diskussion
en hjärnabscess är en samling immunceller, pus och andra material i hjärnan, vanligtvis från en bakteriell, svamp-eller protozoinfektion. Anmärkningsvärda bidrag har gjorts nyligen vid diagnos och hantering av intrakraniella abscesser, inklusive en djup minskning av dödligheten med CT, tidigt erkännande och behandling. Även om hjärnabscess är en välkänd lesion är den relativt sällsynt och rapporteras i 3-5 fall / 500 000 invånare / år; det kan förekomma i alla åldrar (medelintervall från 40 till 45 år), med ett förhållande mellan man och kvinna på 2:1 i de flesta studier.
vår studie visade en markant kvinnlig övervägande hos barn och omvänd hos vuxna; betydligt finns det fler pediatriska patienter med intrakraniell abscess i vår miljö, vilket förmodligen belyser faktorer som låga socioekonomiska tillstånd och pediatrisk meningit, bland andra.
de kliniska egenskaperna hos patienter med intrakraniella abscesser utvecklas med tiden som ett resultat av lesionens storlek och plats och beror på interaktioner mellan patogenens virulens och värdimmunsvaret. De vanliga fynden är resultatet av ökat intrakraniellt tryck och fokala neurologiska underskott på grund av kompression och anfall. Dessa inkluderar huvudvärk, som finns i upp till 85% av fallen, illamående och kräkningar, papilledema och förändrad mental status. Triaden av feber, fokalt neurologiskt underskott och huvudvärk finns hos mindre än hälften av patienterna.
den neuropatologiska progressionen av hjärnabcessbildning korrelerar med utseendet på CT-hjärnskanningar. Utvecklingen av en hjärnabscess innefattar fyra steg baserade på histologiska kriterier: de akuta inflammatoriska stadierna, tidig cerebrit (dag 1-3) och sen cerebrit (dag 4-9), tidig inkapsling (dag 10-13) och sen inkapsling (dag 14 och senare). I lesioner som var väl inkapslade (14 dagar och äldre) var fem distinkta histologiska zoner uppenbara: ett välformat nekrotiskt centrum; en perifer zon av inflammatoriska celler, makrofager och fibroblaster; den täta kollagenkapseln; ett skikt av neovaskularitet associerat med fortsatt cerebrit; och reaktiva astrocyter, glios och hjärnödem utanför kapseln. CT-utseendet på välkapslade abscesser visade en typisk ringformad kontrastförbättrande lesion. Diametern på ringen korrelerade bäst med närvaron av cerebrit (perivaskulära infiltrerar i adventitiala mantlar av kärl som omger abscessen). Nekrotisk flytning och inflammatoriska exsudat ackumuleras i abscesshålan; under expansion är medialväggen tunnare och mindre resistent och kan resultera i ventrikulit. Detta är en dålig prognostisk indikator.
CT och magnetisk resonansavbildning (MRI) spelar en viktig roll vid diagnos av intrakraniell abscess och för att belysa de neuropatologiska stadierna och kliniska såväl som prognostiska korrelationer. Även om de nuvarande diagnostiska studierna lyfter fram överlägsenheten hos MR till CT vid detektering av subdural empyema, ger CT tillräcklig diagnostisk information i alla fall av intrakraniell abscess.
det klassiska utseendet på en ringförstärkande lesion på CT kan efterliknas av flera andra enheter, såsom en nekrotisk tumör eller en cystisk tumör. Andra vanliga skillnader, särskilt av flera små ringförstärkande lesioner, inkluderar cerebral candidiasis, Staphylococcus aureus, tuberkulos, metastaser och multipel skleros.
det predisponerande tillståndet eller det primära infektionsfokus som bestämmer den orsakande organismen innefattar sinus-och dentala infektioner, öroninfektioner, lunginfektioner, endokardit, medfödd hjärtsjukdom, neurokirurgiska förfaranden, huvudtrauma och immunosuppression.
etiologin eller orsakande organismen beror på patientens ålder, platsen för primär infektion och patientens immunstatus; de vanliga isolaten inkluderar anaeroba kocker, mikroaerofil kocker och gram-negativa och gram-positiva baciller, även om 12-40% av de flesta abscesser är polymikrobiska. Även om många centra konsekvent visar övervägande av stafylokocker och streptokocker, kan de sterila ”kulturerna” i hjärnabscess faktiskt delvis bero på misslyckanden med att återvinna anaerober som överlever endast i syrefri miljö och kräver noggrann isoleringsteknik.
på grund av utbredd användning av parenteral hyperalimentering, aggressiv kemoterapi, kortikosteroider och andra immunsuppressiva terapier, liksom hos intravenösa drogmissbrukare och transplanterade patienter, risken för svampinfektion såsom Candida albicans, Aspergillus-arter etc., ökar.
de senaste framstegen i diagnosen intrakraniella abscesser inkluderar 99m TC-hexametylpropylenaminoxim leukocytscintigrafi, CT-perfusion och nya MR-sekvenser såsom diffusionsvägd bildbehandling (DWI) sekvens, uppenbar diffusionskoefficient (ADC) karta, MR-spektroskopi, vätskedämpad inversion återhämtning (FLAIR) sekvens och post-förbättrade T1-bilder. Detta inkluderar också det potentiella värdet av positronemissionstomografi (PET) och värdet av C-reaktivt protein. Trots minskningen av dödligheten som följde de senaste framstegen inom diagnos och behandling, från 40% till cirka 5-10% i post-CT-eran, varierar dödligheten från 30% till 90% vid svampinfektioner och immunsuppression. Detta beror på att tecken och symtom på CNS-svampinvasion är vaga och flyktiga; således diagnostiseras de flesta fall strax före döden eller vid obduktion.
den övervägande platsen för intrakraniell abscess i denna studie, som i många andra, var frontal.
kirurgisk aspiration och / eller dränering av hjärnabcesser är den första linjens behandling för abscesser större än 25 mm. Kirurgi krävs för att få pus från en ensam abscess, men ibland är detta icke-diagnostiskt, särskilt om antibiotika har administrerats. Det minskar emellertid huvuddelen av abscessen, ger symptomatisk lättnad och minimerar riskerna för abscesstillväxt, intraventrikulär bristning, herniation och venös sinustrombos. Litteratur om kirurgisk hantering av intrakraniell abscess är fylld med tekniker. De tidigare teknikerna som inkluderar vidöppen dränering, tappning och/eller upprepad aspiration med en nål genom ett burrhål bär riskerna för kollaps av abscesshålan, subaraknoid och subdural förorening och multilocation med deras åtföljande höga dödlighet.ofta utvecklades kirurgiska tekniker i ett försök att minska dödligheten. Således påverkar andra faktorer dödligheten i större utsträckning än specifika kirurgiska tekniker, i vilket fall den enklaste och mindre traumatiska bör vara valmetoden. Med framsteg i utvecklingen av neuronavigationssystem har acceptansen av bildstyrd neurokirurgi ökat dramatiskt förfina kirurgisk åtkomst, förbättra noggrannheten och minska sjukligheten. Bildstyrd (CT eller MRI) ramlösa stereotaktiska aspirationstekniker har blivit giltiga alternativ till traditionella metoder, nämligen konservativ medicinsk behandling, kraniotomi och öppen kirurgisk excision, särskilt för små och djupa (<2 cm) abscesser. Emellertid utförs kraniotomi excision eller marsupialisering fortfarande för så mycket som 72% av de intrakraniella abscesserna i många centra. För att undvika återfall bör uppmärksamhet ägnas åt predisponerande tillstånd, och så många som 40% kan kräva sinus kirurgi, betonar multispecialty tillvägagångssätt för fullständig behandling.
obehandlade fall av hjärnabscess är dödliga. De viktigaste prediktorerna för dåligt resultat är patientens preoperativa medvetenhetsnivå och snabbheten i sjukdomsprogressionen före behandlingsstart. Bra resultat kan korrelera med att vara manlig, initial Glasgow coma score >12, frånvaro av andra septiska foci och Gram-positiva kocker. Det finns ingen koppling mellan resultat och ålder, fokala underskott, anfall, laboratoriefynd, abscessegenskaper, associerade faktorer eller behandlingsmetoder inklusive kirurgisk teknik. Riskfaktorer för sämre resultat inkluderar en dålig initial neurologisk status, underliggande medicinska tillstånd, en djupt sittande plats och intraventrikulär abscessbrott som orsakar ventrikulit. Dödligheten varierar från 0% till 21% hos alert patienter till 60% hos dem med tecken på herniation och till 89% hos dem med koma. Men nyligen, med införandet av CT-skanning, förbättrade bakteriologiska tekniker, mer mångsidiga antibiotika och stereotaktisk kirurgi, rapporterar de flesta större centra en dödlighet på mindre än 10%. Morbiditeterna är främst fokalt neurologiskt underskott, kognitiv försämring och anfall. Dessa är också på nedgång på grund av ovan nämnda faktorer.