Radialtunnelsyndrom

problemet

den radiella nerven bär både motoriska och sensoriska nervfibrer från brachial plexus till distal underarm och hand. Under dess lindningsväg finns det flera områden av kompression som kan påverka den radiella nerven och orsaka tydliga symtom beroende på kompressionspunkten. Intressant kan kompression av den bakre interosseösa nerven (PIN) i den radiella tunneln orsaka två kontrasterande syndrom som kallas PIN-syndrom och radialtunnelsyndrom (RTS). Inom den radiella tunneln finns flera potentiella områden av kompression inklusive koppel av Henry, extensor carpi radialis brevis (ECRB) muskel, fibrösa band mellan brachialis och brachioradialis muskler, den distala kanten av supinator muskeln, massa ockuperar lesioner (lipom, ganglions, etc.), och oftast arkaden av Frohse.

klinisk Presentation

radiell nervfångning förekommer vanligtvis hos patienter som deltar i yrkes-och fritidsaktiviteter. Patienter som uppvisar symtom på radiellt tunnelsyndrom (RTS) kan vara svåra att utvärdera. Vanligtvis kommer patienter att ha intensiv smärta över den laterala epikondylen som strålar distalt och radiellt mot radiell styloid och tumme. Dessutom kommer patienter ofta att klaga på smärta över den mobila wad som förvärras av fysisk aktivitet, särskilt lyftaktiviteter och aktiviteter som involverar underarmsrotation, särskilt med armbågsförlängning, handledsflexion och underarmspronation, dvs öppna dörrknoppar.

att skilja dessa symtom från de av lateral epikondylit kan vara svårt och utmanande och till och med 5-10% av patienterna kan uppvisa samtidig RTS och lateral epikondylit. Den första utvärderingen inklusive historia och fysisk undersökning är avgörande för korrekt behandling av dessa patienter eftersom de flesta avbildningsmetoder inte kommer att avslöja några avvikelser. Intressant nog kommer historien om patienter med RTS inte att innebära någon svaghet, oförmåga att greppa eller hålla fast vid föremål eller svårigheter att förlänga handleden eller fingrarna eftersom detta är den typiska presentationen av PIN-syndrom, vilket innebär samma nerv och infångningsområde men med rent motoriska symtom.fysiska symptom på RTS är på ett spektrum från otroligt subtilt med helt enkelt smärta bara distalt till lateral epicondyle till svår försvagande smärta med underarmspronation, handledsflexion eller armbågsförlängning. Vanligtvis kommer patienter att ha viss ömhet över dorsal underarm distalt mot lateral epikondylen, precis där stiftet korsar de djupa och ytliga huvuden på supinator-muskeln. Vanligtvis har detta beskrivits som smärta ca 3-4 cm distalt mot lateral epikondylen; detta är dock inte alltid fallet och varierar beroende på patientens kropps habitus och omkrets. (Figur 1)

Figur 1.

intressant har det varit upplevelsen av denna författare att epicentret för smärtsam stimulans kan lokaliseras genom att ta 80% av transepikondylaravståndet (avståndet mellan mediala och laterala humerala epikondyler) och applicera tryck på detta avstånd från den laterala epikondylen som pekar mot den radiella styloid. Dessutom kan smärta ofta reproduceras med motstånd supination, passiv pronation med handledsflexion eller motstånd långfingerförlängning, vilket står i direkt kontrast till motstånd handledsförlängning, vilket vanligtvis är ett symptom på lateral epikondylit.

diagnostisk Workup

när utövaren misstänker RTS är det mest specifika testet som används för att identifiera dess närvaro administrering av en lokal kortikosteroid i radialtunneln med lindring av symtom. När detta utförs har det föreslagits att användningen av en kortverkande lokalbedövning kan användas för att bestämma korrekt placering genom att producera en bekräftande övergående PIN pares. Imaging och elektromyogram/nervledning (EMG/NC) studier har minimala roller i utvärderingen av RTS.

magnetisk resonanstomografi (MRI) är inte typiskt indicerat för RTS men kan visa ett utrymme ockuperar lesion (tumör, lipom, ganglion, bursit, etc.) eller bevis på lateral epikondylit. I händelse av PIN-syndrom bör ett lipom vara av hög misstanke och en MR-erhållen för att utesluta detta. EMG-och NC-studier är vanligtvis ofullständiga eftersom sensoriska nervfibrer inte utvärderas på dessa studier. De kan emellertid i sällsynta fall visa antingen oupptäckt PIN-syndrom eller bevis på cervikal radikulopati.

icke-operativ hantering

behandling av RTS-syndrom är en svår uppgift. Inga bra studier har gjorts för att bestämma den bästa behandlingsalgoritmen för RTS-syndrom. Typiskt börjar behandlingen konservativt med aktivitetsmodifiering, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), sträckning och statisk splintning. Patienter bör undvika positioner som placerar armbågen i förlängning, handleden i flexion och armen i pronation, ungefär som att skriva på ett tangentbord.

indikationer för kirurgi

om konservativ behandling inte minskar patientens symtom kan operativ dekompression försökas. Det har föreslagits ganska godtyckligt att konservativ behandling genomförs ett år före kirurgisk ingrepp.

kirurgisk teknik

många kirurgiska tekniker har beskrivits för kirurgisk undersökning och kirurgisk bestämning av platsen för radiell nervkompression. Av de beskrivna är brachioradialis-splittringsmetoden vanligtvis den mest använda.

i denna författares övning:

• patienten är placerad liggande, med den operativa armen / underarmen på en smal armbräda.

• en tourniquet placeras på den mest proximala delen av armen, beroende på patientens habitus. Armen är förhöjd i 60 sekunder utan att använda en exsanguinationshylsa/wrap, och tourniquet blåses upp till 250 mmHg (minst 100 mmHg över patientens systoliska blodtryck).

• armen placeras i ett neutralt rotationsläge, med tummen pekande i samma plan som humerus.

• en linje är markerad på underarmen, med en kirurgisk märkpenna, som förbinder toppen av den laterala epikondylen till den radiella styloidprocessen. Ett snitt görs sedan med en mittpunkt motsvarande 80% av transepikondylaravståndet och förlängs 2 cm proximalt och distalt längs linjen ritad (figur 2).

• efter snittet i huden i full tjocklek skärs antebrachial fascia och muskelfibrerna i brachioradialismuskeln delas med trubbig dissektion.

• När brachioradialis split dissection är klar kommer de ytliga fibrerna i supinatorn att bli synliga, vilket noteras av deras olika fiberriktning. Kirurgen kommer nu att kunna palpera stiftet rör sig, med en siffra placerad försiktigt på supinatorn, medan pronating-supinating underarmen. Nerven kommer att kännas att röra sig under den palperande siffran.

• När den exakta platsen för stiftet har identifierats kan det ytliga bladet på supinatorn försiktigt snittas, i linje med nervbanan och höjas bort från nerven under. Nerven kan sedan spåras proximalt och distalt, med en kombination av skarpa och trubbiga dissektionsmetoder för att frigöra eventuella kompressionsställen. (Figur 3)

• fibrösa band som den aponeurotiska proximala kanten på supinatorn kan enkelt snittas, men arteriella och venösa kompressionsställen kan behöva bindas av eller cauteriseras med en bipolär radiofrekvenssond.

• När alla kompressionsställen har tagits bort ska tryckförbandet tömmas för att identifiera eventuella blödande kärl och förhindra eventuell postoperativ blödning. Lokalbedövning infiltreras i snittet, och patienten är förvarnad om att en handled droppe kommer att upplevas tills den lokala anestetiska effekten avtar, mellan 2-6 timmar.

• postoperativa instruktioner inkluderar fullt aktivt och passivt rörelseområde, analgesi efter behov och kryoterapi för att minska svullnad och förbättra smärtkontrollen. (Figur 4)

Figur 2.

Figure 3.

Figure 4.

pärlor och fallgropar av teknik

pärlor

• När du försöker identifiera platser för kompression av stiftet djupt till det ytliga supinatorbladet, kommer mild slagverk i nervkanalen att resultera i handledsreflex dorsiflexion vid en irritationszon.

• När du försöker hitta stiftet i den radiella tunneln, perforerar ibland små arboriserande grenar det ytliga bladet på supinatorn. Dessa små grenar, om de noggrant spåras proximalt, hjälper till att leda dissektionen tillbaka till huvudnervstammen.

fallgropar

• När en patient inte förväntar sig en handled droppe efter operation med lokalbedövning infiltration för postoperativ smärtkontroll, leder det till mycket missnöje. Så efter en fullständig dekompression och lokalbedövning infiltration, informera patienten om en tillfällig handled droppe.

• om såret stängs utan att kontrollera blödning av små kärl kan det stängda facket med en ökande blödningsvolym leda till sekundär STIFTKOMPRIMERING eller facksyndrom. Töm därför turneringen efter STIFTDEKOMPRESSION och cauterize alla blödande kärl före sårstängning.

potentiella komplikationer

• radiell nervneuropraxi

• sekundär pinkomprimering

• Compartment syndrome

postoperativ rehabilitering

det finns för närvarande inga godkända / publicerade postoperativa protokoll för radiell tunnelrehabilitering. Användning av postoperativ splintning vid supination kan bidra till att minska symtomen under den omedelbara postoperativa perioden när svullnad förväntas vara en stor bidragsgivare till fortsatta symtom. Annars, efter att läkning har inträffat, kan patienten släppas för att gradvis öka sin aktivitet. Vissa patienter kan kräva rehabilitering med gradvis sträcknings-och förstärkningsövningar på grund av antingen långvarig immobilisering som orsakar fortsatt svaghet eller missbruk från den kliniska enheten själv.

resultat/bevis i litteraturen

radialtunnelfrisättning har visats i många studier för att vara effektiva för att lindra symtom hos 67-92% av patienterna, men efterföljande studier har visat endast 40% patientnöjdhet med sin operation och ännu sämre tillfredsställelse om motsvarande rättstvister eller arbetstagarens ersättningsanspråk är aktiva. Av den senaste noten kan behandlingen av RTS-syndrom vara besvärlig med möjligheten till samtidiga sjukdomsprocesser såsom lateral epikondylit, cervikal radikulopati och dubbelkrossfenomen som alla har lika dåliga resultat.

Huisstede, B.. ”Interventioner för behandling av radiellt tunnelsyndrom: en systematisk granskning av observationsstudier”. Journal of Hand Surgery. vol. 33. 2008. s. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. ”Radiellt tunnelsyndrom: långsiktiga resultat av kirurgisk dekompression”. Journal of Hand Surgery. vol. 22. 1997. s. 889-896.

Sarhadi, N. S.. ”Radiellt tunnelsyndrom: diagnos och hantering”. Journal of Hand Surgery: Brittiska & Europeiska. vol. Volym 23. 1998. s. 617-619.

Sotereanos, D. G.. ”Resultat av kirurgisk behandling för radiellt tunnelsyndrom”. Journal of Hand Surgery. vol. 24. 1999. s. 566-570.

sammanfattning

patienter som uppvisar tecken på symtom på RTS bör ha en grundlig historia och fysiskt utförd, med fokus på smärtställe, rörelser som förvärrar symtomen och möjliga alternativa diagnoser eller samtidiga sjukdomsprocesser. Patienter med radiellt tunnelsyndrom bör initialt behandlas konservativt med aktivitetsmodifiering och eventuellt splintning. Skulle dessa misslyckas behandling, steroidinjektioner kan underhållas för att både behandla och diagnostisera problemet. Före kirurgisk ingrepp bör alternativa diagnoser och samtidiga sjukdomsprocesser undersökas före kirurgisk ingrepp. I slutändan kan kirurgisk behandling utföras om adekvat symptomlindring inte uppnås med icke-operativa metoder. Radial tunnel release kirurgi har visat sig vara effektiv för att lindra symtom men många patienter kan fortsätta att vara missnöjda, särskilt om motsvarande tvister eller arbetstagarens ersättningskrav är närvarande.