Abstrakt
termisk esophageal och gastrisk skada från intag av heta vätskor studeras dåligt i barnläkemedel. Begränsade fallrapporter finns i litteraturen. Många fall presenteras med bröstsmärta, dysfagi och odynofagi. Variabla histologiska fynd rapporterades. Det finns inga definitiva riktlinjer för hantering av sådana skador. Vi ger en rapport om den akuta bedömningen och hanteringen av en uppenbar termisk matstrupskada och bidrar till vad som är känt om denna presentation. En 16-årig man som presenteras med odynofagi, dysfagi och hematemesis efter intag av ”nästan kokande” svampvatten. Ondansetron, pantoprazol, ketorolac, intravenösa vätskor för underhåll och en klar flytande diet startades. Vid sextio timmar efter intag avslöjade en esophagogastroduodenoscopy (EGD) blåsor och ödem i den mjuka gommen och epiglottis, perifert erytem i hela matstrupen med ett exsudat som sannolikt kommer att vara desquamated slemhinna och linjär erytem i kroppen och fundus i magen. En EGD en månad efter intag visade inga kvarvarande effekter från skadan. Pantoprazolen avvänjdes och restriktionerna för hans diet upphävdes. För att bättre standardisera vården i dessa sällsynta matstrupskador kan utvecklingen av en klinisk vårdalgoritm vara fördelaktig för att ge kliniker en guide för hantering baserat på resultat från tidigare rapporterade fall.
1. Fallpresentation
en 16-årig man presenterad för akutavdelningen som klagade över odynofagi, dysfagi och blodig kräkning sedan intag av ”nästan kokande” svampte. Patienten rapporterade att plocka svamp från sin gård och lägga dem till mikrovågsuppvärmt vatten med avsikt att göra ett te för rekreationsförgiftning. Han drack snabbt en 10-12 ounce gulp av teet i ett försök att dölja det från sin närmande mamma. Omedelbart regurgitated han vätskan och började ha ont i halsen och hematemesis. Tjugo timmar efter intag, på akutavdelningen, var en bröströntgen och esophagram inom normala gränser och patienten togs in på sjukhusets pediatriska tjänst i stabilt tillstånd. Patienten startades på intravenös (IV) ondansetron, pantoprazol, ketorolac (efter behov), underhåll IV-vätskor och en klar flytande diet. Vid sextio timmar efter intag utfördes en esophagogastroduodenoscopy (EGD) som avslöjade blåsor och ödem i den mjuka gommen (Figur 1) och epiglottis (Figur 2), diffus och perifer erytem i hela matstrupen med ett exsudat som sannolikt kommer att vara desquamated slemhinna (figurerna 3(A) och 3(b)) och linjär erytem i kroppen och fundus i magen (Figur 4). Patienten utvärderades av otolaryngologist som utförde en laryngoskopi och försäkrade att hans risk för luftvägsskador och inflammation var minimal. Dessutom konsulterades Kardiotorakkirurgi och rekommenderade en datortomografi (CT) av bröstkorgen med IV-kontrast på grund av oro för perforering som orsakar mediastinit. CT-skanningen visade inga avvikelser. Vid denna tidpunkt startades en oral sukralfatsuspension och en oral sköljning innehållande magnesiumhydroxid, visköst lidokain och difenhydramin för ytterligare symptomatisk behandling och perifer parenteral näring initierades på grund av dåligt oralt intag. Tre dagar efter intag tolererade patienten sportdrycker och popsicles utan behov av smärtstillande läkemedel. Följande dag tolererade han grits och en smoothie så parenteral näring avbröts. Slutligen, fem dagar efter intag, fortsatte patienten att visa förbättring och släpptes med order att fortsätta en mjuk diet i två veckor medan han tog oralt pantoprazol dagligen och sukralfat var sjätte timme. Vid två veckors uppföljning med gastroenterologi rapporterade patienten fortsatt förbättring och nekade smärta eller svårigheter att svälja. Ett upprepat esophagram för att utvärdera för stricture var normalt. En månad efter intag utfördes en upprepad EGD som var helt normal och visade inga kvarvarande effekter från den tidigare termiska skadan (Figur 5). Vid denna tidpunkt avvänjdes pantoprazolen och restriktionerna för hans diet upphävdes. Patienten har gjort det bra utan behov av ytterligare intervention eller uppföljning.
(a)
(b)
(a)(a)
(b)
2. Diskussion
termisk esofageal och gastrisk skada på grund av intag av heta vätskor är inte särskilt väl studerad eller rapporterad, särskilt i barnläkemedel. Vi kunde hitta fjorton fallrapporter om termiska esofageala skador, Ingen av patienterna var under 20 år. Detta är dock sannolikt en underskattning eftersom de flesta fall sannolikt inte rapporteras. Alla var oavsiktliga intag av varm mat eller vätska, och de flesta fall uppvisade symtom på bröstsmärta, dysfagi och odynofagi. I flera rapporter var orsaken till symtomen uppenbar vid presentationen, men vissa krävde en grundlig återkallelse av de senaste intagen. Vårt fall ger en fullständig rapport om den akuta bedömningen och hanteringen av en uppenbar termisk esofageal skada och kan bidra till vad som är känt om denna unika presentation.
de flesta fall som hittills citerats beskriver ett pseudomembranutseende på matstrupen slemhinna vid initial endoskopi. Detta framträder som ett tunt, vitt vävnadsskikt över drabbade områden och representerar sannolikt sloughing av slemhinnan eller bristad bullae. Pseudomembranfenomenet har beskrivits från så tidigt som dag 0 efter intag till så sent som 4 veckor efter intag . Vissa studier beskriver också ett” godis-sockerrör ” utseende till matstrupen slemhinna. Det är möjligt att detta resultat är förknippat med ett specifikt stadium i läkningsprocessen snarare än den direkta skadan själv . Lee et al. beskriver en 45-årig kvinna som intog varmt te och ursprungligen befanns ha pseudomembranskada vid Dag 7 endoskopi som utvecklades till godisrottskada som ses på dag 14 . I ett annat scenario, Choi et al. Beskriv en 38-årig kvinna som drack varmt te och befanns ha pseudomembran på dag 8 och godis-sockerrör utseende på dag 15 . Cohen och Kegel beskriver emellertid ett godis-sockerrör utseende till den distala matstrupen bara 2 dagar efter intag av kokande vatten medan freebasing kokain, även om den speciella situationen är unik . Det är också anmärkningsvärt att alla fall som beskriver intag av ett hett fast ämne som finns lokaliserade eller longitudinella blåsor eller sår i matstrupen slemhinna, medan intag av heta vätskor avslöjade diffus, perifer esophageal skada, sannolikt på grund av vätskeflödet ner i matstrupen .
alla utom ett av fallen svarade på konservativ behandling och löstes utan följder. Kitajima et al. beskrev det unika fallet med en 28-årig japansk man vars termiska esophageal brännskador från att dricka varmt kaffe ledde till en esophageal stricture. Den här mannen presenterade ursprungligen dagen för intag med så omfattande ödem i svalget att hans luftväg blev komprometterad och endoskopi var omöjligt. Efter 40 dagars konservativ hantering och parenteral näring avslöjade esophagoscopy läkning av slemhinnans edematösa förändringar. Han släpptes sedan och rensades för att återuppta oralt intag. Efter urladdning började han gradvis uppleva symtom på dysfagi tills han vid 5 månader efter intag visade sig ha en stifthålssträngning i matstrupen. Stricturen behandlades sedan framgångsrikt med esophagectomy och ileocolon interposition . I motsats till denna rapport visade andra fall, inklusive vår egen, upplösning av brännskador vid uppföljning endoskopi och resulterade inte i långvariga komplikationer . För majoriteten av termiska matstrupsbrännskador verkar protonpumpshämmare , sukralfat och en långsam progression av oralt intag vara tillräcklig för upplösning .
jämfört med termiska skador rapporteras kaustiska skador i matstrupen med sura eller alkaliska ämnen mycket oftare och i stor utsträckning i medicinsk litteratur. Dessa intag är vanligtvis oavsiktliga hos barn och förknippade med självmordsintentioner hos ungdomar och vuxna. Det endoskopiska utseendet varierar beroende på vilken typ av ämne som intas men kan verka liknande det som ses med termiska brännskador . Endoskopi för att bedöma svårighetsgrad har visat sig vara viktigt vid prognosen för kaustiska brännskador. Slemhinneskador av grad 1 kommer sannolikt inte att leda till striktur eller perforering medan allvarligare grad 3-skador har högre sannolikhet. Sammantaget är risken för kaustisk intag som resulterar i en striktur mellan 10 och 20 procent. Dessutom är den största risken för perforering mellan DAG 5 och 15 efter intag på grund av närvaron av svag granulationsvävnad och frånvaron av starka kollagenfibrer under denna tidsperiod . Spekulera från resultaten av de fall vi hittade, termiska esofagusskador verkar mindre troliga än kaustiska skador för att resultera i strikturer eller andra följder.
utan omfattande studier om de varierande presentationerna och komplikationerna av termiska esofageala skador måste en konservativ hanteringsmetod tas. Varje akut förändring av patientstatus under den första veckan av läkning måste noteras och övervakas noggrant. Kliniker bör också vara medvetna om den lilla men legitima risken för att patienten så småningom utvecklar en striktur. För att bättre standardisera patientvård i dessa sällsynta matstrupskador kan utvecklingen av en klinisk vårdalgoritm vara fördelaktig. Detta kan ge kliniker en guide för hantering baserat på resultaten från tidigare rapporterade fall. Vårt föreslagna tillvägagångssätt presenteras i Figur 6.
Disclosure
denna fallrapport presenterades i affischform vid Southern Society Pediatric Research annual conference i New Orleans, Louisiana, 11 februari 2017. Som ett resultat av konferensen publicerades abstraktet i Journal of Investigative Medicine, Vol 65, nummer 4, pp527-528, April 2017.
intressekonflikter
författarna förklarar att det inte finns några intressekonflikter angående publiceringen av detta dokument.