Figure 3: Various ”two-part” fractures.
”Four-part fractures” (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
dessutom kan skador innefatta frakturer på ledytan (huvuddelande frakturer och impaktionsfrakturer) och störning av glenohumeral artikulering (frakturförskjutning).
CT-skanning kan vara till hjälp vid utvärdering av artikulärt engagemang, grad av förskjutning, intrycksfrakturer och glenoidfälgfrakturer. Det kan också vara till hjälp när det inte är möjligt att få en axillär vy.
MR är vanligtvis inte indikerat om inte rotatorkuffens integritet behöver bedömas.
Varning: Neer / Codman-klassificeringen används allmänt, även om den sågs ha ganska låg tillförlitlighet (~50%) i rapporterade studier. Tyvärr hjälper CT-skanningar inte heller mycket. Det kan vara en funktion av de godtyckliga kriterierna på 1 cm och 45 grader. Det kan vara bäst att ”överkalla” förskjutning i vissa fall: till exempel behandla en endelad större tuberositetsfraktur som en tvådelad fraktur, eftersom fragmentet lätt kan inkräkta även om endast 9 mm eller 40 grader förskjuts.
epidemiologi
proximala humerusfrakturer utgör cirka 5% av alla frakturer. Förekomsten är 300 000 per år. Mekanismen är antingen genom en hög energi trauma hos yngre individer eller låg energi faller hos äldre. Äldre individer kommer att upprätthålla en fraktur från ett fall, särskilt om det finns underliggande osteoporos. Mer än 2/3 av proximala humerala frakturer upprätthålls av kvinnor. De flesta proximala humerusfrakturer (85%) är icke-förskjutna.
differentialdiagnos
listan över möjliga diagnoser som kan förklara den typiska presentationen av en proximal humerusfraktur inkluderar en axelförskjutning, en AC-ledseparation eller en scapular, spinal eller rib skada. Observera att speciellt hos patienter med hög energi trauma är samtidiga skador vanliga. Således utesluter närvaron av en proximal humerusfraktur inte en andra muskuloskeletala diagnos. Det är också viktigt att utesluta diagnosen pneumotorax och hemotorax; axillär, supraskapulär eller brachial plexus nervskada; och axillär artärskada. Skador på rotatorkuffen är vanliga med förskjutna frakturer.
röda flaggor
proximala humerusfrakturer med öppna sår (eller förestående öppna sår, t.ex. töjning av huden med benfragment) kräver brådskande ortopedisk intervention.
patienter kan rapportera parestesier eller minskad känsla på grund av diffus svullnad; en detaljerad neurovaskulär bedömning är motiverad särskilt vid inställning av sådana symtom. Den vanligaste skadade nerven är axillärnerven och den kan testas även utan att flytta axeln genom att bedöma känslan över deltoidmuskeln och verifiera åtminstone isometrisk deltoidkontraktion.
perifera pulser kan förbli palpabla på grund av säkerhetscirkulation. En vaskulär skada kan misstänkas på grund av mekanism eller tecken på expanderande hematom.
en fraktur från ett enkelt fall från en stående höjd föreslår osteoporos, liksom underliggande sjukdomar som orsakar fallande.
en synlig indragning av huden under akromionen (en subakromial sulcus) kan föreslå förskjutning av glenohumeralleden.
behandlingsalternativ och resultat
minimalt förskjutna frakturer (endelad fraktur) kan behandlas med en kort immobiliseringskurs i en slinga (10-14 dagar) med tidig axelrörelse i form av pendelövningar därefter. Passiv rörelse eller aktiv assisterad Rörelseterapi är bäst uppskjuten tills benförening har inträffat (vanligtvis 6 till 12 veckor efter skada).
behandlingen av tvådelade frakturer beror på vilka delar som är involverade. Anatomiska nackfrakturer, ofta förknippade med störningar i blodtillförseln, är svåra att behandla utan operation. Däremot kan kirurgiska nackfrakturer och mindre tuberositetsfrakturer vanligtvis läka tillräckligt med icke-operativ behandling. Större tuberositet tvådelade frakturer är mer benägna att behöva kirurgisk fixering, antingen för att reparera rotator manschetten dysfunktion som åtföljer frakturen eller för att förhindra impingement av ett fragment med överlägsen översättning.
hantering av tredelade och fyrdelade proximala humerusfrakturer är beroende av flera faktorer och exakta kirurgiska indikationer är ännu inte definierade. De flesta förskjutna tredelade och fyradelade frakturer hos fysiologiskt yngre patienter hanteras med kirurgi. Icke-operativ hantering av patienter med lägre funktionella krav kan också lyckas.
kirurgiska behandlingsalternativ inkluderar följande:
med sluten reduktion och perkutan fixering reduceras frakturen under fluoroskopisk vägledning och ledningar sätts in perkutant. Målet är att stabilisera frakturen tillräckligt för att tillåta rörelse utan överdriven kirurgisk dissektion. Axillärnerven, cephalisk ven och bakre humeral circumflex artär är alla i riskzonen med denna teknik. Dessutom är sluten reduktion och perkutan fixering inte benägen att fungera i osteoporotiskt ben eller om det finns finfördelning. Slutligen kan en andra operation vara nödvändig för borttagning av stift.
öppen reduktion och intern fixering kan också användas (Figur 6). Här, efter att den proximala humerusfrakturen exponerats, reduceras fragmenten. Detta följs sedan av intern fixering med antingen plattor eller suturer.
Figur 6: en proximal humerusfraktur före (vänster) och efter (höger) kirurgisk fixering. (med tillstånd av Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
låsplattor används ofta i proximal humerus. Plåtfixering förstärks ofta av suturer.
användningen av en intramedullär enhet är ett mindre invasivt tillvägagångssätt, eftersom en fullständig dissektion inte behövs; men det måste naturligtvis erinras om att införandet av nageln kräver brott mot supraspinatusinsättningen (eller om en mer medial utgångspunkt väljs, den överlägsna artikulära ytan själv).
frakturer som sannolikt inte kommer att läka bra (speciellt när humeralhuvudet inte är salvageable eller det finns omfattande befintlig artrit) kan hanteras med konventionell ledbyte eller omvänd Total axelbyte (figurerna 7 och figur 8). Den senare väljs när det finns brist på rotatorkuffen.
Även om icke-operativ hantering kan resultera i en viss grad av malunion eller förlorad rörelse, kan ett icke-operativt tillvägagångssätt fortfarande vara önskvärt hos vissa patienter med låg efterfrågan. Icke-operativ hantering undviker naturligtvis kostnader och potentiella komplikationer i samband med operativ intervention, och viss förlust av rörelse eller deformitet tolereras vanligtvis väl av patienter med låg efterfrågan.
i allmänhet läker icke-förskjutna proximala humerusfrakturer tillförlitligt med god funktionell avkastning.
förskjutna frakturer som kräver operation har mindre gynnsamma resultat. Även med full läkning finns det ofta någon del av artrofibros och förlorad rörelse.
fyrdelade frakturer har särskilt hög risk att utveckla osteonekros på grund av störning av blodtillförseln till huvudet.
proximala humerusfrakturer kan ha en signifikant skadlig effekt på patientens livskvalitet utöver frågan om armfunktion. Axelskador har en tendens att störa sömnen, till exempel, och det kan vara svårt att duscha under läkningstiden.
Dålig benkvalitet i form av osteopeni eller osteoporos är en viktig riskfaktor för proximal humerusfraktur. Följaktligen överlever vissa patienter med denna fraktur axelskadorna men fortsätter sedan med en annan, mer förödande fraktur någon annanstans (t.ex. höften).
riskfaktorer och förebyggande
osteoporos och fallande är de främsta (modifierbara) riskfaktorerna för proximal humerusfraktur. Riskreduktion innebär upprätthållande av adekvat benmineraldensitet (BMD) och minskning av risken för fall. Hos osteopeniska eller osteoporotiska patienter har farmakologisk terapi inklusive kalcium-och vitamin D-tillskott samt bisfosfonater och andra läkemedelsbehandlingar visat sig vara effektiva för att minska risken för frakturer. För patienter med comorbiditeter som riskerar att falla (som stroke) kan arbetsterapi vara användbar.
Miscellany
klassificeringen av proximala humerala frakturer är ofta associerad med Dr.Charles Neer, men Dr. Neer själv krediterade E. A. Codman (Figur 9). Codman hade många prestationer (inklusive begreppet insamling av öppna data, Den prestation som CODMAN-gruppen hedrar) men hans anatomiska analys av proximal humerus är bland de större.
nyckeltermer
större tuberositet, mindre tuberositet, kirurgisk hals, anatomisk hals, axillär nerv, osteonekros, sluten reduktion, Total axelartroplastik
färdigheter
beskriv frakturmönster som ses på vanliga röntgenstrålar. Utför en neurologisk undersökning av övre extremiteten, bedöma relevanta sensoriska dermatomer och motortestning av muskelgrupperna associerade med radiella, median, ulnar, främre interosseus, bakre interosseösa, muskulokutana och axillära nerver.
föregående sida
Tableof innehåll