PMC

vi hade en bra 1.5 T MR och snart neuro-radiologen Dr. Shailesh Gaikwad lärde teknikerna hur man gör en epilepsi protokoll MR-skanning av huvudet. En video EEG anskaffades men användes endast från 9 AM till 5 pm – tidpunkterna för Neurofysiologilaboratoriet. Det var ofta så frustrerande att ha en patient tas bort VEEG maskinen utan att registrera ett anfall vid 5 pm – bara för att få ett anfall 10 minuter senare. En interictal SPECT kunde organiseras av Dr.C. S. Bal – kärnmedicinsexperten – men att få en ictal SPECT var inte lätt. Det tillgängliga neuropsykologiska batteriet av tester kunde inte tillämpas på Indiska patienter på grund av skillnader i språk och social bakgrund. Ett indiskt testbatteri validerades och användes av Dr.Surya Gupta – neuropsykologen. Situationen lättade något senare när utrymme för VEEG kunde ordnas i neurologiavdelningen och arrangemang för en ictal SPECT. Nu kan en 24-timmars VEEG göras. Natriumamytal var inte tillgängligt i det indiska pharmacopeia och därför kunde Wada-testet inte göras hos någon patient. Det antogs av oss, med rätta eller felaktigt, att om hippocampus var atrofisk och skleroserad nog för att orsaka otrevlig epilepsi, var det inte tillräckligt bra för att stödja minnet och kunde tas bort utan problem.

därför utvärderades vissa patienter, och efter diskussion i epilepsikirurgikonferensen fattades beslut att operera. Den första patienten opererades i April 1995. Detta var en ung och en halvårig tjej med mycket frekventa anfall. Hon hade en mycket ovanlig CT-och MR-skanning med en lesion i den mediala temporala loben som förbättrades och hade också en duralbaserad komponent .h]. Vid kirurgi gjorde vi en temporal lobektomi och fann också en extraaxiell lesion längs den mediala sphenoidryggen. Histopatologin visade ett meningiom med meningio-angiomatos i den mediala temporala loben – ett sällsynt hamartom. Den här flickans anfall förbättrades dramatiskt även om barnet hade betydande utvecklingsfördröjning och talproblem som har förbättrats senare.

under tiden köpte vi några galler och en EEG-maskin för operationssalen. Vi tog ett beslut att göra den intraoperativa EEG – inspelningen i alla fall för att bekanta oss med inspelningarna och få erfarenhet av vad som var normalt och vad som var onormalt – så att när vi skulle göra extratemporala fall där en elektrokortikografi (ECog) var kritisk för operationen-skulle vi vara övertygade. Tyvärr var våra första försök att få en intraoperativ inspelning alla ovanligt misslyckade. Företagsingenjören kallades Och han kunde inte heller hjälpa – ingen i företaget i Indien hade någon erfarenhet av ECog tidigare. Inspelningar från hårbotten kom tillfredsställande och sedan insåg vi att känsligheten behövde minskas för att rymma höga spänningar och amplituder från den direkta inspelningen från cortex. Dr. Manvir Bhatia skulle tillbringa långa timmar i operationsteatern för att göra inspelningarna före och efter excision. Gradvis fick vi förtroende med EEG-inspelningarna. Den andra frågan var kostnaden för subdurala nät. De var fruktansvärt dyra och skulle kasseras efter en enda användning. Företaget vägrade stadigt att ta något ansvar om de återanvändes. Vi frågade företaget hur de steriliserade elektroderna och de berättade för oss att de använder etylenoxid (ETO) sterilisering. Så vi tänkte om det är tillräckligt bra för företaget att ETO elektroden första gången – varför är det inte tillräckligt bra för oss att ETO elektroden nästa gång. Ett gemensamt beslut fattades av teamet att vi skulle återanvända elektroderna för att minska kostnaderna – utan detta skulle programmet inte ha tagit fart! Vi återanvänder rutinmässigt våra elektroder upp till 10-15 gånger. Men vi ser till att elektroderna är noggrant rena och dubbelsteriliserar dem. Gjorde vi det rätta? Vi tänker i patientens intresse-det gjorde vi!

kommer till den faktiska operationen var den mediala temporala loben relativt ny. Snart insåg vi att vi som neurokirurger vanligtvis bara arbetade på den laterala temporala loben. Anatomin hos den mediala temporala loben var delvis okänd och mycket mer komplex. Upprepad läsning av anatomitexterna före och efter varje operation gjordes för de första fallen för att få ett bra grepp om ämnet och vara säker på operationen. Vi bestämde oss för att göra en anatomisk resektion i två delar – den laterala och mediala temporala loben och inte en selektiv amygdalo – hippocampectomy – eftersom det var svårare Tekniskt att göra det. Vi använde medvetet inte ultraljudssugsugaren för att få ett bra anatomiskt prov för patologen att studera. Subpial dissektion av de mediala temporala lobstrukturerna lärdes och var inte så svår som det låter – främst på grund av atrofi hos den temporala loben i dessa fall. De första exemplen fixades och sektionerades i patologiavdelningen först efter att författaren personligen visat orienteringen av den mediala temporala loben – så att sektionerna kunde skäras vinkelrätt mot hippocampus långa axel. Neuropatologen-Dr. Chitra Sarkar-började snart identifiera de subtila förändringarna i hippocampus – arkitekturen-och blev skicklig i att identifiera de olika patologier som finns hos patienter med svårbehandlad epilepsi.

besöket av en kanadensisk epilepsi kirurg Dr. Ramesh Sahjpaul resulterade i att vi lärde oss tekniken för vaken kraniotomi. Detta var mycket användbart eftersom ingen speciell utrustning krävdes jämfört med motor cortex stimulering eller central sulcus kartläggning med hjälp av intraoperativ SSEP. Mycket snart blev författaren och neuro-anestesisten – Dr.H H Dash bekväm att göra den vakna operationen. Som neurokirurger är vi vana vid att patienten är helt stilla under operationen och i det ögonblick som patienten flyttar ropar vi ut till narkosläkaren. Vid vaken kraniotomi måste vi ändra vår mentala attityd och acceptera rörelse. Den vakna patienten kan inte förbli orörlig i en position länge och skulle röra sig när den är obekväm. Snarare än att bli upprörd när rörelse inträffar-man bör bara avbryta aktiviteter och dra tillbaka instrument när patienten rör sig och starta om när de sätter sig ner, så kirurgen måste vara på jakt efter rörelse och acceptera det lugnt.

långsamt men stadigt gick vi framåt. Våra resultat var rimliga och laget förblev starkt. Ingen av oss var formellt utbildade – men vi lärde oss och gick framåt när vi gick. Vi övervann de hinder som vi mötte och fick förtroende och styrka. Det var en styrka som fick den hårda vägen – genom att lära av våra misstag. Men vi var fast beslutna att lyckas och lyckas vi gjorde.

vi följde inte västerländska protokoll blint. De var inte praktiska eller genomförbara i vår miljö. Hade vi väntat tills all infrastruktur var på plats-vi skulle fortfarande vänta. Vi behövde anpassa protokollen till våra indiska förhållanden. Vi behövde förkorta protokollen-men det måste göras klokt för att inte äventyra patientens säkerhet. Våra resultat tråkar ut oss.

från April 1995 till juni 2002-vi opererade 135 patienter med svårbehandlad epilepsi varav 66 var barn. En tredjedel av patienterna hade epilepsi i mindre än 5 år, i 5-10 år respektive mer än 10 år. Detta inkluderade 23 patienter som lider i mer än 15 år. Anfallsfrekvensen var mindre än fem anfall per månad hos en tredjedel av patienterna med ytterligare en tredjedel med anfall dagligen (inklusive nio patienter med mer än fem anfall per dag). Corpus callosotomi gjordes hos 7 patienter och 128 patienter hade fokusresektion inklusive temporala resektioner hos 98, extratemporal hos 29 och hemisfärotomi hos 1 barn. Histopatologi avslöjade mesial temporal skleros hos 46 patienter, DNET hos 20, gangliogliom hos 13 patienter, glialtumörer hos 9 och primär kortikal dysplasi hos 8 patienter. Hundra elva patienter hade uppföljning från 3 till 77 månader med en genomsnittlig uppföljning på 18,5 månader. Åttio nio patienter (80,2%) är för närvarande anfallsfria. Tretton patienter hade en värdefull förbättring och nio patienter (8,1%) hade ingen fördel. Dessa resultat jämför med världens bästa centra.

för arbetet med att lyckas på lång sikt behövde vi ha ett större team med dubbelarbete. Vi var mycket medvetna om att epilepsioperationsinitiativet inte skulle kollapsa bara för att en nyckelmedlem i laget lämnar av någon anledning. Därför initierade vi minst två personer för varje nyckelområde – så att kontinuiteten bibehålls. Under en tidsperiod har alla tre nyckelankare lämnat av en eller annan anledning-men jag är glad att säga att initiativet går framåt obehindrat under ledning av Dr. Sarat Chandra och Dr Manjari Tripathi. Faktum är att initiativet bara har blivit starkare och de gör mycket större antal och mer olika fall än när vi började. Dessutom har detta lilla initiativ nu snöat in i en stor insats och har resulterat i utvecklingen av ett centrum för epilepsiforskning med inte bara kliniska discipliner utan också ett stort grundforskningsinitiativ.

vad vi uppnådde var en laginsats på grund av de outtröttliga ansträngningarna hos en och alla – av vilka flera förblir namnlösa i den här artikeln – och den rena beslutsamheten och beslutsamheten att göra skillnad för våra patienter och deras familjer som lider länge från härjningarna av svårbegriplig epilepsi.

lyckligtvis har mycket framsteg gjorts över hela Indien för att sprida denna rörelse och popularisera epilepsikirurgi. Med tanke på Indiens stora befolkning finns det ett stort antal patienter med kirurgiskt avhjälpande syndrom som kan dra nytta av operationen. Olika centra gör epilepsioperation och gör det bra. Den obestridliga ledaren är centrum där allt började – Sri Chitra Tirunal Institute of Medical Sciences and Technology, Trivandrum. De har en utmärkt omfattande epilepsi vårdprogram som når ut i samhället för att ge fullständig vård från primär behandling till toppmoderna invasiva inspelningar och epilepsi kirurgi. De började i mars 1995 med en anteromedial temporal lobektomi för MTS och gjorde främst temporala resektioner med icke-invasiv utvärdering fram till 2001. Därefter började de elektrokortikografi, subdurala och djupelektrodinvasiva inspelningar, kortikal stimulering och kartläggning. De började också göra mer extratemporala resektioner och hemisfärotomier. Hittills har de opererat 1248 patienter av vilka 280 är barn (under 18 år). Detta inkluderar 195 patienter med temporala resektioner, 18 barn med extratemporala resektioner, 45 med hemisfärotomi och 22 Med corpus callosotomi. De har uppnått utmärkta resultat jämförbara med världens bästa centra och allt detta har gjorts till en bråkdel av kostnaden utomlands. Kostnaderna för epilepsikirurgi inklusive icke-invasiv prekirurgisk utvärdering har beräknats vara Rs. 50,000 (USD 1200) endast. För invasiv utvärdering och kirurgi skulle kostnaden vara två eller trefaldig. Bra kliniskt arbete görs av dem i olika aspekter av epilepsikirurgi.nästa center of excellence är All India Institute of Medical Sciences (AIIMS), New Delhi, där författaren började resan en månad efter SCTIMST började. Detta centrum har fungerat på 728 patienter av vilka 158 är barn. Medelåldern vid operation (för barn) var 9,8 år och dessa barn hade epilepsi under en genomsnittlig period på 5,3 år. Temporala resektioner var de vanligaste följt av hemisfärotomi och extratemporala resektioner. Uppföljningen varierade från 14 till 112 månader med en genomsnittlig uppföljning på 47,3 månader. Det kirurgiska resultatet ges i Tabell 1. (Uppgifter från Dr. Sarat Chandra, Avd. av neurokirurgi, AIIMS, New Delhi.) Vid AIIMS görs också mycket bra forskning i olika aspekter av epilepsikirurgi.

epilepsioperation gjordes för 87 barn efter ett icke-invasivt protokoll av Jayalakshmi et al., från Hyderabad med goda resultat-64.1% var anfallsfria och 75.6% hade ett gynnsamt Engel-resultat vid 32-månaders uppföljning. Hos ungdomar var temporala resektioner det vanligaste förfarandet i 88,9% fall-främst för hippocampal skleros. Hos yngre barn var extratemporala resektioner vanligare och lesionerna var antingen utvecklingsskador eller tumörer.

den glädjande delen av hela denna övning har varit det intresse som genererats i olika centra längs landets längd och bredd. Epilepsi centra har vuxit upp i olika städer – Ludhiana, Chandigarh, Mumbai, Chennai, Vellore, Bangalore, Pune, Kochi, och många fler. Mycket bra arbete har initierats och lovar bara att växa. Men med tanke på den stora befolkningen i vårt land är antalet fall som görs fortfarande små och mycket mer måste göras. Vi anser att det borde finnas två nivåer av epilepsikirurgiska centra. I det första bör det endast finnas urval av kandidater baserat på icke-invasiv utvärdering-dessa skulle främst vara patienter med kirurgiskt avhjälpande epilepsisyndrom. Här skulle man utvärdera patienter med svårbehandlad epilepsi – få en epilepsispecifik MR – skanning – utsätta dem med en MR-lesion till VEEG för att fastställa om lesionen är epileptogen och om lokaliseringen är konkordant-utsätt dem sedan för resektion. På så sätt använder vi MR för att screena patienter eftersom MR-skanningar är relativt lättare tillgängliga och allt vi behöver göra är att sensibilisera radiologen för att göra en epilepsispecifik Mr. Vi använder sedan den mindre lättillgängliga video EEG selektivt för att etablera epileptogenes. De mer komplicerade fall där det finns en viss oenighet om icke-invasiv utvärdering kan hänvisas till den andra nivån epilepsi kirurgi center där anläggningar för invasiv inspelning skulle vara tillgängliga. Dessa kan vara regionala. Epilepsikirurgiinitiativet i vårt land har fått fart och vi känner att det snart skulle täcka hela landet med hopp och glädje och en möjlighet till botemedel mot de mest drabbade barnen med svårbehandlad epilepsi.