US Pharm. 2016;41(1):31-34.
migränhuvudvärk är ett vanligt, försvagande tillstånd som påverkar nästan 1 av 7 amerikaner årligen.1 Detta tillstånd drabbar fler kvinnor än män, och prevalensen är högst under toppproduktiva år, mellan 25 och 55 år.2 migrän står för majoriteten av de 5 miljoner huvudvärkbesöken på amerikanska akutavdelningar årligen.3 Det har en stor inverkan på livskvaliteten; mer än 90% av migränliderna har svårt att arbeta eller fungera normalt under en attack och står för mer än 150 miljoner missade arbetsdagar, med en årlig kostnad för arbetsgivare som överstiger 14 miljarder dollar.4,5 dessutom rankas migränhuvudvärk som den sjätte högsta orsaken till funktionshinder över hela världen.6
apotekare är i en unik position för att hjälpa till att ta hand om patienter som lider av migrän. De är ofta de första vårdpersonal som patienter kommer att stöta på när de söker lättnad för sin migrän; så många som 57% av patienterna självmedicinerar med OTC-produkter.7 Det är viktigt för apotekare att förstå när och hur man använder OTC-produkter för hantering av migrän samt när patienter behöver remiss till sin vårdgivare.
patofysiologi
Vi har kommit långt i vår förståelse av migrän. Beskrivningar av huvudvärk går tillbaka till ungefär 3000 f.Kr. Vid den tiden trodde man att migrän berodde på illvilliga varelser inuti huvudet med behandlingar bestående av besvärjelser och applicering av ämnen i huvudet för att driva ut dessa andar och demoner.8 även om vi uppenbarligen vet att detta inte längre är fallet är den exakta patofysiologin för migrän fortfarande oklar. Under det senaste århundradet har det funnits två teorier som har dominerat tanken. På 1940-talet introducerades kärlteorin av Harold Wolff, MD. Migränattacker orsakades av utvidgningen av intrakraniella blodkärl, medan auraen i samband med migrän berodde på vasokonstriktion av blodkärl.9 Det har emellertid funnits regionala blod-och bildstudier som inte stöder denna teori i sin helhet. Den mer accepterade teorin nu är att migrän orsakas av en neuronal dysfunktion som kännetecknas av paroxysmala symtom; migränattacker utlöses av överdriven neokortisk cellulär excitabilitet.9
man tror att migränhuvudvärk är beroende av aktivering och sensibilisering av det centrala trigeminala systemet.10 migränsmärta börjar med aktivering av trigeminala nervfibrer som omger blodkärlen.11 denna aktivering utlöser frisättningen av vasoaktiva och proinflammatoriska neuropeptider, vilket bidrar till ökat blodflöde och plasmaextravasation, vilket så småningom orsakar perivaskulär inflammation.11 Det är denna inflammation som sensibiliserar trigeminala nervceller för ospecifika stimuli, vilket ökar smärtuppfattningen. Denna trigeminala hyperexcitabilitet, känd som central sensibilisering, resulterar i allodyni och förlängning av en migränattack.12
migrän aura tros vara ett resultat av neuronal excitation och undertryckande som sprider sig genom hjärnans grå substans, även känd som kortikal spridningsdepression (CSD). Detta fenomen kan också aktivera trigeminal nociception och utlösa huvudvärkmekanismer.10 tanken med CSD accepteras allmänt nu som den biologiska grunden för de flesta typer av migrän.10 migrän utan aura kan bero på förekomsten av CSD i områden i hjärnan där vävnadspolarisering inte medvetet uppfattas.10
Triggers
det finns flera triggers som har identifierats som kan öka patientens risk att uppleva migrän. Triggers skiljer sig åt för alla, och det är viktigt för patienter att förstå vilka händelser eller stimuli som utlöser en attack. Utlösare för migrän kan vara relaterade till livsmedel, miljöstimuli och beteendepsykologiska faktorer (tabell 1).13
det verkar finnas en genetisk komponent till migrän. Om en förälder lider av migrän finns det 40% chans att barnet också kommer att drabbas. Om båda föräldrarna drabbas ökar denna chans till 90%.5
klinisk Presentation
migrän är förknippade med olika symtom och skiljer sig mellan individer och attacker.13,14 obehandlade migrän kan variera från 4 till 72 timmar. Huvudvärksmärta beskrivs vanligtvis som måttlig till svår, bankande, ensidig och retro-orbital på plats. Patienter kan också uppleva illamående, kräkningar, illamående, fotofobi, fonofobi, irritabilitet och/eller nacksmärta. I allmänhet kan migränhuvudvärk klassificeras som migrän med aura och migrän utan aura. Cirka 25% av patienterna kommer att uppleva aura. Auror kan förekomma före eller under en migränattack och är oftast visuella, ofta kännetecknade av flimrande ljus eller synförlust.13,14
patientbedömning
en algoritm med fyra frågor har utvecklats för att hjälpa apotekare vid bedömning av en patient som söker behandling för huvudvärk15:
1. Hur stor andel av din huvudvärk förbjuder dig att utföra dina dagliga uppgifter och/eller åtföljs av kräkningar?
2. Hur många dagar i månaden är du helt huvudvärkfri?
3. Vilka är symtomen på dina attacker?
4. Vilka OTC-produkter har du provat tidigare, och hur har de fungerat?
om patienter indikerar att mer än hälften av deras huvudvärk är inaktiverande eller att mer än 20% av deras migrän åtföljs av kräkningar, är de dåliga kandidater för OTC-behandling och bör hänvisas till sin primära vårdgivare. En patient som tillbringar färre än 15 dagar i månaden utan huvudvärk bör också hänvisas.
OTC-behandlingar
Paracetamol: Även om det inte är FDA godkänt för migränbehandling, har acetaminophen visat sig vara effektivt för behandling av mild till måttlig migrän.16 Acetaminophen 1000 mg visade sig vara mycket effektivt för att lindra smärta, funktionsnedsättning, fotofobi och fonofobi hos patienter med nonincapacitating migrän.17 patienter bör rådas att inte överskrida mer än 4 000 mg På 24 timmar på grund av risk för levertoxicitet; denna dos kan dock vara för mycket för vissa patienter, till exempel de som dricker mer än tre alkoholhaltiga drycker per dag och de som får warfarin.18 patienter bör också varnas för att olika produkter innehåller paracetamol och inte ska användas i kombination.18
Aspirin: Aspirin är ett medel som har antiinflammatoriska egenskaper och kan vara fördelaktigt vid migränbehandling. Högdos aspirin (900-1 000 mg) har fastställts som ett effektivt behandlingsalternativ för akut migrän.16,19 Aspirin ska användas med försiktighet hos patienter med en historia av magsår och de som tar warfarin. Vid användning i höga doser kan utvecklingen av tinnitus vara en indikation på överdosering av aspirin.20
Ibuprofen: Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) i allmänhet är en bra utgångspunkt för akuta migrän som är milda till måttliga i svårighetsgrad, även om de kan vara effektiva hos patienter med svårare migrän om de har upplevt tillräcklig lättnad tidigare.16 flera kliniska studier har visat effekten av ibuprofen vid hantering av migrän, med doser från 200 till 1200 mg.21-24 både doserna 200-och 400 mg har visat sig ge klinisk nytta 2 timmar efter administrering. Olika mått på smärtlindring och symptomförbättringsresultat användes inom dessa studier. Studier visade en trend i förbättring med ökande ibuprofendoser, men statistisk signifikans uppnåddes inte.
Ibuprofen finns i en mängd olika doseringsformer och många varumärken, varav en är FDA godkänd för hantering av migrän, Advil migrän (solubiliserade ibuprofen 200 mg kapslar). Formuleringar som ger snabbare upplösning av doseringsformen är förknippade med en snabbare start av symptomlindring.16 den korta halveringstiden för ibuprofen kan kräva att flera doser används för att förhindra återkommande symtom.16 dessa produkter har en risk för gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som är 60 år eller äldre, har en historia av magsår, är på antikoagulantia eller dricker mer än tre alkoholhaltiga drycker om dagen har en ökad risk.
kombinationsprodukter: Den första OTC-produkten som fick FDA-godkännande för behandling av migrän var kombinationen av acetaminophen, aspirin och koffein (AAC), som är tillgänglig som Excedrin migrän (acetaminophen 250 mg, aspirin 250 mg och koffein 65 mg). Kombinationen av dessa medel har visat sig vara effektivare än någon av komponenterna ensamma i jämförbara doser.25 i en landmärkestudie som jämförde AAC (n = 602) med placebo (n = 618) upplevde 59% av de AAC-behandlade patienterna adekvat smärtlindring på 2 timmar jämfört med 33% med placebo.26,27 en ytterligare analys av 172 av dessa patienter som hade svår eller handikappande funktionshinder visade att 40% av AAC-användarna hade mild eller ingen smärta vid 2 timmar mot 20% för placebo.27
effekten av en kombination AAC-produkt jämfördes med ibuprofen och placebo vid behandling av migrän hos över 1 500 patienter som hade liknande demografiska profiler, migränhistorier och symtomprofiler vid baslinjen.28 patienter randomiserades till att få 2 tablettdoser av var och en av behandlingsregimerna. Båda aktiva behandlingsregimer gav bättre lindring för att lindra smärta och associerade symtom än placebo. Kombinationen av AAC gav emellertid snabbare och överlägsen smärtlindring jämfört med ibuprofen.
om patienter använder en kombinationsprodukt för migrän är det viktigt att utbilda dem om koffeininnehållet. Det finns så mycket koffein i denna produkt som det finns i en kopp kaffe; de bör begränsa sitt koffeinintag när du tar denna produkt.
slutsats
När man konfronteras med en patient som söker råd för migränsmärta är det viktigt för apotekaren att på ett adekvat sätt bedöma patienten för att avgöra om han eller hon är kandidat för självbehandling eller i behov av remiss. Både Advil migrän och Excedrin migrän fick FDA-godkännande för behandling av migrän och är genomförbara alternativ. Andra alternativ, inklusive paracetamol och aspirin, har inte FDA-godkännande för migrän men anses vara effektiva för hantering av mild till måttlig migrän. Patienterna ska ta produkten vid de tidigaste tecknen på migrän och behandla minst tre attacker. Ett medel anses vara ett terapeutiskt misslyckande när patienten inte har lättnad i minst två av de tre behandlade attackerna. Vid denna tidpunkt bör ett alternativt OTC-medel prövas eller patienten hänvisas till sin vårdgivare.
det är mycket viktigt att utbilda patienter om vikten av att begränsa användningen av OTC-analgetika till högst 2 dagar per vecka.29 överanvändning av smärtstillande medel, inklusive receptfria produkter, kan leda till överanvändning av läkemedel huvudvärk. Om huvudvärken förvärras i svårighetsgrad eller inte lindras med OTC-medel, är ytterligare utvärdering motiverad.
vad kan jag ta för min migrän?
typer
det finns två huvudtyper av migrän huvudvärk—migrän med aura och migrän utan aura. Auraen kan börja 20 minuter till 1 timme före symptomens faktiska början. Det kan inkludera att se blinkande ljus / prickar, stickningar i armen eller svårigheter att tala.
Triggers
många saker kan utlösa migrän, såsom hormonella förändringar, vissa livsmedel eller dofter, hunger och spänningsavlastning efter stressiga händelser. Att hålla en huvudvärkdagbok kan hjälpa dig att identifiera dina triggers. Vissa matutlösare kan inkludera choklad, hårda ostar, rött vin eller mat och dryck som innehåller koffein, gluten, nitrater, mononatriumglutamat (MSG) eller konstgjorda sötningsmedel. Andra vanliga huvudvärk triggers inkluderar stress, hoppa över måltider eller inte äta tillräckligt, för lite eller för mycket koffein, över – eller undersoeping, och dricka alkohol.
behandling
patienter med migrän försöker ofta undvika ljus, ljud och lukt på grund av ökad känslighet. Vissa människor mår bättre om de ligger i ett svalt, mörkt, tyst rum. Applicera is för att minska smärta—använd ett ispaket eller lägg krossad is i en plastpåse. Täck ispaketet med en handduk och lägg det på huvudet där det gör ont i 15 till 20 minuter varje timme.
vissa människor behöver ta mediciner för att lindra deras symtom. Detta kan inkludera OTC och receptbelagda läkemedel.
OTC smärtstillande läkemedel: Aspirin som används ensamt eller i kombination med paracetamol plus koffein kan hjälpa din huvudvärk smärta. Antiinflammatoriska läkemedel som ibuprofen eller naproxen kan också användas. Du kan behöva prova flera olika produkter för att se vilka som fungerar bäst för dig. Din läkare vill att du ska använda minst medicin för att behandla dina migrän. Aspirin, ibuprofen eller naproxen ska tas med mat för att minska risken för magbesvär. Alkohol bör undvikas när du tar dessa mediciner. Läs etiketten på förpackningen så att du inte tar för mycket medicin under en 24-timmarsperiod.
receptbelagda läkemedel: din läkare kan ordinera en triptan (t.ex. sumatriptan ) för dina migrän. Triptaner arbetar med orsaken till migränen. De hjälper vanligtvis de andra symptomen som kommer med huvudvärk också. Triptaner kan vara mycket effektiva men är inte rätt för alla. Om du har hjärtsjukdom eller allvarligt högt blodtryck, bör dessa läkemedel undvikas.
förebyggande
För att förhindra migrän i framtiden kan du hänvisa till din dagbok. Skriv ner det varje gång du har huvudvärk och vad du åt och gjorde innan det började. På så sätt kan du ta reda på om det finns något du bör undvika att äta eller göra. Observera också vilka mediciner du tog för migrän och om de hjälpte eller inte. Du bör ta med dig din dagbok till läkarmottagningen.
Kom ihåg att om du har frågor, kontakta din apotekspersonal.
1. Burch RC, Loder S, Loder E, Smitherman TA. Förekomsten och bördan av migrän och svår huvudvärk i USA: uppdaterad statistik från statliga hälsoövervakningsstudier. Huvudvärk J Huvud Ansikte Smärta. 2015;55(1):21-34.
2. Lipton RB, Stewart WF, Scher AI. Epidemiologi och ekonomiska effekter av migrän. Curr Med Res Opin. 2001; 17 (suppl 1): s4-s12.
3. Minen MT, Tanev K, Friedman BW. Utvärdering och behandling av migrän i akutavdelningen: en översyn. Huvudvärk. 2014;54(7):1131-1145.
4. Goldberg LD. Kostnaden för migrän och dess behandling. Är J Manag Vård. 2005; 11 (suppl 2): S62-S67.
5. Migrän Research Foundation. Migrän faktablad. www.migraineresearchfoundation.org/fact-sheet.html. åtkomst 30 November 2015.
6. Steiner TJ, Birbeck GL, Jensen RH, et al. Huvudvärkstörningar är tredje orsaken till funktionshinder över hela världen. J Huvudvärk Smärta. 2015;16:58.
7. Lipton RB, diamant s, vass M, et al. Migrändiagnos och behandling: resultat från den amerikanska Migränstudien II. huvudvärk. 2001;41(7):638-645.
8. Villal CR, Centuri Cr D, Valdivia LF, et al. Migrän: patofysiologi, farmakologi, behandling och framtida trender. Curr Vasc Pharmacol. 2003;1(1):71-84.
9. Reddy DS. Den patofysiologiska och farmakologiska grunden för nuvarande läkemedelsbehandling av migränhuvudvärk. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(3):271-288.
10. Pietrobon D, Moskowitz MA. Patofysiologi av migrän. Annu Rev Physiol. 2013;75(1):365-391.
11. Schcrks m, Diener HC. Migrän, allodyni och konsekvenser för behandlingen. Eur J Neurol. 2008;15(12):1279-1285.
12. Dodick D, Silberstein S. Central sensibiliseringsteori för migrän: kliniska konsekvenser. Huvudvärk J Huvud Ansikte Smärta. 2006; 46 (suppl 4): S182-S191.
13. Ross LA, Ross BS. Kapitel 35. Huvudvärk. I: Chisholm MA, Wells BG, Schwinghammer TL, et al, Red. Farmakoterapi: principer och praxis. 3: e upplagan. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2013: 621-632.
14. Mindre DS, Wofford Mr. Kapitel 45. Huvudvärk störningar. I: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al, Red. Läkemedelsbehandling: Ett patofysiologiskt tillvägagångssätt, 9e. New York, NY: McGraw-Hill Companies; 2014. http://mhmedical.com/content.aspx?aid=57493135. Åtkomst 30 November 2015.
15. Wenzel RG, Sarvis CA, Krause ML. Receptfria läkemedel för akuta migränattacker: litteraturöversikt och rekommendationer. Läkemedelsbehandling. 2003;23(4):494-505.
16. Becker WJ. Akut migränbehandling hos vuxna. Huvudvärk J Huvud Ansikte Smärta. 2015;55(6):778-793.
17. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, et al. Effekt och säkerhet av paracetamol vid behandling av migrän: resultat av en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, populationsbaserad studie. Arch Praktikant Med. 2000;160(22):3486-3492.
18. Tylenol. McNeil-PPC, Inc. www.tylenol.com/products/headache-muscle. åtkomst 30 November 2015.
19. Ingledue VF, Mounsey A. PURLs: behandling av migrän: fallet för aspirin. J Fam Pract. 2014;63(2):94-96.
20. Bayer säkerhet belagd aspirin. Omfattande förskrivningsinformation. Morristown, NJ: Bayer Corporation. www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/briefing/4012B1_03_Appd%201-Professional%20Labeling.pdf. åtkomst 30 November 2015.
21. Nebe J, Heier M, Diener HC. Lågdos ibuprofen i självmedicinering av mild till måttlig huvudvärk: en jämförelse med acetylsalicylsyra och placebo. Cephalalgia Int J Huvudvärk. 1995;15(6):531-535.
22. Kloster r, Nestvold K, Vilming ST. en dubbelblind studie av ibuprofen kontra placebo vid behandling av akuta migränattacker. Cephalalgia Int J Huvudvärk. 1992; 12 (3): 169-171; diskussion 128.
23. Codispoti JR, tidigare MJ, Fu M, et al. Effekt av receptfria doser av ibuprofen för behandling av migränhuvudvärk. en randomiserad kontrollerad studie. Huvudvärk. 2001;41(7):665-679.
24. Sandrini G, Franchini S, Lanfranchi S, et al. Effektiviteten av ibuprofen-arginin vid behandling av akuta migränattacker. Int J Clin Pharmacol Res. 1998; 18 (3): 145-150.
25. Han är en av de mest kända. Den fasta kombinationen av acetylsalicylsyra, paracetamol och koffein är effektivare än enskilda ämnen och dubbel kombination för behandling av huvudvärk: en multicenter, randomiserad, dubbelblind, engångsdos, placebokontrollerad parallellgruppstudie. Cephalalgia Int J Huvudvärk. 2005;25(10):776-787.
26. Lipton RB, Stewart WF, Ryan RE, et al. Effekt och säkerhet av paracetamol, aspirin och koffein för att lindra migrän huvudvärk smärta: tre dubbelblinda, randomiserade, placebokontrollerade studier. Arch Neurol. 1998;55(2):210-217.
27. Goldstein J, Hoffman HD, Armellino JJ, et al. Behandling av svåra, invalidiserande migränattacker i en receptfri population av migränpatienter: resultat från tre randomiserade, placebokontrollerade studier av kombinationen av paracetamol, aspirin och koffein. Cephalalgia Int J Huvudvärk. 1999;19(7):684-691.
28. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, et al. Paracetamol, aspirin och koffein i kombination mot ibuprofen för akut migrän: resultat från en multicenter, dubbelblind, randomiserad, parallellgrupp, enkeldos, placebokontrollerad studie. Huvudvärk. 2006;46(3):444-453.
29. Matchar DB, Unga WB, Rosenberg JH, et al. Evidensbaserade riktlinjer för migränhuvudvärk i primärvården: farmakologisk hantering av akuta attacker. Minneapolis, MN: American Academy of Neurology; 2012. http://tools.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0087.pdf. Åtkomst 30 November 2015.