tidig upptäckt av elektrokardiogram (EKG) abnormiteter som indikerar akut koronarartär ocklusion är avgörande för att identifiera kandidater för akut revaskularisering. I de flesta fall är St-höjd upptäckten som gör det möjligt att fastställa diagnos. I vissa situationer kan dock ST-höjd som motsvarar det territorium som påverkas av koronarartär ocklusion inte vara närvarande, vilket resulterar i en fördröjning i reperfusionsbehandling och större infarkterade områden.
Vi presenterar 2 fall av akut ocklusion av den vänstra främre nedåtgående artären med ett ovanligt men karakteristiskt EKG-mönster.
den första patienten var 61-årig man utan relevant historia av hjärthändelser, som deltog hemma av räddningstjänsten för akut bröstsmärta. I det första EKG som utfördes, ungefär 30minuter efter smärta, observerades markerad St-segmentdepression på upp till 3 mm efter J-punkten, med branta Q-och T-vågor i de prekordiala ledningarna V2-V5, 0,5 mm ST-höjd i ledningarna aVL och aVR, och ST-segmentdepression på 1 mm i de sämre ledningarna (Figur 1a). Patienten hänvisades till kateteriseringslaboratoriet, där total ocklusion av den vänstra främre nedåtgående artären (Figur 1b) observerades utan säkerhetsfyllning. Lesionen behandlades genom angioplastik och placering av en läkemedelseluterande stent. Under samma procedur behandlades 2 lesioner med 70% ocklusion av circumflex-artären och den högra kransartären genom angioplastik och stentplacering (figur 1C). EKG inspelat efter proceduren (figur 1D) visade elektriska abnormiteter som är karakteristiska för resultatet av ett främre infarkt, med QS-komplex i V1-V2, rS i bly V3, ihållande ST-höjd och en negativ T-våg.
A: elektrokardiogram vid 30minuter efter smärta; De Vinterkomplex kan ses i ledningar V2-V4. B: ocklusion av den vänstra främre nedåtgående artären (pilar) och signifikant stenos av circumflex-artären (skuggade pilar). C: koronarangiografi efter angioplastik; reperfusion av den vänstra främre nedåtgående artären (pil) och circumflex-lesionen efter behandling (skuggad pil) kan observeras. D: elektrokardiogram efter proceduren; bild av resultatet av det främre infarkt, med Q-vågor i leder V1-V2 och ihållande höjning av ST-segmentet i leder V2-V5, i och aVL.
den andra patienten var en 65-årig man utan relevant historia, som deltog för plötslig bröstsmärta. Det första EKG visade återigen St-segmentdepression på upp till 3 mm efter J-punkten, med minimal Q-våg, förlust av R-vågprogression och framstående T-vågor i de prekordiala ledningarna (särskilt i leder V2-V3) (figur 2a). I detta fall fanns ST-höjd i bly aVR på upp till 1,5 mm, Q-våg i bly aVL och ST-segmentdepression i de sämre ledningarna, som nådde 2 mm i bly II. Akut koronarangiografi visade trombotisk ocklusion av den vänstra främre nedåtgående artären (Figur 2B) utan distal säkerhetsfyllning. Lesionen behandlades genom angioplastik och placering av en läkemedelseluterande stent (figur 2C). EKG som registrerades efter proceduren (figur 2D) visade återigen det typiska resultatet av ett främre infarkt.
A: elektrokardiogram vid 120minuter efter smärta, med de Vinterkomplex i leder V2-V5 (pilar). B: ocklusion av den vänstra främre nedåtgående artären (pil). C: Reperfusion av den vänstra främre nedåtgående artären efter angioplastik och stentplacering (pil). D: Elektrokardiogram efter proceduren; bild av resultatet av det främre infarkt, med Q-vågor i leder V1-V3, minimal ST-höjd och T-våg negativitet i leder V1-V5.
den första beskrivningen av denna ovanliga St-segmentsdepression associerad med en hyperakut T-våg gjordes för mer än 50 år sedan hos en patient med angina nyligen och efterföljande EKG-progression av det främre infarkt.1 Det var emellertid de Winter et al2,3 som rapporterade detta EKG-mönster (bestående av en uppåtgående St-segmentdepression efter J-punkten med en stigande gradient i prekordiala ledningar, framträdande positiva och symmetriska T-vågor, förlust av R-vågprogression och ibland samtidig höjning av 1-2mm i bly-aVR) hos 2% av patienterna i en serie av 1532 patienter med ockluderande främre infarkt i den vänstra främre nedåtgående artären. Till skillnad från de kända övergående hyperakuta t-vågorna i infarktets initiala fas detekterades mönstret ett medelvärde av 1.5timmar efter symptomstart(i vårt fall 30 respektive 120minuter efter smärta). Brist på St-höjd under infarkt är vanligt. ST-höjning upptäcktes inte i EKG som tagits före revaskularisering hos någon av våra patienter. På samma sätt var det infarkterade området efter koronar reperfusion karakteristiskt omfattande. De exakta elektrofysiologiska mekanismerna bakom de beskrivna förändringarna är inte kända.
Även om de flesta protokoll för hantering av infarkt betonar ST-höjd som indikation för akuta reperfusionsstrategier, behövs lämplig utbildning av vårdpersonal så att de kan identifiera EKG-mönster som pekar på akut ocklusion eller kritisk koronarstenos i frånvaro av ST-höjd i ledningar associerade med drabbat territorium.4,5 med tanke på den potentiella sjukligheten och dödligheten till följd av underlåtenhet att känna igen dessa resultat, bör kunskap om detta mönster vara obligatoriskt för alla yrkesverksamma som deltar i patienter med bröstsmärta.