos 1 g q12hr. för en CrCl på 16-30 mL/min, dos 1 g q24hr. för en CrCl på 6-15 mL/min, dos 500 mg q24hr. för en CrCl <5 ml/min, dos 500 mg q48hr.
där metronidazol är effektivt i dfis
metronidazol (Flagyl, Pfizer) är användbart när man får kulturer i diabetisk fot mot fakultativa och obligatoriska anaerober. Det är effektivt mot Clostridium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis och Fusobacterium arter. Anaeroba bakterier förekommer ofta i djupa infektioner men finns också i många kroniska ytliga sår. De kan orsaka allvarlig vävnadsförstöring såväl som gasgangren, mer associerad med C. perfringens.5 undersökningar visar att mer än 95 procent av anaerober är mottagliga för metronidazol.6 trots världsomspännande användning av detta antibiotikum för olika tillstånd är resistens sällsynt bland anaerober.
Varning patienter att inte dricka alkohol medan de tar detta orala läkemedel. Detta kan resultera i en disulfiramliknande reaktion, som kännetecknas av rodnad, takykardi, hjärtklappning, illamående och kräkningar. Detta är ett graviditetskategori B-antibiotikum, vilket gravida kvinnor bör undvika, särskilt under första trimestern. Det finns en svart låda som varnar för att djurdata har visat en möjlig cancerframkallande effekt. Metronidazol är effektivt i den infekterade diabetiska foten för täckning av anaerob bakterie.
hur effektivt är Piperacillin / Tazobactam vid behandling av infektion?
Piperacillin / tazobactam (Zosyn, Pfizer) är en bakteriedödande parenteral antibiotikakliniker som använder i diabetisk fot för bred spektrumtäckning. Zosyn är en kombination av en aminopenicillin och beta-laktamashämmare.7 Food and Drug Administration (FDA) har godkänt Zosyn för behandling av komplicerade hud-och hudstrukturinfektioner inklusive diabetiska fotinfektioner men inte för någon medföljande osteomyelit.1
enligt IDSA-riktlinjerna är Zosyn användbart som empirisk terapi eftersom det ger bred spektrumtäckning för måttliga till svåra diabetiska fotinfektioner, särskilt de med misstänkt Pseudomonas.1 Det kan vara användbart mot bakterier med utvidgat spektrum beta-laktamaser.8 använd kombinationsbehandling med vankomycin och piperacillin/tazobactam vid svåra diabetiska fotinfektioner för att täcka MRSA, Enterobacteriaceae, Pseudomonas och obligatoriska anaerober. Forskare tror att långvariga infusioner av Zosyn maximerar den tid som serumkoncentrationerna ligger över bakteriens MIC i det infekterade såret.9
en fördel med att använda Zosyn är att den har minimal nefrotoxicitet.10 den huvudsakliga biverkningen är diarre (10 procent av patienterna). Detta är en graviditet kategori B antibiotikum. Zosyn ger en säker och effektiv empirisk behandling för måttliga till svåra diabetiska fotinfektioner och har fördelen att täcka Pseudomonas aeruginosa.11
When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.
Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate
In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. Läkemedlet ger ingen täckning för beninfektioner.när det gäller bakterier som är gemensamma för DFIs täcker läkemedlet Streptococcus-arter, Staph aureus, Enterococcus-arter, Proteus mirabilis, Bacteroides-arter och vissa stammar av E. coli. Augmentin har minimal aktivitet mot MRSA och Pseudomonas. Enligt IDSA har kliniska prövningar visat framgång med lämplig användning av amoxicillin-klavulanat vid behandling av diabetiska fotinfektioner.12
Augmentin är en FDA graviditet kategori B Läkemedel och förväntas inte vara skadligt för ett foster. Vanliga biverkningar av läkemedlet är relativt milda och inkluderar främst mild diarre, gas, kräkningar, magont, huvudvärk, klåda och vaginala jästinfektioner.
doseringen för milda till måttliga hud-och mjukvävnadsinfektioner är 500 till 875 mg/125 mg två gånger dagligen i sju till 14 dagar.
Njurdosering är nödvändig för patienter med en glomerulär filtreringshastighet på < 30 mL/min. Använd inte 875 mg tabletten till dessa patienter.13
en Guide till användning av Clindamycin
Clindamycin täcker Gram-positiva och anaeroba infektioner som involverar diabetisk fot. Det har ingen aktivitet mot gramnegativa bakterier. FDA-vägledningen säger att läkemedlet är effektivt mot hud-och mjukvävnadsinfektioner orsakade av streptokocker och stafylokocker samt anaerober. Det är aktivt mot de flesta Gram-positiva kocker, förutom Enterococcus och sjukhusförvärvad MRSA. När det gäller bakterier som är involverade i polymikrobiella diabetiska fotinfektioner är clindamycin effektivt mot Corynebacterium diphtheriae, Clostridium arter och Bacteroides arter. Men nyligen dokumenterade Pham och Bartlett en ökning av Bacteroides fragilis-resistens.14
icke-FDA-godkända användningar av läkemedlet inkluderar samhällsförvärvade MRSA-hud-och mjukvävnadsinfektioner samt osteomyelit. Om man använder läkemedlet för att behandla kulturdokumenterad gemenskapsförvärvad-MRSA, som är resistent mot erytromycin, är det viktigt att ha ETT D-test utfört för att säkerställa klindamycinkänslighet.
Clindamycin har utmärkt oral biotillgänglighet samt benpenetration. Det är också ett mycket användbart läkemedel hos patienter som är känsliga för penicillin och vankomycin. Att kombinera clindamycin och ciprofloxacin kan vara effektivt för allvarliga och livshotande diabetiska fotinfektioner. Clindamycin är en FDA graviditet kategori B Läkemedel och förväntas inte vara skadligt för ett foster. Vanliga biverkningar av läkemedlet inkluderar diarre (inte orsakad av C. difficile) och gastrointestinala störningar. C. difficile-infektioner anses vara sällsynta och förekommer hos cirka 6 procent av patienterna som tar läkemedlet.14
för mjukvävnadsinfektioner, dos vid 300-450 mg po q6h eller 600 mg IV q8h x 7-14 d med omvärdering.
för osteomyelit, dos vid 600 mg IV q8h / 300-450 mg PO fyra gånger dagligen, vanligtvis i sex till åtta veckor. Ompröva sedan patientens sår.dessutom är clindamycin ett bra val i DFIs på grund av att det inte kräver njurdosering.14
När du ska använda Ampicillin-Sulbactam
Ampicillin-sulbactam (Unasyn, Pfizer) är ett bredspektrum antibiotikum som används i många empiriska terapier för måttliga till svåra diabetiska fotinfektioner. När det gäller täckning, det är effektivt mot många Staph och Strep arter, E. coli, Proteus arter, Morganella, Clostridium och Bacteroides arter. Det ger inte täckning för MRSA eller Pseudomonas.
Unasyn är endast tillgängligt för parenteral behandling och den närmaste orala motsvarigheten till Unasyn är Augmentin. Unasyn är ett bra val när riskfaktorerna för en polymikrobiell infektion är närvarande. Dessa riskfaktorer inkluderar en allvarlig infektion, en kronisk infektion eller en tidigare behandlad infektion.15 Unasyn är en graviditet kategori B läkemedel. I allmänhet tolererar patienter läkemedlet väl men några vanliga biverkningar inkluderar mild gastrointestinal upprörd samt hudöverkänslighet.
man bör dosera Unasyn vid 1,5 – 3,0 g q6h. Renal dosering för CrCl 15-30 är vid 1,5 – 3,0 g q12h. för CrCl <15 är doseringen 1,5-3,0 g q24h.16
vad täcker Ciprofloxacin?
Ciprofloxacin är ett fluorokinolonantibiotikum med god gramnegativ bakteriell täckning och måttlig grampositiv täckning. Enligt FDA är det effektivt för hud-och mjukvävnadsinfektioner orsakade av Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter roman empire, Proteus wonderful, Proteus common, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, meticillinkänslig Staphylococcus aureus, meticillinkänslig Staphylococcus epidermidis och Streptococcus pyogenes. Dessutom indikeras det för osteomyelit orsakad av Enterobacter romerska riket, Serratia marcescens och Pseudomonas aeruginosa. Läkemedlet ger inte MRSA-täckning.
Ciprofloxacin har utmärkt benpenetration och oral biotillgänglighet.17 som vi tidigare sagt har kombinationen av ciprofloxacin med klindamycin visat sig vara effektiv för allvarliga och livshotande diabetiska fotinfektioner.14 Det är viktigt att notera Black box-varningen vid användning av ciprofloxacin och andra fluorokinoloner angående risken för tendinit och senbrott. Ciprofloxacin är ett läkemedel i graviditetskategori C och gravida kvinnor bör inte använda det om inte riskerna överväger fördelarna för både mor och barn.dos ciprofloxacin vid 500-750 mg po q12h eller 500-750 mg IV q12h. Renal dosering är 500 mg q24h eller 250 mg q12h.17
en närmare titt på doxycyklin
doxycyklin är ett tetracyklinantibiotikum som har breda indikationer för DFI. Det täcker ett brett spektrum av mikroorganismer, både Gram-positiva (bra täckning för MRSA-infektioner) och Gram-negativa inklusive Klebsiella-arter, Vibrio, E. coli och Enterobacter-arter, och viss anaerob täckning inklusive Clostridiala arter.18 doxycyklin är oftast ett oralt recept och det finns nästan fullständig penetration av läkemedlet. Detta antibiotikum är bakteriostatiskt och dödar således inga levande bakterier. Det förhindrar emellertid ytterligare tillväxt av de mottagliga mikroorganismerna.
fördelen med att använda detta läkemedel är att det inte orsakar de biverkningar som är förknippade med många antibiotika, nämligen lägre gastrointestinala biverkningar (diarre). Dessutom behöver detta läkemedel inte renal dosering eftersom det har varit mycket få fall av njurkomplikationer med användning av doxycyklin.19 dessutom accepteras doxycyklin inte för användning hos barn under 8 år och är ett läkemedel i graviditetsklass D.
de vanliga doseringsriktlinjerna för doxycyklin är en laddningsdos på 200 mg följt av en underhållsdos på 100 mg/dag.
vad du bör veta om Ertapenem
Ertapenem (Invanz, Merck) är en carbapenem antibiotika kliniker ger parenteralt för svår DFI. Ertapenem demonstrerar bredspektrum antimikrobiell aktivitet mot ett brett spektrum av Gram-positiva och gramnegativa aerober och anaerober och är effektivt mot nästan alla beta-laktamas producerande bakterier, inklusive beta-laktamaser med utökat spektrum och AmpC-producerande bakterier. Det skiljer sig emellertid från både imipenem och meropenem genom att visa begränsad aktivitet mot Enterokockerarter, Pseudomonas aeruginosa och andra icke-fermentativa gramnegativa bakterier som vanligtvis förknippas med nosokomiala infektioner.20
Undvik användning av detta antibiotikum endast hos patienter med tidigare anafylaktiska reaktioner. Tänk dock på att biverkningar inkluderar enstaka anfall av C. difficile kolit och, mindre vanligt, förvirring och/eller kramper. För livs-/lem-hotande DFI, kliniker kan överväga ertapenem, med tanke på dess breda spektrum täckning.med sin omfattande proteinbindning har ertapenem en förlängd halveringstid, vilket möjliggör dosering en gång dagligen.21 man kan ge detta antibiotikum 1G IV / IM QD vid inställning av en resistent DFI (vankomycinresistent Enterokockerinfektion) eller när patientallergier allvarligt begränsar de tillgängliga antibiotika. Njurarna utsöndrar detta läkemedel. Ertapenem har en riktlinje för njurdosering på 500 mg/dag IV för patienter med CrCl <30 mL/min/1,73 m2 och terminal njursjukdom (ESRD). Dessutom kan man dosera patienter i dialys vid 500 mg/dag IV men om patienter tar medicinen sex eller färre timmar före dialys kan de ha en tilläggsdos på 150 mg efteråt.22
Sammanfattningsvis
antibiotika är en nödvändig utgångspunkt för behandling av DFI. Lämplig antibiotikatäckning, baserad på patientens medicinska historia och de infekterande mikroorganismerna för varje DFI, är avgörande för att behandla dessa infektioner på ett adekvat sätt och förhindra ytterligare komplikationer. De ovan nämnda antibiotikavalen är inte de enda hanteringsalternativen för DFI. De ger dock starka initiala behandlingsregimer för de flesta DFI. Sammanfattningsvis kommer dessa 10 antibiotika i de flesta fall att vara hörnstenen i antibiotikabehandling för diabetiska fotinfektioner.
dr. Blume är biträdande klinisk Professor i kirurgi vid Institutionen för kirurgi och biträdande klinisk Professor i ortopedi och rehabilitering vid Institutionen för ortopedi, Sektionen för Fotvårdskirurgi vid Yale University School of Medicine i New Haven, Ct. Han är en kollega i American College of Foot and Ankle Surgeons.
dr. Ciaramello är en andraårig bosatt med Yale New Haven Medical Center fot och fotled hemvist.
Dr. Kaufman är en andraårig bosatt med Yale New Haven Medical Center fot och fotled hemvist.
Dr. Reynolds är en tredje år bosatt med Yale New Haven Medical Center fot och fotled Residency.
- Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America klinisk praxis riktlinje för diagnos och behandling av diabetiska fotinfektioner. Clin Infektera Dis. 2012; 54 (12): e132–72.
- Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnos och behandling av diabetiska fotinfektioner. Clin Infektera Dis. 2004; 39(7):885-910.det är en av de mest kända. Effekten av diabetes och svår ischemi på penetrationen av ceftazidim i vävnader i lemmen. Diabet Med. 2001;18(3):229–234.
- Romano a, Gaeta F, Arribas Poves MF, Valluzzi RL. Korsreaktivitet bland beta-laktamer. Nuvarande Allergi Astma Rep. 2016; 16 (3):24.
- Edmonds M. behandlingen av diabetiska fotinfektioner: fokusera på ertapenem. Vasc Hälsorisk Hantera. 2009; 5:949–63.
- Musial CE, Rosenblatt JE. Antimikrobiella mottagligheter av anaeroba bakterier isolerade vid Mayo Clinic under 1982 till 1987: jämförelse med resultat från 1977 till 1981. Mayo Clinic Förfaranden. 1989; 64(4):392-99.
- Lipsky ba, Armstrong GD, Citron DM, et al. Ertapenem kontra piperacillin / tazobactam för diabetiska fotinfektioner (SIDESTEP): prospektiv, randomiserad, kontrollerad, dubbelblindad, multicenterstudie. Lancet. 2005; 366(9498):1695–703.
- Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. En öppen, randomiserad studie som jämför effekt och säkerhet av intravenöst piperacillin/ tazobactam och ampicillin/sulbactam för infekterade diabetiska fotsår. Surg Infektera (Larchmt). 2005;6(1):27–40.
- Kim a, Sutherland C, Kuti J, Nicolau D. P1372 optimal piperacillin / tazobactam dosering mot Pseudomonas aeruginosa: långvarig eller kontinuerlig infusion? Int J Antimikrobmedel. 2007; 29(Suppl2): S381.
- Zeillemaker AM, Veldkamp KE, Van Kraaij MGJ, et al. Piperacillin / tazobactam terapi för diabetisk fotinfektion. Fot Fotled Int. 1998; 19(3):169-72.
- Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. En öppen, randomiserad studie som jämför effekt och säkerhet av intravenöst piperacillin/tazobactam och ampicillin/sulbactam för infekterade diabetiska fotsår. Kirurgisk Infektion. 2005; 6(1):27-40.
- Holten KB, Onusko EM. Lämplig förskrivning av orala beta-laktamantibiotika. Är Fam Läkare. 2000; 63(3):611–20.
- Pham P, Bartlett J. Amoxicillin + klavulanat. Johns Hopkins Guider. Finns på www.hopkinsguides.com/hopkins/search?st=OSS&q=.+ Amoxicillin + %2B + klavulanat .
- Pham PA, Bartlett JG. Clindamycin. Johns Hopkins Guider. Finns på www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=klindamycin .
- Bader MS diabetisk fot infektion. Är Fam Läkare. 2008;78(1):71–79.
- Avdic E, Pham P, Jenh Hsu A. Ampicillin + sulbaktam. Johns Hopkins Guider. Finns på https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=Ampicillin+%2B+Sulbactam .
- Bartlett J, Pham P. Ciprofloxacin. Johns Hopkins Guider. Finns på https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=ciprofloxacin.
- doxycyklin-FDA förskrivning information, biverkningar och användningsområden. Drugs.com. finns på https://www.drugs.com/pro/doxycycline.html .det är en av de mest kända. Foye principer för medicinsk kemi, sjunde upplagan. Lippincott, Williams och Wilkins, Philadelphia, 2012.jag är en av de mest kända och mest kända. Ertapenem: granskning av en ny carbapenem. Expert Rev Anti Infektera Ther. 2005;3(1):23-39.
- Keating GM, Perry CM. Ertapenem: en översyn av dess användning vid behandling av bakterieinfektioner. Droger. 2005;65(15):2151-78.
- Ertapenem (Rx). Medscape. Finns på http://reference.medscape.com/drug/invanz-ertapenem-342561.