diskussion
den första celiac serologi, AGA IgA, utvecklades i början av 1980-talet och revolutionerade den diagnostiska processen av celiaki.8 före serologiska studier fanns det inget screeningtest för celiaki annat än klinisk misstanke, vilket bekräftades av tunntarmsbiopsi. Kort efter utvecklingen av AGA infördes andra serologiska tester inklusive tTG, antideaminerade gliadinpeptidantikroppar och antiendomysiala antikroppar.9 även om vi känner igen betydelsen av antiendomysiala och antideaminerade gliadinpeptidantikroppar, utförs de inte rutinmässigt på vår institution och ingick inte i studien.
Screening för celiaki rekommenderas av Amercian Gastroenteroloc Association endast för symptomatiska patienter. Även om förekomsten av celiaki har uppskattats vara 1% i den allmänna befolkningen, finns det otillräckliga bevis för att rekommendera celiac screening i den allmänna befolkningen.10 patienter som har hög risk för celiaki, såsom de med första gradens släktingar till celiaki, barn eller ungdomar med kort statur, patienter med dermatit herpetiformis, försenad pubertet, typ 1 diabetes mellitus, Downs syndrom, ihållande järnbristanemi eller osteoporos bör också övervägas för serologisk screening.11
det finns en tydlig genetisk predisposition för utveckling av celiaki. Cirka 97% av patienterna med celiaki delar den huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet II-klass humant leukocytantigen DQ2 eller DQ8 haplotyp. Testning för dessa antigener kan övervägas hos patienter med tvetydiga histologiska fynd i tunntarmen.12 beställning av humana leukocytantigener utförs inte rutinmässigt och resultaten av denna testning utvärderades inte i denna studie.
det viktigaste fyndet i vår studie var identifieringen av fem patienter med biopsi bekräftad celiaki som hade negativ TTG men positiv AGAs. Hade dessa patienter screenats med hjälp av American Gastroenterology Association rekommendation för tTG ensam, skulle de ha testat negativt och skulle inte ha hänvisats till tunntarmsbiopsi. Positiva AGA IgA-och IgG-antikroppar med antingen negativ tTG eller otestad tTG ledde emellertid till 61 negativa tunntarmsbiopsier och därför kommer screening med AGA att öka antalet tunntarmsbiopsier som utförts. Det har rapporterats att AGAs har en högre klinisk betydelse i den pediatriska populationen. Flera studier har identifierat pediatriska patienter med celiaki som visade sig ha positiva AGA och negativa TTG eller antiendomysiala antikroppar, vilket tyder på att AGA fortfarande kan vara lämpligt vid screening av denna population.13,14 av de fem patienterna som identifierades i vår studie var endast en under 18 år vid diagnostidpunkten. Falskt negativt TTG iga-test har också rapporterats på grund av selektiv IgA-brist. 1, 7% av patienterna med celiaki har också selektiv IgA-brist och kommer därmed att ha negativa iga-screeningantikroppar.15 av de fem patienterna som vår studie identifierade, 3 av dem hade normala iga-nivåer och därmed kunde deras falska negativa tTG inte tillskrivas en selektiv IgA-brist; de andra två patienterna testades inte för IgA-brist.
patienter som hade positiv serologisk testning som inte genomgick tunn tarmbiopsi undersöktes för att bättre fastställa orsaken till att inte genomgå tunn tarmbiopsi. Vi fann att endast 87 av 232 (38%) patienter med positiv serologisk testning fortsatte med biopsi. Även om denna procentandel verkar ganska låg har liknande biopsihastighet beskrivits vid andra institutioner; en studie rapporterade att endast 39% av patienterna som screenade positivt vid serologisk testning hade en tunn tarmbiopsi.16 vi analyserade vidare de 145 patienterna som inte genomgick biopsi och bestämde att lite mer än hälften (50,3%) inte hänvisades till gastroenterologitjänsten. Detta kan representera primärvårdsläkare som behandlar empiriskt med en studie av glutenfri diet, patientens vägran att hänvisa eller underlåtenhet att följa upp laboratorieresultat. Vi fann också att ungefär en tredjedel av patienterna (33,8%) som sågs av gastroenterologi inte fick tunn tarmbiopsi. Detta berodde på olika orsaker, inklusive patientens vägran av biopsi, aktuell behandling med glutenfri diet (vilket kan resultera i en falsk negativ biopsi) eller känslan bland gastroenterologer att AGAs genererar stort antal falska positiva tester; uppskjutningen av biopsi rekommenderades ofta i den pediatriska befolkningen.
Vi erkänner begränsningarna i vår studie. Studiens retrospektiva karaktär begränsar informationen till den som finns i patientjournaler och återspeglar inte antalet patienter som placeras på glutenfri diet utan tunn tarmbiopsi. Dessutom kan vi inte avgöra om serologisk testning utfördes på en glutenfri diet och därmed påverkat resultaten av dessa screeningtester. Det är också oklart hur många primärvårdsläkare och gastroenterologer diskuterade fördelarna med tunn tarmbiopsi men patienter vägrade förfarandet och valde en försök med dietmodifiering.