Thygeson´s superficial punctate keratitis

beskrivs 1950 av Phillips Thygeson i en fallrapportserie, thygesons ytliga punctate keratitis (TSPK) är en Lumsk, kronisk och återkommande sjukdom, kännetecknad av små och medelstora förhöjda ovala hornhinnans intraepiteliala, vitgrå opacitet, som sträcker sig till hela den främre ytan av hornhinnan i båda ögonen. Hornhinneskador visar en tendens till den centrala pupillära områdesfördelningen med mild eller frånvarande konjunktivalinflammation och ingen koppling till systemisk sjukdom.

epidemiologi

det finns inga specifika data om sjukdomens epidemiologi. TSPK kan påverka båda könen, men en högre förekomst har rapporterats hos kvinnor. Sjukdomsuppkomsten inträffar mellan andra och tredje årtionden av livet, med ett intervall på 2,5 till 70 år (median: 29 år). Det är troligt att förekomsten och fördelningen av sjukdomen underskattas, eftersom få publikationer kan hittas under de senaste åren.

patofysiologi

patofysiologin för TSPK förblir okänd. Både virala och immunologiska mekanismer har varit inblandade. Adenovirus, herpes simplex virus, och varicella zoster virus, har alla varit inblandade som en möjlig orsak till sjukdomen. Braley och Alexander gav emellertid tvivelaktiga resultat som tyder på att ett virus kan vara ansvarigt för TSPK, och 1974 isolerade Lemp, et al varicella zostervirus från hornhinnans yta hos en 10-årig pojke med TSPK. Nyare studier med användning av polymeraskedjereaktion (PCR) kunde inte upptäcka varicella zostervirus från ögonen med TSPK, vilket ger tvivel om detta virus är ett orsakssamband.

å andra sidan har en immunbaserad etiologi också föreslagits, eftersom närvaron av HLA-DR3, en klass II MHC-molekyl associerad med immunresponsgener och flera autoimmuna störningar (Gluten enteropati, Addisons och sj Aiggrens syndrom, systemisk lupus erythematosus, diabetes mellitus) har varit positivt inblandad i patienter med TSPK.

kliniska manifestationer

typisk lesion i Thygesons ytliga punktat keratit. Bild med tillstånd av Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

sjukdomen är vanligtvis bilateral, men kan vara asymmetrisk. Patienter upplever ofta fotofobi, riva, brinna, känsla av främmande kropp och irritation under exacerbationer. Smärta och suddig syn är också vanliga . Röda ögon eller slemhinnor kan vara närvarande. Sjukdomsförloppet är varierande, en episod kan variera från 1 till 2 månader och remissionen kan ta så lång tid som 6 veckor. Man tror att efter 4 år försvinner sjukdomen i de flesta fall utan komplikationer. Ändå finns det rapporter från patienter som observerats under mer än 20 år med TSPK i en avveckling av kronisk användning av steroider, och i ett fall varade sjukdomen i 41 år.

Thygesons ytliga punktat keratit med Fluoresceinfärgning. Bild med tillstånd av Dr. Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

den typiska TSPK är en förhöjd eller platt rund oval formad, grå-vitaktig lesion som upptar det centrala intraepiteliala hornhinnans område utan underliggande stromalt ödem eller inflammation. Den akuta lesionen kan fläcka minimalt med fluorescein och kan eller inte fläcka med vitala färgämnen (ros bengal eller lissamingrön). I tillfällen beskrivs lesionen som stjärnklar, och i de sena stadierna kan ett subepitelärr märkas. Cirka 20 av dem finns i varje öga, men upp till 50 lesioner har rapporterats. Lesionerna tenderar att försvinna utan att lämna ett spår under 4 till 6 veckor. Hornhinnans känslighet bevaras vanligtvis eller minskas något. Konjunktiva förblir tyst men i några fall kan rodnad och filamentbildning också hittas.

patologi

histopatologin hos TSPK kännetecknas av intra och intercellulärt ödem vid nivån av hornhinnepitelet, såväl som exsudater under lesionerna. Andra avvikelser har hittats i subepithelial nervplexus, Bowmans membran och den främre stroma; dessa förändringar är mest allvarliga i ögon med en längre varaktighet av TSPK. Under konfokal mikroskopi visar keratocyter mycket reflekterande kärnor och cellkroppar av oregelbunden storlek, orientering och form. Dessa förändringar var närvarande under de intraepiteliala lesionerna och i andra områden där lesioner inte var närvarande. De tros vara relaterade till sjukdomens varaktighet och sågs inte vid normala kontroller. Det finns inga tecken på närvaron av inflammatoriska celler i områdena hornhinnestroma intill de intraepiteliala lesionerna. I en nyare studie med konfokal mikroskopi fann Kobayashi tre fynd som var konsekvent närvarande hos alla patienter med TSPK: aggregat av mycket reflekterande avlagringar med ett starburstliknande utseende som kan motsvara punkterade lesioner vid de ytliga och basala epitelcellskikten, invasion av Langerhans celler vid det basala epitelskiktet och subepithelial dis.

differentialdiagnos

baserat på den kliniska kursen och de kliniska manifestationerna av sjukdomen, särskilt de typiska hornhinneskadorna, bör diagnosen TSPK inte utgöra ett problem. Det finns dock flera kliniska enheter som kan likna TSPK och bör övervägas i differentialdiagnosen:

1. Staphylococcal epithelial keratitis
2. pneumokock konjunktivit
3. seborrheisk blepharit
4. keratokonjunktivit, torr (sj Obiggren syndrom)
5. neurotrofisk keratit
6. exponering keratit
7. återkommande hornhinnerosionssyndrom
8. Map-dot-fingeravtrycksdystrofi
9. Viral keratit
10. Vernal keratokonjunktivit
11. övriga: mollusker, trauma.

behandling

flera terapeutiska strategier har prövats genom åren för hantering av TSPK, men ingen av dem har resulterat i att vara helt framgångsrika. Antibiotika har hittills inte varit effektiva. Å andra sidan har antivirala medel visat blandade resultat. Även om milda förbättringar har rapporterats med trifluridinbehandling har idoxuridin visat sig orsaka ihållande subepiteliala spökopaciteter och ärrbildning och är därför kontraindicerat för TSPK.

aktuella smörjmedel är endast effektiva för att delvis lindra de kliniska symptomen på TSPK. Tvärtom betraktas topikala kortikosteroider som grundpelare för tspk eftersom de är mycket effektiva för att kontrollera båda, de kliniska tecknen och symtomen på sjukdomen, även om det har funnits många icke-beprövade spekulationer om att de kan förlänga sjukdomens kliniska förlopp. En viktig punkt för kortikosteroidbehandling för TSPK är att de i de flesta fall måste avsmalnas gradvis under en lång tidsperiod (månader) tills en sällsynt men regelbunden dos uppnås (dvs. varje vecka eller varannan vecka). Målet med kortikosteroidbehandling är att administrera minsta dosering och styrka för att kontrollera symtomen på TSPK. på grund av dess terapeutiska framgång och säkerhetsprofil jämfört med kortikosteroider har topisk cyklosporin (CsA) föreslagits som förstahandsbehandling för patienter med TSPK. Emellertid har CsA inte jämförts med kortikosteroider i en kontrollerad klinisk prövning för behandling av TSPK, och ett välkänt besvär av topisk CsA är stickande vid instillation som kan äventyra terapeutisk överensstämmelse.

ett annat alternativ för svår TSPK är användningen av terapeutiska mjuka kontaktlinser med förlängd slitage, även om potentiella komplikationer som mikrobiell keratit kan uppstå. Kontaktlinser förbättrar symtomen genom att täcka de förhöjda hornhinnans lesioner och nerver, som ständigt är i friktion med palpebral konjunktiva under blinkning.

det har förekommit några fallrapporter om tspk-patienter behandlade med excimerlaserfototerapeutisk keratektomi (PTK) med endast partiell förbättring av tecken och symtom, men med en hög grad av återfall av hornhinnans lesioner, vilket gör det inget alternativ för hanteringen av sjukdomen.

sammanfattning

Sammanfattningsvis har följande rekommendationer gjorts med avseende på behandling av TSPK. Den godartade sjukdomsförloppet kräver användning av smörjmedel ögondroppar och topiska ytsteroider, vid låg och sällsynt dos under långa perioder med noggrann övervakning av intraokulärt tryck och kataraktbildning. Topisk CsA kan användas som en alternativ behandling mot steroider, med hänsyn till möjligheten till intolerans och dåliga efterlevnadsproblem. I svåra fall kan terapeutiska kontaktlinser med förlängd slitage användas för lindring av tspk-symtom, övervakning av hornhinneinfektioner och intolerans. Efter att diagnosen har fastställts kan sjukdomen pågå i många år med en klinisk kurs som kännetecknas av vaxer och avvänjningar och en tendens att försvinna utan kliniska följder.

1. 1,0 1,1 Thygeson P: ytlig punktat keratit, JAMA 144: 1544, 1950.
2. 2,0 2,1 2. Thyeson P: ytterligare observationer om ytlig punkterad keratit, Arch Ophthalmol 66: 158, 1962.
3. 3.0 3.1 Braley AEK, Alexander RC: ytlig punktat keratit: isolering av ett virus, Arch Ophthalmol 50: 147, 1953
4. 4.0 4.1 Lemp MA, Chambers RW, Lurdy J: Viral isolering i ytlig punktat keratit, Arch Ophthalmol 91: 8, 1974.
5. Reinhard t, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR för varicella zoster-virusgenomet negativt i hornhinnepitelceller hos patienter med thygesons ytliga punktat keratit. Ögon. 2004;18(3):304-5.
6. Connell PP, O ’ Reilly J, Coughlan S, Collum LM, ström WJ. Rollen av vanliga virala okulära patogener i Thygesons ytliga punkterade keratit. Br J Oftalmol. 2007;91(8):1038-41.
7. 7.0 7.1 7.2 Darrell RW: Thygesons ytliga punkterade keratit: naturhistoria och förening med HLA-DR3, Trans Am Ophthalmol Soc 79:486, 1981.
8. 8.0 8.1 8. Tanzer DJ, Smith RE: ytlig punkterad keratit av Thygeson: den längsta kursen på rekord? Hornhinna. 1999 November;18 (6): 729-30.
9. 9, 0 9, 1 9, 2 Thygeson P: klinisk och laboratorieobservation på ytlig punktat keratit, Am J Oftalmol 61:1344, 1966.
10. 10.0 10.1 Cheng L, ung A, Wong a, et al. In vivo konfokal mikroskopi av Thygesons ytliga punktat keratit. Clin Exp Oftalmol 2004; 32: 325-7.
11. 11.0 11.1 11.2 Watson SL, Hollingsworth J, Tullo AB. Konfokal mikroskopi av Thygesons ytliga punktat keratopati. Hornhinna 2003; 22: 294-9.
12. Kobayashi A, Yokogawa H, Kazuhisa S. In Vivo Laser konfokal mikroskopi fynd av Thygeson ytlig punktat keratit. Hornhinna 2011; 30: 675-680.
13. 13,0 13,1 13,2 13,3 Tabbara KF, Ostler HB, Dawson C, Oh J. Thygesons ytliga punktat keratit. Oftalmologi. 1981;88(1):75-7.
14. 14.0 14.1 Nesburn AB, Lowe GH III, Lepoff NJ, et al. Effekt av topisk trifluridin på Thygesons ytliga punktat keratit. Oftalmologi 1984; 91:1188-92.
15. 15,0 15,1 15.2 Goldberg DB, Schanzlin DJ, Brown SI:hantering av Thygesons ytliga punkterade keratit, Am J Oftalmol 89: 22 1980.
16. Gock G, Ong K, McClellan K. Ett klassiskt fall av Thygesons ytliga punkterade keratit. Aust NZ J Oftalmol 1995; 23: 76-7
17. Duszak RS. Diagnos och hantering av Thygesons ytliga punkterade keratit. Optometri 2007; 78, 333-338.
18. 18,0 18,1 18,2 Reinhard T, Sundmacher r: aktuellt cyklosporin A i Thygesons ytliga punktat keratit. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol 1999; 237(2):109-112).
19. 19.0 19.1 19.2 Benitez-del Castillo JM, Garcia-Sanchez J. effekt av topisk cyklosporin-A på Thygesons ytliga punkterade keratit. Doc Oftalmol 1996-7; 93 (3):193-8.
20. Forstot SL., Bender PS: behandling av Thygesons ytliga punkterade keratopati med mjuka kontaktlinser, Am J Ophthalmol 88: 186, 1979.
21. 21,0 21,1 Goldstein MH, Feistmann JA, Bhatti MT. PRK-pTK som behandling för en patient med thygesons ytliga punkterade keratopati. CLAO J. 2002; 28 (4):172-3.
22. Fite SW, Chodosh J. Photorefractive keratectomy för myopi i inställningen av Thygesons ytliga punktat keratit. Hornhinna. 2001;20(4):425-6.
23. Netto MV, Chalita MR, Krueger RR. Thygesons ytliga punktat keratit återfall efter laser in situ keratomileusis. Am J Oftalmol. 2004;138(3):507-8.
24. Fintelmann RE, Vastine DW, Bloomer MM, Margolis TP. Thygeson ytlig punctate keratit och ärrbildning. Hornhinna. 2012 December; 31 (12): 1446-8.