sjukdomsbörda
osteoporos är en skelettstörning som kännetecknas av förlust av benmassa, mikroarkitektonisk försämring av benvävnad och minskad benkvalitet som leder till ökad benskörhet och risk för frakturer.9,12 Världshälsoorganisationen definierar osteoporos som bentäthet vid höften eller ryggraden som är minst 2,5 SDs (dvs. t-poäng 2,5) under den genomsnittliga bentätheten hos en referenspopulation av unga friska kvinnor, förmodligen vid toppbenmassa.29
i USA var den uppskattade förekomsten av osteoporos bland befolkningen i samhället som var 50 år och äldre 2010 10,3% (10,2 miljoner vuxna), baserat på data från National Health and Nutrition Examination Survey.1 efter 50 års ålder är förekomsten av osteoporos större hos kvinnor än hos män (15,4% respektive 4,3%).1 förekomsten av osteoporos varierar beroende på ras / etnicitet och är högst hos mexikanska amerikaner (13,4%) och icke-spansktalande vita vuxna (10,2%) och lägst hos icke-spansktalande svarta vuxna (4,9%).1 förekomsten av osteoporos ökar dramatiskt med åldern, från 5,1% hos vuxna i åldern 50 till 59 år till 26,2% hos de 80 år och äldre.1 när den amerikanska befolkningen åldras beräknas det att antalet personer som lever med osteoporos också kommer att öka. Antalet vuxna 50 år och äldre med osteoporos kommer att öka från 10,2 miljoner 2010 till uppskattningsvis 12,3 miljoner 2020 och 13,6 miljoner 2030.1 baserat på Hälsoeffektivitetsdata och Informationsuppsättningsdata ökade andelen kvinnor i åldern 65 till 85 år som var inskrivna i Medicare som rapporterade att de någonsin hade ett bentäthetstest från 64,4% till 71,3% 2006 och från 73,8% till 79,3% 2016,30
2005 inträffade cirka 2 miljoner osteoporotiska frakturer i USA.3 nästan 40% av personer som upplever en fraktur kan inte gå självständigt vid 1 år, och 60% behöver hjälp med minst 1 väsentlig aktivitet i det dagliga livet.31 höftfrakturer står för en stor del av sjukligheten och dödligheten i samband med osteoporotiska frakturer, med 21% till 30% av patienterna som dör inom 1 år efter en höftfraktur.2
osteoporos är vanligtvis asymptomatisk tills en fraktur inträffar; förebyggande av osteoporotiska frakturer är huvudmålet för en osteoporosskärmningsstrategi.
omfattning av granskning
USPSTF beställde en systematisk evidence review4, 6 för att söka efter uppdaterade bevis sedan den tidigare översynen 2011 och undersöka nyare bevis på screening för och behandling av osteoporotiska frakturer hos män och kvinnor. Granskningen sökte också bevis på riskbedömningsverktyg, screeningintervaller och effekt av screening och behandling i undergrupper. USPSTF definierade screeningpopulationen som postmenopausala kvinnor och äldre män utan kända tidigare osteoporotiska frakturer och inga kända comorbida tillstånd eller läkemedelsanvändning i samband med sekundär osteoporos. Granskningen utesluter vuxna yngre än 40 år såväl som vuxna utan kända tillstånd som kan öka risken för fall.
noggrannhet av screeningtester och kliniska riskbedömningsverktyg
DXA
Benmätningstest med central DXA är den vanligaste och studerade metoden för diagnos av osteoporos. Central DXA använder strålning för att mäta BMD vid centrala benställen (höft-och ländryggen), vilket är den etablerade standarden för diagnos av osteoporos och för att styra beslut om behandling. DXA kan också användas vid perifera benställen (såsom nedre underarm och häl) för att identifiera personer med låg benmassa; de flesta behandlingsriktlinjer rekommenderar dock uppföljning med central DXA innan behandling för osteoporos påbörjas. Screening med perifer DXA och andra bildtekniker kan bidra till att öka tillgången till screening på geografiska platser (t.ex. landsbygdsområden) där maskiner som utför central DXA kanske inte är tillgängliga. USPSTF identifierade 2 studier (n = 712) som rapporterade om noggrannheten hos perifer DXA vid calcaneus för att identifiera osteoporos; jämfört med central DXA varierade området under kurvan (AUC) från 0,67 till 0,80 hos kvinnor med en medelålder på 61 år.4,32,33
QUS
kvantitativ ultraljud är en annan bildteknik som används vid perifera benställen (oftast calcaneus), och det kräver inte strålningsexponering. Jämfört med central DXA varierade AUC för QUS mätt vid calcaneus hos kvinnor från 0,69 till 0,90, med en poolad uppskattning av 0,77 (95% CI, 0,72-0,81; 7 studier; n?=?1969).4 hos män varierade AUC från 0,70 till 0,93, med en poolad uppskattning av 0,80 (95% CI, 0,67-0,94; 3 studier; n?=?5142).4 QUS mäter emellertid inte BMD, det vill säga de nuvarande diagnostiska kriterierna för osteoporos. Dessutom använder läkemedelsterapiförsök för osteoporosbehandling i allmänhet central DXA-mätning av BMD som kriterier för inkludering av studiepopulationer.4,12 innan QUS-resultat rutinmässigt kunde användas för att initiera behandling utan ytterligare DXA-mätning, måste en metod för omvandling eller anpassning av QUS-resultat till DXA-skalan utvecklas.
kliniska riskbedömningsverktyg
USPSTF utvärderade noggrannheten hos kliniska riskbedömningsverktyg för att identifiera risk för osteoporos. Många av dessa verktyg kan också användas för att beräkna risken för framtida frakturer; USPSTF fokuserade dock på deras noggrannhet för att identifiera osteoporos eftersom alla behandlingsstudier utvärderade av USPSTF registrerade patienter baserat på benmätningstest, särskilt central DXA-mätning av BMD. De mest studerade verktygen hos kvinnor var ORAI (10 studier; n?=?16,780), OSIRIS (5 studier; n?=?5649), OST (13 studier; n?=?44,323), och poäng (8 studier; n?=?15,362). De poolade AUC: erna för dessa verktyg var alla lika och varierade från 0,65 till 0,70. FRAX-verktyget (utan BMD), som har studerats i stor utsträckning som ett kliniskt riskbedömningsverktyg för att förutsäga frakturrisk, utför på samma sätt i sin förmåga att identifiera osteoporos (AUC-intervall, 0,58-0,82; 4 studier; n?=?22,141).4 dessa kliniska riskbedömningsverktyg kan tillämpas på postmenopausala kvinnor yngre än 65 år som har ökad risk för osteoporos för att hjälpa kliniker att avgöra vem som ska screenas med benmätningstest. Färre studier finns tillgängliga som utvärderar prestanda för dessa verktyg specifikt hos yngre kvinnor, och 1-studien har föreslagit att FRAX är sämre än OST och poäng i diskriminerande kvinnor med osteoporos.34 i de studier som granskats av USPSTF var dock AUC-intervallet för dessa verktyg (ORAI, OSIRIS, OST, SCORE och FRAX) för att identifiera osteoporos hos kvinnor yngre än 65 år liknande de poolade AUC för kvinnor i alla åldrar; AUC från enskilda studier av kliniska riskbedömningsverktyg hos kvinnor yngre än 65 år varierade från 0,58 till 0,85.4 Tabell 2 ger mer information om dessa kliniska riskbedömningsverktyg och vanliga tröskelvärden för att bestämma risken för osteoporos.
effektivitet av tidig upptäckt och behandling
en enda rättvis kvalitetskontrollerad studie (n?=?12 483) utvärderade effekten av screening för osteoporos på frakturhastigheter hos postmenopausala kvinnor i åldern 70 till 85 år.4-6 denna studie rapporterade ingen signifikant skillnad i det primära resultatet av någon osteoporotisk fraktur hos kvinnor som screenades med FRAX vs kvinnor som fick vanlig vård (12,9% mot 13,5%; Hazard ratio , 0,94 ). Det fanns inte heller någon signifikant skillnad för incidensen av alla kliniska frakturer (15,3% mot 16,0%; HR, 0,94 ) eller mortalitet (8,8% mot 8,4%; HR, 1,05 ). Studien rapporterade emellertid en statistiskt signifikant minskning av höftfrakturincidensen (2,6% mot 3,5%; HR, 0,72 ).4-6
USPSTF granskade bevisen på läkemedelsbehandlingar för primärt förebyggande av osteoporotiska frakturer. De allra flesta studier utfördes uteslutande på postmenopausala kvinnor; endast 2 studier genomfördes på män.4 sammantaget fann USPSTF att läkemedelsbehandlingar är effektiva vid behandling av osteoporos och minskning av frakturer hos postmenopausala kvinnor.
bisfosfonater
bisfosfonater studerades oftast; USPSTF identifierade 7 studier på alendronat, 2 studier på zoledronsyra, 4 studier på risedronat och 2 studier på etidronat.4 alla utom 1-studier genomfördes på postmenopausala kvinnor. För kvinnor visade sig bisfosfonater signifikant minska ryggradsfrakturer (relativ risk , 0,57 ; 5 studier; n?=?5433) och icke-vertebrala frakturer (RR, 0,84 ; 8 studier; n?=?16 438) men inte höftfrakturer (RR, 0,70 ; 3 studier; n?=?8988).4 de flesta studier som rapporterar om höftfrakturer kan dock ha varit underpowered för att upptäcka en skillnad i detta resultat. I den enda studien av män (n?=?1199), zoledronsyra befanns minska morfometriska vertebrala frakturer (RR, 0,33 ) men inte kliniska icke-vertebrala frakturer (RR, 0,65 ).4,15
raloxifen
endast 1 studie (n?=?7705) på raloxifen uppfyllde inklusionskriterierna för översynen. Studien utvärderade behandling med raloxifen hos postmenopausala kvinnor och fann en minskning av ryggradsfrakturer (RR, 0.64) men inte icke-vertebrala frakturer (RR, 0,93 ).4
denosumab
USPSTF identifierade 4 studier som utvärderade denosumab; emellertid var endast 1 studie tillräckligt driven för att upptäcka en skillnad i frakturer. Denna studie (n?=?7868) utvärderade behandling med denosumab hos kvinnor och fann en signifikant minskning av ryggradsfrakturer (RR, 0,32 ), icke-vertebrala frakturer (RR, 0,80) och höftfrakturer (RR, 0,60 ).4,35
parathyroidhormon
USPSTF granskade bevis från 2 studier på parathyroidhormon. En rättegång (n?=?2532) utförd hos kvinnor fann en signifikant minskning av ryggradsfrakturer (RR, 0,32 ) men inte icke-vertebrala frakturer (RR, 0,97 ).4,36 den andra studien, utförd på män, fann en icke-signifikant minskning av icke-vertebrala frakturer (RR, 0.65 ) när man jämför den FDA-godkända dosen på 20 cuberg/d mot placebo (n?=?298).4,16 antalet frakturer i studien var dock litet och studien stoppades tidigt på grund av oro över osteosarkom som hittades i djurstudier.
östrogen
Även om USPSTF inte identifierade några studier på östrogen för primärt förebyggande av frakturer som uppfyllde inklusionskriterierna, fann den tidigare granskningen att östrogen minskar ryggradsfrakturer baserat på data från Women ’ s Health Initiative trial.12
potentiella skador på Screening och behandling
en studie utvärderade effekten av screening på ångest och livskvalitet och fann ingen skillnad mellan screenade och oskärmade interventionsgrupper.4-6 ytterligare potentiella skador av screening för osteoporos inkluderar falskt positiva testresultat, vilket kan leda till onödig behandling och falskt negativa testresultat. USPSTF granskade flera studier som rapporterade om skador på olika osteoporosläkemedel.4,6 sammantaget bestämde USPSTF att de potentiella skadorna av osteoporosmedicinska terapier är små.
bisfosfonater
I likhet med bevisen på fördelarna med läkemedelsbehandling för primärt förebyggande av frakturer är det mest tillgängliga beviset på skadorna för bisfosfonater. USPSTF identifierade 16 studier på alendronat, 4 studier på zoledronsyra, 6 studier på risedronat, 2 studier på etidronat och 7 studier på ibandronat som rapporterade om skador. Sammantaget, baserat på poolade analyser, visade studier på bisfosfonater ingen ökad risk för avbrytande (RR, 0,99 ; 20 studier; n?=?17 369), allvarliga biverkningar (RR, 0,98 ; 17 studier; n?=?11 745) eller övre gastrointestinala händelser (RR, 1,01 ; 13 studier; n?=?20,485).4 bevis på bisfosfonater och kardiovaskulära händelser är mer begränsade och visar i allmänhet ingen signifikant skillnad eller icke signifikanta ökningar av förmaksflimmer med bisfosfonatbehandling. Oro har väckts om osteonekros i käken och atypiska frakturer i lårbenet med bisfosfonatbehandling. USPSTF fann endast 3 studier som rapporterade om osteonekros i käken, och ingen av dessa studier fann några fall.4 den tidigare recensionen12 noterade en FDA-fallserie som rapporterade om osteonekros i käken med bisfosfonatanvändning hos patienter med cancer. En senare systematisk granskning som inte uppfyllde inklusionskriterierna (eftersom den inkluderade populationer med tidigare fraktur) fann högre förekomst av osteonekros i käken med intravenös bisfosfonatanvändning och med längre användning. Inga studier som uppfyllde inklusionskriterierna för den aktuella översynen rapporterade om atypiska frakturer i lårbenet, även om vissa studier och systematiska granskningar som inte uppfyllde inklusionskriterierna (på grund av fel studiepopulation, studiedesign eller interventionskomparator) rapporterade en ökning av atypiska femurfrakturer med bisfosfonatanvändning. Inga studier rapporterade några fall av njursvikt, även om FDA har lagt till en varningsetikett som noterar att zoledronsyra är kontraindicerad hos vissa patienter. Tre studier som rapporterade om skador på bisfosfonater inkluderade män (antingen kombinerade resultat för män och kvinnor eller endast män); resultaten överensstämde med kvinnornas risk för avbrytande, allvarliga biverkningar och övre gastrointestinala händelser.
raloxifen
sex studier av raloxifenbehandling hos kvinnor rapporterade om olika skador. Poolade analyser visade ingen ökad risk för utsättning på grund av biverkningar (RR, 1,12 ; 6 studier; n?=?6438) eller ökad risk för benkramper (RR, 1,41 ; 3 studier; n?=?6000).4 analyser fann emellertid en icke-signifikant trend för ökad risk för djup ventrombos (RR, 2.14 ; 3 studier; n?=?5839), liksom en ökad risk för värmevallningar (RR, 1,42 ; 5 studier; n?=?6249).4 den tidigare översynen12 fann en ökad risk för tromboemboliska händelser med raloxifen (RR, 1, 60 ).4
denosumab
fyra studier (n?=?8663) rapporterade om skador på denosumabbehandling hos postmenopausala kvinnor. Poolade analyser visade ingen signifikant ökning av avbrytande (RR, 1.14 ) eller allvarliga biverkningar (RR, 1.12) men fann en icke signifikant ökning av allvarliga infektioner (RR, 1.89).4 tre studier rapporterade högre infektionsfrekvens hos kvinnor som tog denosumab, och ytterligare analys fann en högre frekvens av cellulit och erysipelas.4 en studie rapporterade inga förekomster av osteonekros i käken.4
parathyroidhormon
en enda studie av parathyroidhormonbehandling hos kvinnor (n?=?2532) rapporterade en ökad risk för utsättning (RR, 1.23) och andra biverkningar, såsom illamående och huvudvärk (RR, 2.47).4,36 medan en enda mindre studie på män inte fann någon ökad risk för avbrytande (RR, 1.94 )eller cancer (RR, 0.97) 4 med den FDA-godkända dosen på 20 csekg/d (n?=?298).4,16
östrogen
I likhet med bevisen på fördelarna med östrogen för primärt förebyggande av frakturer uppfyllde inga studier inklusionskriterier för den aktuella översynen. Baserat på resultat från Women ’ s Health Initiative trial fann den tidigare översynen en ökad frekvens av gallblåsehändelser, stroke och venös tromboembolism med östrogenbehandling och en ökad risk för urininkontinens under 1 års uppföljning.4,12 kvinnor som tog kombinerat östrogen och progestin hade en ökad risk för invasiv bröstcancer, kranskärlssjukdom, sannolik demens, gallblåsehändelser, stroke och venös tromboembolism jämfört med kvinnor som tog placebo och en ökad risk för urininkontinens under 1 års uppföljning.4,12
uppskattning av storleken på Nettoförmånen
USPSTF fann övertygande bevis för att benmätningstester är korrekta för att upptäcka osteoporos och förutsäga osteoporotiska frakturer hos kvinnor och män. USPSTF fann tillräckliga bevis för att kliniska riskbedömningsverktyg är måttligt korrekta för att identifiera risk för osteoporos och osteoporotiska frakturer.
USPSTF fann övertygande bevis för att läkemedelsbehandlingar minskar efterföljande frakturhastigheter hos postmenopausala kvinnor. Fördelen med att behandla skärmupptäckt osteoporos är åtminstone måttlig hos kvinnor 65 år och äldre och hos yngre postmenopausala kvinnor som har liknande frakturrisk. Skadorna i behandlingen sträcker sig från inte större än små för bisfosfonater och parathyroidhormon till små till måttliga för raloxifen och östrogen. Därför drar USPSTF med måttlig säkerhet slutsatsen att nettofördelen med screening för osteoporos hos dessa grupper av kvinnor är minst måttlig. Den enda studien som direkt utvärderade effekten av screening (med FRAX) på frakturresultat var i allmänhet förenlig med denna slutsats.
USPSTF fann att bevisen är otillräckliga för att bedöma effektiviteten av läkemedelsbehandlingar för att minska efterföljande frakturhastigheter hos män utan tidigare frakturer. Behandlingar som har visat sig vara effektiva hos kvinnor kan inte nödvändigtvis antas ha liknande effektivitet hos män, och de direkta bevisen är för begränsade för att dra definitiva slutsatser. Således drar USPSTF slutsatsen att bevisen är otillräckliga för att bedöma balansen mellan fördelar och skador vid screening för osteoporos hos män.
hur passar bevis med biologisk förståelse?
låg bentäthet är en riskfaktor för frakturer, särskilt hos äldre vuxna. Screening för låg BMD och efterföljande behandling kan resultera i ökad BMD och minska risken för efterföljande frakturer och frakturrelaterad sjuklighet och dödlighet. De flesta bevis stöder screening för och behandling av osteoporos hos postmenopausala kvinnor; bevisen för primärprevention hos män saknas, och framtida forskning behövs. Det kan inte antas att benen hos män och kvinnor är biologiskt desamma, särskilt eftersom bentätheten påverkas av olika nivåer och effekter av testosteron och östrogen hos män och kvinnor. Dessutom sker snabb benförlust hos kvinnor på grund av förlust av östrogen under klimakteriet. Män tenderar att uppleva frakturer i äldre ålder än kvinnor, när risken för komorbida tillstånd och total dödlighet är högre; således är nettobalansen av fördelar och skador av screening för och behandling av osteoporos hos män oklart.
svar på offentlig kommentar
ett utkast till detta rekommendationsuttalande publicerades för offentlig kommentar på USPSTF: s webbplats från 7 November 2017 till 4 December 2017. Som svar på kommentarer lade USPSTF till information om noggrannheten hos vissa kliniska riskbedömningsverktyg för att identifiera osteoporos hos kvinnor yngre än 65 år till Diskussionssektionen. Dessutom klargjorde USPSTF att vuxna med vissa tillstånd som kan öka risken för fall eller de som använder vissa mediciner (såsom aromatashämmare) som kan öka risken för frakturer utesluts från denna rekommendation. Några kommentarer uttryckte oro över att USPSTF inte rekommenderade screening för osteoporos hos män. Även om USPSTF håller med om att förebyggande av osteoporotiska frakturer hos män är en viktig folkhälsofråga, finns det för närvarande inte tillräckligt med bevis som visar att screening för och efterföljande behandling av osteoporos hos män förhindrar primära frakturer. Studier som har utvärderat screening och behandling hos män har fokuserat på populationer som inte har utrymme för denna rekommendation, till exempel män med tidigare frakturer eller män som tar vissa mediciner som kan orsaka sekundär osteoporos. USPSTF kräver mer forskning inom osteoporos screening och behandling hos män, och klargjorde varför det fann bevisen otillräckliga för att göra en rekommendation för eller mot screening hos män. Slutligen uppdaterade USPSTF rekommendationen att inkludera information från en nyligen genomförd studie som utvärderade den direkta effekten av screening för osteoporos på förekomsten av frakturer.