med 2 nya stater som nyligen gick med i 16 andra för att eliminera Medicaid försäkring för manlig omskärelse, möjliga omröstningsinitiativ för att förbjuda manlig omskärelse och den efterlängtade American Academy of Pediatrics male omskärelse policy statement, det finns ett behov av att utvärdera de medicinska riskerna och fördelarna med manlig omskärelse, särskilt mot bakgrund av de senaste medicinska bevisen.
tre randomiserade studier i Afrika visade att vuxen manlig omskärelse minskar förvärvet av humant immunbristvirus (HIV) hos män med 51% till 60%,1 och den långsiktiga uppföljningen av dessa studiedeltagare har visat att den skyddande effekten av manlig omskärelse ökar med tiden från operation. Dessa resultat överensstämmer med ett stort antal observationsstudier i Afrika och i USA som fann manlig omskärelse minskar risken för HIV-infektion hos män.1 Det finns således betydande bevis för att borttagning av förhuden minskar risken för manlig heteroseksuell HIV-förvärv. Effekten av manlig omskärelse på att minska HIV-förvärvet bland män som har sex med män är dock oklart. Det kan finnas skydd mot insättning men inte mot mottagligt analt samlag, så män som utövar båda formerna av samlag kan ha begränsat skydd i samband med manlig omskärelse.
förutom HIV har manlig omskärelse visat sig minska risken för andra heterosexuellt förvärvade sexuellt överförbara infektioner (STI). Två studier visade att manlig omskärelse minskar risken för att förvärva genital herpes med 28% till 34% och risken för att utveckla genital sårbildning med 47%.1 dessutom fann försöken att manlig omskärelse minskar risken för onkogent högrisk humant papillomvirus (HR-HPV) med 32% till 35%.1 medan vissa anser att manlig omskärelse främst är en manlig fråga, rapporterade en försök också derivatfördelar för kvinnliga partners av omskurna män; risken för HR-HPV för kvinnliga partners minskade med 28%, risken för bakteriell vaginos minskade med 40% och risken för trichomoniasis minskade med 48%.1,2 Det bör noteras att ingen storskalig randomiserad kontrollerad studie har bedömt fördelarna med neonatal manlig omskärelse under flera decennier, vilket är när många av de potentiella hälsofördelarna skulle realiseras. En sådan rättegång är förmodligen inte genomförbar. Observationsdata för män som huvudsakligen är omskurna under barndomen stöder dock resultaten från de 3 randomiserade försöken som genomfördes i Africa1 och de långsiktiga medicinska fördelarna med manlig omskärelse.
en oro är att de försök med manlig omskärelse som utförs i Afrika kanske inte är tillämpliga på USA. Trots 3 decennier av säker-sex utbildning i USA, STI fortsätter att orsaka betydande sjuklighet och dödlighet. Det uppskattas att mer än 1 miljon människor lever med HIV/AIDS, och mer än 50 000 nya infektioner inträffar årligen. Ytterligare uppskattningar tyder på att det finns 3 miljoner till 5 miljoner årliga fall av trichomoniasis i USA, och förekomsten av bakteriell vaginos bland kvinnor i reproduktiv ålder är cirka 30%. En av de vanligaste STI: erna är HPV, vilket orsakar könsvårtor och penil-och livmoderhalscancer. Observationsstudier i USA visar att manlig omskärelse är förknippad med minskad risk för att män förvärvar heteroseksuell HIV och HR-HPV-infektion.1,3 Således är sti ett bestående problem i USA, och manlig omskärelse kan ge individuella och samhälleliga fördelar.
förekomsten av viral STI i USA är oproportionerligt högre bland missgynnade minoritetspopulationer som svarta och latinamerikaner, som har de lägsta andelen manlig omskärelse. Till exempel, i Washington, DC, lever 7,1% av svarta män med HIV, och heteroseksuell exponering är det ledande överföringssättet bland dessa individer.4 Medicaid, som oproportionerligt ger sjukförsäkring för svarta barn, minskar täckningen för manlig omskärelse, vilket gör förfarandet mindre tillgängligt, Särskilt för dem som har den högsta risken för dessa infektioner.5 däremot täcker Medicaid immunisering mot hepatit B-virus under neonatalperioden även om det är svårt att förutsäga vem som kommer att ha hög risk för STI.med hjälp av matematiska modeller och kostnadseffektivitetsanalyser antog FN: s gemensamma program för HIV/AIDS (UNAIDS) och Världshälsoorganisationen en politik som förespråkade manlig omskärelse i länder och regioner med heteroseksuella HIV-epidemier. I en kostnadseffektivitetsanalys av Centers for Disease Control and Prevention, neonatal manlig omskärelse i USA beräknades öka kvalitetsjusterade levnadsår och uppskattades vara kostnadsbesparande på grund av minskade HIV-infektioner och efterföljande behandlingskostnader.6 om skydd mot genital herpes, bakteriell vaginos, trichomoniasis och penis och livmoderhalscancer övervägdes i analyserna, skulle de ekonomiska fördelarna sannolikt förbättras.motståndare till manlig omskärelse hävdar att förfarandet utgör könsstympning som utförs med föräldrarnas samtycke men inte barnets samtycke och rekommenderar att manlig omskärelse försenas till 18 års ålder när mannen kan ge individuellt informerat samtycke till förfarandet. Föräldrar ger emellertid samtycke till förebyggande förfaranden som immunisering inklusive hepatit B-vaccination, som agerar i deras barns bästa intresse. UNAIDS rekommenderar att ge information om risker och fördelar med tidigt spädbarn neonatal manlig omskärelse så att föräldrar och vårdnadshavare kan fatta välgrundade beslut på uppdrag av sina barn med barnets bästa som primär övervägande.7 dessutom förnekar ett förbud mot neonatal manlig omskärelse religiösa friheter till Judiska och muslimska föräldrar, vilket skulle vara potentiellt okonstitutionellt.
Neonatal manlig omskärelse ger andra potentiella fördelar under barndomen, såsom förebyggande av urinvägsinfektioner hos spädbarn, meatit, balanit och phimosis,8 samt skydd mot viral STI. Cirka 50% av gymnasieeleverna rapporterar att de har sex före 18 års ålder, så att försena manlig omskärelse till ålder 18 år eller äldre skulle förneka barn och ungdomar dessa potentiella fördelar. Neonatal manlig omskärelse är ett enkelt förfarande och komplikationsgraden är endast mellan 0,2% och 0,6% 8; de allra flesta komplikationer är mindre och lättbehandlade. Komplikationsgraden för neonatal manlig omskärelse är väsentligt lägre än komplikationsgraden för vuxen manlig omskärelse (1,5% -3,8% under försöken), så att försena förfarandet skulle bara öka den kirurgiska risken.
vissa som motsätter sig manlig omskärelse citerar anekdotiska rapporter om att manlig omskärelse kan orsaka sexuell dysfunktion. De manliga omskärelse försök utvärderade sexuell tillfredsställelse hos vuxna män och deras kvinnliga partners före och efter ingreppet och jämförde män randomiserade till manlig omskärelse med oomskurna kontroller. Det fanns inga signifikanta skillnader i manlig sexuell tillfredsställelse eller dysfunktion bland försöksdeltagare, och i en försök rapporterade omskurna män ökad peniskänslighet och ökad lätthet att nå orgasm.9 dessutom rapporterade 97% av kvinnliga partners antingen ingen förändring eller förbättrad sexuell tillfredsställelse efter att deras manliga partner var omskuren.10
bevisen för de långsiktiga folkhälsofördelarna med manlig omskärelse har ökat avsevärt under de senaste 5 åren. Om ett vaccin var tillgängligt som minskade HIV-risken med 60%, genital herpes risk med 30% och HR-HPV-risk med 35%, skulle det medicinska samfundet rally bakom immuniseringen och det skulle främjas som ett spelförändrande folkhälsointervention. Baserat på de medicinska bevisen skulle förbud mot manlig omskärelse av spädbarn beröva föräldrarna rätten att agera på uppdrag av sina barns hälsa. Föräldrar bör få information från evidensbaserad medicin om riskerna och fördelarna med manlig omskärelse så att de kan göra ett välgrundat val för sina barn. Det skulle vara etiskt tveksamt att beröva dem detta val. Medicaid och andra försäkringsbolag bör täcka manliga omskärelse kostnader om föräldrar väljer förfarandet, och det medicinska samfundet, inklusive American Academy of Pediatrics och Centers for Disease Control and Prevention, bör erkänna hälsofördelarna med manlig omskärelse för att korrekt informera föräldrar och läkare.