Dave Thompson
februari 2004
smärta innebär en oerhört komplicerad myriad av fysiokemiska svar som leder till uppfattningen av en obehaglig känsla som härrör från faktisk eller potentiell vävnadsskada. Medan den fullständiga komplexiteten i smärtprocessen ligger utanför ramen för denna diskussion, är en förståelse för terminologin och grundläggande neurofysiologi involverad till hjälp för att förebygga och behandla obehag hos våra patienter.
smärta kan klassificeras som fysiologisk, som hänvisar till kroppens skyddsmekanism för att undvika vävnadsskada eller patologisk, som härrör från vävnadsskada och inflammation eller skada på en del av nervsystemet. Patologisk smärta kan vidare delas in i kategorier som nociceptiv (perifer vävnadsskada), neuropatisk (skada på perifera nerver eller ryggmärg), visceral (stimulering av smärtreceptorer i bröstkorgs-eller bukhinnan) och somatisk (skada på andra vävnader än inälvor, såsom ben, leder, muskler och hud). Det kan också definieras Temporärt som akut (som härrör från en plötslig stimulans som kirurgi eller trauma) eller kronisk (kvarstår utöver den tid som normalt är förknippad med vävnadsskada).
Nociception avser behandling av en skadlig stimulans som resulterar i uppfattningen av smärta i hjärnan. Komponenterna i nociception inkluderar transduktion, överföring, modulering och uppfattning. Transduktion är omvandlingen av en skadlig stimulans (mekanisk, kemisk eller termisk) till elektrisk energi av en perifer nociceptor (fri afferent nervändning). Detta är det första steget i smärtprocessen och kan hämmas av NSAID, opioider och lokalbedövningsmedel. Överföring beskriver förökningen genom det perifera nervsystemet via första ordningens neuroner. Involverade nervfibrer inkluderar A-delta (snabba) fibrer som är ansvariga för den initiala skarpa smärtan, C (långsamma) fibrer som orsakar sekundär tråkig, bankande smärta och A-beta (taktila) fibrer, som har en lägre tröskelvärde för stimulering. Överföringen kan minskas med lokalbedövningsmedel och alfa-2-agonister. Modulering sker när första ordningens neuroner synaps med andra ordningens neuroner i ryggmärgs dorsala hornceller. Excitatoriska neuropeptider (inklusive, men inte begränsat till, glutamat, aspartat och substans P) kan underlätta och förstärka smärtsignalerna i stigande projektionsneuroner. Samtidigt tjänar endogena (opioid, serotonerga och noradrenerga) nedåtgående analgetiska system för att dämpa det nociceptiva svaret. Modulering kan påverkas av lokalbedövningsmedel, alfa-2-agonister, opioider, NSAID, tricykliska antidepressiva medel (TCA), serotoninselektiva återupptagshämmare (SSRI) och NMDA-receptorantagonister. Perception är det cerebrala kortikala svaret på nociceptiva signaler som projiceras av tredje ordningens neuroner till hjärnan. Det kan hämmas av generella anestetika, opioider och alfa-2-agonister.
Hyperrespons (ökad känslighet) är ett kännetecken för både akut och kronisk patologisk smärta. Detta är ett resultat av förändringar i nervsystemet (neuroplasticitet) vid perifera och centrala platser. Perifer sensibilisering uppstår när vävnadsinflammation leder till frisättning av en komplex uppsättning kemiska mediatorer, vilket resulterar i reducerade nociceptortrösklar. Detta orsakar ett ökat svar på smärtsamma stimuli (primär hyperalgesi). Central sensibilisering avser en ökning av excitabiliteten hos ryggradsneuroner, medierad delvis genom aktivering av NMDA-receptorer i dorsala hornneuroner. Nettoeffekten är expanderade receptorfält (smärta i närliggande områden som inte utsätts för skada eller sekundär hyperalgesi) och smärtsamma svar på normalt oskadliga stimuli (medierad av A-beta-fibrer och kallad allodyni). Kombinationen av perifer och central sensibilisering resulterar i en ökning av smärtans storlek och varaktighet. eftersom smärtresponsen är extremt komplex och kan involvera flera mekanismer i samma djur (inflammatorisk och neuropatisk, akut och kronisk), kan inget läkemedel i en dos förväntas vara effektivt hos varje patient. Två viktiga begrepp bör hållas i åtanke vid behandling av smärta. Förebyggande analgesi innebär att man initierar behandling innan det nociceptiva svaret utlöses, i ett försök att hämma utvecklingen av perifer och central sensibilisering. Multimodal analgesi är strategin att kombinera två eller flera smärtstillande läkemedel för att uppnå en additiv eller synergistisk effekt. Detta minskar de enskilda läkemedelsdoserna (sänker risken för biverkningar) och fungerar bäst när varje läkemedel har en annan verkningsmekanism (blockerar en annan del av det nociceptiva svaret).