till förmån
teknik förbättrar vård, bekvämlighet och kommunikation
av Ken Jeffers, od
Jag använder ultra-widefield imaging (UWFI) som ett alternativ till, och ibland till och med en ersättning för, utvidgning hos många av mina patienter.
där sa jag det. Om du är medlem i en optometrisk social media-webbplats har du förmodligen redan bildat en åsikt om mig baserat på denna första mening, och det kanske inte är positivt. Jag ber dig inte hålla med mig. Snarare ber jag dig att höra mig med ett öppet sinne. Denna artikel är inte en vetenskaplig avhandling som jämför uwfi: s kliniska noggrannhet i en retinalundersökning med en utvidgad fundusexamen, eftersom det finns gott om de som redan skrivits. Jag skriver som en typisk privatpraktikoptiker som råkar tro på tekniken eftersom jag har använt den nästan varje dag i praktiken under de senaste fem åren.
innan jag säger mitt fall till varför jag stöder användningen av UWFI, vill jag göra några saker tydliga:
- Dilation är fortfarande vårdstandarden som en optiker kommer att hållas i en domstol.1
- ingen teknik kan ersätta en bra fallhistoria och klinisk undersökning.
- UWFI är ett utmärkt verktyg att ha till vårt förfogande—liksom en flaska Tropicamid.
- jag har inga finansiella avtal eller påskrifter att avslöja. Jag äger en Optos Daytona, men det finns andra UWFI-enheter att välja mellan.
- hos alla patienter för vilka jag använder UWFI tittar jag fortfarande på deras optiska nerv och makula med en funduslins vid slitslampan för en odilaterad kikare.
Nu när de är borta från mitt bröst, låt mig berätta hur jag använder ultra-widefield imaging modalitet och hur det har gynnat både mina patienter och praxis.
UWFI kan ge expansiva vyer av näthinnan och hjälpa till att dokumentera utvecklingen av otaliga tillstånd, såsom diabetisk retinopati, ses här i sin svåra form. Klicka på bilden för att förstora. Foto: Optos
fem fördelar med UWFI
Jag har fem grundläggande skäl för dig att överväga UWFI på ditt kontor:
1. Patienter gillar inte att bli utvidgade. Om du bryr dig om vad dina patienter tycker och vad som motiverar dem att söka—eller undvika—vård, skulle det vara oklokt att ignorera detta faktum.
beviljas, vi har alla sett patienter som överdriver biverkningarna av dilation. Jag har hört allt från, ”förra gången jag utvidgades var jag blind i tre dagar ”till” Jag har inte kunnat se detsamma sedan den sista ögonläkaren utvidgade mig och jag låter aldrig någon göra det mot mig igen.”Våra patienter kan vara, ska vi säga, dramatiska. Så, om du hade möjlighet att göra deras ögonundersökningar enklare, skulle du inte vilja överväga det? UWFI har verkligen potential att revolutionera hur vi övar. Det är en genial teknik och patienter älskar det. Jag har haft flera patienter boka tid på mitt kontor eftersom de hört talas om UWFI och gjorde en sökning på Internet för att hitta ett kontor som ger denna diagnostiska modalitet. När dessa patienter är närvarande på mitt kontor är jag alltid noga med att berätta för dem att UWFI inte fungerar för alla, och jag kan fortfarande behöva utvidga ögonen.
2. Patienterna är imponerade av tekniken. När mina tekniker fångar den ultrabreddafältbilden frågar patienter ofta vad enheten gör. De är nyfikna på det. När jag visar dem bilden av sitt eget öga och jämför det med bilder från patologins bibliotek, blåses de ofta bort med vad vi kan se. När jag visar dem bilder av patienter med koroidala melanom, diabetisk retinopati, hypertensiv retinopati, papilledema och annan patologi, kommenterar de ofta: ”jag visste inte ens att du kunde se dessa typer av problem i en ögonundersökning.”UWFI ger mig en möjlighet att visa dem första hand hur dessa förhållanden ser ut och utbilda dem om vikten av regelbundna ögonundersökningar.
Jag tror verkligen att UWFI har förbättrat mina patienters överensstämmelse med deras ögonundersökningsfrekvens. Även om jag ofta förklarar vad jag gör och vad jag kan se under en utvidgad fundusundersökning, verkar det inte ha samma inverkan på efterlevnaden som patienten ”undersöker” sin egen näthinna med mig.
3. I vissa fall kan UWFI vara överlägsen en utvidgad undersökning med hjälp av en konventionell funduslins vid slitslampan eller med ett kikare indirekt oftalmoskop. Innan du träffar ”skicka” på Hat-e-postmeddelandet som du just komponerade, tror jag också att en utvidgad fundusundersökning är överlägsen UWFI i vissa fall. Helst är det bäst att göra båda. Sanningsenligt kan vissa patologier ses bättre med UWFI, medan andra kan ses bättre genom utvidgade elever.
varje patologi som kräver en tredimensionell syn på fundus (t. ex., papilledema, makulaödem eller någon retinal lesion med riskfaktorer för malignitet, inklusive höjd) kräver en bra utvidgad undersökning—plus UWFI.2-4 eftersom UWFI ger upp till ett 200-graders temporalt och nasalt avbildningsfält och kan avbilda upp till 82% av näthinnan, är det ofta bättre—30% bättre, i en studie—vid lokalisering av perifera retinala skador som tårar, hål, nevi och hemes än en dilaterad undersökning.5,6
forskning föreslår också att UWFI kan vara fördelaktigt när man undersöker patienter med diabetes. En studie fann UWFI, jämfört med standardtekniker, identifierade retinal nonperfusion och neovaskularisering i ytterligare 10% av ögonen, medan andra forskare fann diabetisk retinopati identifierades 17% oftare i icke-mydriatrisk UWFI jämfört med ETDRS-standarden.7-9
att se hela näthinnan på en gång ger en tydlig fördel inom ramen för att diagnostisera perifera skador.5 det är inte lätt att missa retinalpatologi med UWFI, så länge du får bilder av god kvalitet.
4. UWFI ger en permanent, digital bild i patientens diagram för framtida referens. Hur många gånger har du hittat något på en utvidgad fundusundersökning och undrat hur länge det hade varit där? Ingen tycker om det oroliga ögonblicket när vi tänker på oss själva, ”är det här nytt eller missade jag det förra året?”UWFI eliminerar nästan detta tvivel. Och jag vet inte om dig, men mina ultra-widefield-bilder är lite bättre än mina retinala ritningar.
5. UWFI kan vara lönsamt. Enheten är dyr att köpa, men jag har funnit att det betalar sig själv om du tror på tekniken som jag gör. Fångstgraden på mitt kontor är mellan 70% och 80%, och jag tar ut en nominell avgift för denna tjänst. Denna inkomst är inte mottaglig för återkrav, rabatter eller avtalsavgifter som vi har blivit alltför vana vid i optometri idag. Det är inget fel med att tjäna pengar på en tjänst som gynnar patienten och som de vill ha.
fördelen är inte bara ekonomisk, heller: det sparar också tid. Vi vet alla att utvidgning förmodligen är den största flaskhalsen i vårt kontorsflöde. Jag sparar i genomsnitt 20 minuter på varje ögonundersökning när jag använder ultra-widefield imaging modality istället för dilation.
troens kraft
men kom ihåg, beslutet att ta med ny teknik till ditt kontor borde aldrig vara ekonomiskt motiverat. Innan jag antar ny utrustning på mitt kontor ser jag till att den uppfyller två kriterier: den måste gynna mina patienter på något sätt, och den måste kunna betala för sig själv och vid någon tidpunkt bli lönsam.
om du lägger till den här tekniken på ditt kontor är det viktigt att du tror på den. Vissa optiker är inte ombord med UWFI, och jag respekterar det. Du måste bestämma om det passar din träningskultur och din egen kliniska filosofi. För att UWFI ska lyckas i din övning måste du se till att din personal förstår det och att de alla har samma ”manus” när de förklarar det för patienter. Delegera inte utbildningen av UWFI till din personal helt, eftersom rekommendationen i slutändan måste komma från dig, läkaren, för att använda modaliteten. Prata med patienter om det själv. De förtjänar mer än en fotokopierad handout blandad med buntet av antagningspapper som de får i väntrummet.
eftersom ultra-widefield imaging är valfritt, är detta det exakta skriptet jag använder med mina patienter:
” nästa del av provet är den interna ögonhälsoprovet. Det här är den del av provet där vi letar efter ögonhälsoproblem samt allmänna hälsoproblem som kan upptäckas genom din ögonundersökning. Det traditionella sättet att utföra denna tentamen är med utvidgning (jag förklarar sedan vad utvidgning är och gör), vilket är en tjänst som omfattas av din försäkring men är mindre bekväm för dig. Vi har nu ett alternativ till utvidgning som kallas ultra-widefield imaging, vilket kostar extra men är snabbare och bekvämare. I de flesta fall är UWFI tillräckligt, men det beror på kvaliteten på de bilder vi kan fånga. Om bilderna inte är användbara enligt min mening måste jag utvidga dig och du kommer inte att debiteras för UWFI i det här fallet. Vilket föredrar du idag?”att vilseleda en patient att tro att UWFI är en ersättning för utvidgning är oetiskt och återspeglar i slutändan dåligt på vårt yrke. Jag använder bara UWFI för rutinvård eller för att fånga patologi. Jag använder aldrig UWFI ensam när en patient presenterar symptomatologi som tydligt kräver en utvidgad undersökning för att korrekt utvärdera.
Jag är inte omedveten om kritikernas påståenden om UWFI, och jag håller med många av dem. Medan jag stöder användningen av UWFI, kommer det fortfarande med begränsningar och nackdelar.5,10 till exempel är bilder av god kvalitet beroende av patientsamarbete; viss träning behövs för att fånga bilder av god kvalitet; ögonlock och ögonfrans artefakter kan hindra utsikten, särskilt av den överlägsna och underlägsna näthinnan; bilder kan vara suddiga på grund av media opacitet; kameran kan skapa artefakter; och så vidare. Annat än den sista anledningen kan dessa begränsningar utan tvekan förekomma under en utvidgad fundusundersökning också.
aldrig har en medicinsk anordning i optometri inspirerade sådan nitning debatt! Jag tror personligen att detta ämne är så känslomässigt för många av oss eftersom vissa av våra kollegor vilseleder våra patienter att tro att det är en ersättning för utvidgning.
få skulle hävda att UWFI inte är en användbar teknik, och när den presenteras för våra patienter korrekt och etiskt kan den användas som ett alternativ till utvidgning hos många av våra patienter.
dr. Jeffers är en närvarande optiker på Professional Eyecare Associates i Casa Grande, Ariz.
i Opposition
allt som glittrar är inte guld
av Paul C. Ajamian, od
skulle du tillåta en kirurg att operera på dig med ett öga ockluderat? Stereopsis ger en medicinsk specialist en bättre uppskattning av djupet och konturen hos kliniska enheter. Det är helt enkelt för värdefullt för resultatet att kastas åt sidan under sken av bekvämlighet—eller värre, vinst.
ingen av våra 35-åriga Omni Atlanta comanagement centers äger en UWFI-enhet, eftersom modellen inte riktigt fungerar för en övning som vår och jag är inte glad över vad den lär våra patienter. Vi utvidgar varje patient som behöver det, och de förväntar sig det, så det finns vanligtvis inget argument mellan patient och kliniker.
förståeligt nog finns det allt fler patienter som kommer att välja en primärvårdspraxis som har UWFI och inte utvidgas. Detta sätter praxis som inte har instrumentet i en nackdel, så vissa metoder har relented och förde instrumentet som en screeninganordning för att locka patienter.11 Detta ger läkaren chansen att åtminstone förklara för patienten ansikte mot ansikte nödvändigheten av utvidgning i deras speciella fall.
det är säkert att säga att det inte är något fel med en enhet för att screena fundus. Men när screenaren plockar upp något misstänkt eller tvivelaktigt i utseende, är utvidgningen fortfarande vårdstandarden för att ytterligare avgränsa problemet.11
vårdmodellen jag tar undantag till kan exemplifieras av följande scenario: patienten presenterar till receptionen för att logga in för sin årliga tentamen och receptionisten säger: ”Vill du bli kartlagd idag? Testet kostar $45 och gör att vi kan avstå från utvidgning, ett förfarande som orsakar smärta och ljuskänslighet och suddig syn i ett antal timmar efter undersökningen.”Vad skulle du säga om det presenterades på det sättet? Det sätter inte bara patienten i stånd att välja sina egna medicinska testprotokoll, det lägger också implicit fram uppfattningen att utvidgningen är dålig. Om de väljer UWFI och senare bestämmer du att de fortfarande behöver utvidgas, är du nu i den besvärliga positionen att behöva övertyga dem om att göra något som du sa till dem att deras $45 skulle förhindra. Jag vet att det här kan verka som en överdrift, men patienter hör vad de vill höra, och detta tillvägagångssätt att erbjuda en ”dilationsfri” examen kan leda till att du måste simma uppströms någon gång i framtiden.
i vår comanagement-praxis kommer patienter ibland att presentera från andra optiker och kommer att begära UWFI. Till exempel blockerade en som nyligen presenterade för en kataraktutvärdering mig fysiskt när jag skulle utvidga henne och sa: ”Dr. X utvidgar mig aldrig! Ska du inte kartlägga mig som han gör?”Hon trodde verkligen att vår examen var sämre än hans eftersom vi gjorde en utvidgad tentamen istället för UWFI, och ingenting kunde sägas som skulle ändra hennes sinne.12
det är viktigt att informera patienter om att UWFI inte ersätter en utvidgad undersökning. Om vi inte tillräckligt kör denna punkt hem, kommer vi att lära en hel generation patienter att de inte behöver utvidgas och, värre, att utvidgningen har hemska biverkningar och inte längre är vårdstandarden. Om vi tar hand om att behandla UWFI som en screeningmetod, inga problem. Men när vi lägger för mycket lager i det kommer problem att uppstå.
denna retinala paus med näthinneavlossning, sett efter behandling (höger), diagnostiserades med dilaterad funduskopi, men var inte uppenbar förbehandling (vänster) med UWFI. Klicka på bilden för att förstora. Foto: Jessica Steen, od
kliniska fall-i-punkt
som en kliniker, en qualm jag har är att använda UWFI kan orsaka falska positiva—något vi har sett i vår remiss inställning mer än en gång. Jag har fått ett antal patienter skickade till oss för näthinneavlossning (RD), makulära hål, schisis och grenartär ocklusioner som faktiskt hade artefakter på UWFI—kliniskt sett ingenting—men fick höra att de hade ett potentiellt stort ögontillstånd som krävde operation. Och det är inte bara falska positiva som utgör risker för våra patienter och praxis; klart, falska negativa skulle vara ännu värre.
den missade glaukompatienten. Underlåtenhet att utvidga sätter patient och kliniker i betydande risk för saknad glaukom.2 nyligen hänvisades en 72-årig patient till en kataraktutvärdering, utan att nämna några andra problem. Hon hade setts årligen med undersökningar utförda med hjälp av en Optomap (Optos), men ingen utvidgad funduskopi. Vår utvärdering avslöjade att patienten hade 0,9 koppar och 15 graders fält kvar på grund av kronisk öppenvinkelglaukom i slutstadiet. I samband med min kliniska praxis är de största anledningarna att utvidga att titta på synnerven och utesluta glaukom, oavsett IOP eller familjehistoria. Det enda sättet att utvärdera nerven är genom en dilaterad elev med en handhållen lins. Kartläggning med UWFI faller mycket kort om du litar på det för att utesluta denna potentiellt förödande sjukdom.
rd falska positiva. Minst två patienter har nyligen presenterat för vår klinik med en diagnos av näthinneavlossning efter avbildning med UWFI. Dessa patienter var, för att vara helt ärliga, rädda till döds—och med rätta, eftersom de skickades till oss för operation. När vi utvidgade dem var deras näthinnor platta och visade inga tecken på RD.
Så, vad ger? Den mest uppenbara utestående frågan som dessa fall illustrerar är att UWFI inte användes som en tilläggsmodalitet eller ett screeningverktyg som kan samla initiala röda flaggor, som sedan skulle undersökas vidare med hjälp av vårdstandarden, utvidgning. Som med all teknik är felaktiga resultat möjliga, och att skicka patienter till en annan professionell utan utvidgning bör undvikas till varje pris.
forskning visar att UWFI har dålig avbildning för detektering av retinala hål, tårar och postoperativ ärrbildning, särskilt i den underlägsna och överlägsna periferin.10 kostnaden för att inte utvidga med misstänkta fynd, särskilt om du misstänker patologier som dessa, kan mätas när det gäller skada på patienten. Vi har ansvaret att öva på ett sätt som ger bästa möjliga okulära och systemiska resultat för våra patienter. Utövare förväntas dämpa patientens rädsla – inte skapa dem. När vi gör det, utan någon försvarbar anledning, är det helt enkelt dålig praxis.
yrket måste betona att utvidgningen inte är dålig och något som ska undvikas. Det är inget fel med att använda ”praktiska” metoder för att få patienter till kontoret för en utvidgad tentamen. Men utövare måste inse att UWFI, när det tjänar det syftet, helt enkelt inte är en ersättning för utvidgad funduskopi.
professionell Backsliding
efter många års arbete outtröttligt för att utöka vårt verksamhetsområde för att inkludera dilaterande droppar, verkar vårt yrke på vissa sätt gå bakåt genom att lära patienter, en efter en, att denna procedur är onödig och undvikbar. Vi undergräver år av arbete i lagstiftaren och klassrummet genom att göra vad vi tycker är mer bekvämt och lämpligt för våra patienter.
i vissa fall är det. Skulle jag utvidga en 1D myope kontaktlinsbärare varje år? Nej, förmodligen inte, och UWFI kan vara bra att göra under de växlande icke-utvidgningsåren. Men att sälja det som ersättare är skadligt och oansvarigt.13 Den stora frågan som finns är om du, en specialist inom ögonvård, tror att utvidgningen uppfattas av patienten som negativ—i huvudsak löser ett problem UWFI. Om du gör det kommer patienterna att ta upp det och anta samma tro.medan bredare bilder har sitt värde betyder de också mindre förstoring, och många läkare kan inte göra huvuden eller svansar av vad de ser på grund av minimering. Men ODs kommer att berätta för mig att de hittar saker på UWFI som de inte skulle ha sett annars. Ja, naturligtvis är detta fallet. Men, jag skulle säga att de kanske inte har tittat noga nog, eftersom de visste att UWFI skulle fånga sina missar. Detta tycker jag analogt med trenden bland unga ODs och MDs i hur de närmar sig makula: ta en fem sekunders titt på anatomin och säg, ”låt oss beställa en okt.”Vi måste titta noga med våra ögon, och om ett epiretinalt membran detekteras, är OCT lämpligt att dokumentera och mäta upptäckten. Annars är vi på väg ner en väg av ”automatiserade” tentor där instrumenten har tagit över processen.
med online-webbplatser som Opternativ främjande av ”ögonprov” utan att gå till doktorn, kan UWFI bli ännu en form av kompletterande testning spunnen som ett telemedicinverktyg som lär patienter att en ansikte mot ansikte-undersökning inte är nödvändig.13 vår viktiga, oersättliga roll är att absorbera alla diagnostiska data vi kan och erbjuda en bedömning-Det är medicinens ”konst”, och ingen maskin kan ersätta den. Sedan kan vi beställa tester för att dokumentera, mäta och fastställa baslinjer för de tillstånd som först observerades med klinikerns öga.14,15
håll fast vid dina principer
uwfi är säkert en bra modalitet för dokumentation och kan vara ett användbart komplement till etablerade vårdprotokoll. Men alltför ofta blir det kliniska fallet för det sammanfogat med ekonomiska rationaliseringar. Vi ser ibland Gee-whiz-överklagandet av en glänsande ny teknik-patienter kommer att älska det, vi ser så högteknologiska ut—och blir ledda vilse med tanke på intäktsströmmen som det kan medföra. Men det är klokt att komma ihåg din Shakespeare: allt som glittrar är inte guld.
syftet med tilläggsmetoder är inte att styra patienter till ett test med det primära syftet att tjäna pengar. Ett screeningtest är bra så länge det leder till en detaljerad fundusprov, istället för att fungera som ersättning för en. Se till att du bara tänker på det kliniska värdet som någon enhet ger till din övning och dina patienter.13,14
min praxis har utvidgat patienter i 38 år. När patienter utbildas om nödvändigheten av ett förfarande uppfattas det inte som obekvämt. Om vi lär våra patienter att utvidgning är en dålig sak så att vi kan sälja dem ett a la carte—test, är det en otjänst för våra patienter och vårt yrke-och enligt min mening oetiskt.13
om testet i slutändan ökar överensstämmelsen med regelbundna dilaterade ögonundersökningar, så var det. Men tappa inte huvudmålet ur sikte: överensstämmelse med vårdstandarden.
dr. Ajamian är centrumdirektör för Omni Eye Services i Atlanta.
1. AOA Evidensbaserad optometri riktlinje utvecklingsgrupp. Evidensbaserad Klinisk Praxis Riktlinje. Omfattande vuxen ögon-och synundersökning. Amerikanska Optometriska Föreningen. St. Louis, MO; 2015. Finns på www.aoa.org.
2. American Academy of Ophthalmology preferred practice patterns committee. Föredragna Riktlinjer För Övningsmönster. Primär Öppenvinkelglaukom. San Francisco, Kalifornien; American Academy of Ophthalmology; 2015. Finns på www.aao.org/ppp.
3. Taylor HR, Vu HT, McCarty CA, Keeffe JE. Behovet av rutinmässiga ögonundersökningar. Investera Oftalmol Vis Sci. 2004;45(8):2539-42.
4. Siegel BS, Thompson AK, Yolton DP, et al. En jämförelse av diagnostiska resultat med och utan pupillutvidgning. J Am Optom Assoc. 1990;61(1):25-34.
5. Shoughy S, Arevalo JF, Kozak I. uppdatering på bred-och ultra-widefield retinal avbildning. Indiska J Oftalmol. 2015;63(7):575-81.
6. Brun K, Sewell JM, Trempe C, et al. Jämförelse av bildassisterad kontra traditionell fundusundersökning. Öga och hjärna. 2013; 2013(5):1–8.
7. Wessel MM, Assker GD, Parlitsis G, et al. Ultra-wide-field angiografi förbättrar detektering och klassificering av diabetisk retinopati. Näthinnan. 2012;32:785-91.
8. Silva PS, Cavallerano JD, Sun JK, et al. Nonmydriatic ultrawide field imaging jämfört med utvidgad standard 7-fält 35mm fotografering och retinal specialistundersökning av diabetisk retinopati. Am J Oftalmol. 2012;154:549-559.
9. Silva PS, Cavallerano JD, vägtullar S, et al. Potentiella effektivitetsfördelar med nonmydriatic ultrawide field retinal imaging i ett okulärt telehealth diabetisk retinopati program. Diabetesvård. 2014;37:50-5.
10. Det finns en hel del att välja på. Klinisk nytta av ultrabredfältavbildning med Optos Optomap jämfört med indirekt oftalmoskopi vid inställning av icke-traumatisk rhegmatogen näthinneavlossning. Semin Opthalmol. 2015; 21:1-8.
11. En optiker Guide till klinisk etik. Bailey RN, Heitman E, Red. St. Louis, MO: American Optometric Association, 2000.
12. Deyo RA. Kaskad effekter av medicinsk teknik. Annu Rev Folkhälsa. 2002;23:23-44.
13. Rådgivande yttrande av etiska koden. Lämpliga undersöknings-och behandlingsförfaranden. San Francisco, CA: am Acad Ophthal; 2007. Finns på www.aao.org/ethics-detail/advisory-opinion–appropriate-examination-treatment.
14. Augsburger JJ. Onödiga kliniska tester i oftalmologi. Trans Am Oftalmol Soc. 2005;103:143-7.
15. Mögel JW, Stein HF. Kaskadeffekten i klinisk vård av patienter. N Engl J Med. 1986;314(8):512-4.