Plasmodiumarter (Malaria)

översikt: vad varje kliniker behöver veta

Malaria fortsätter att vara den viktigaste tropiska sjukdomen som påverkar människor. Tillståndet orsakas av protozoer av släktet Plasmodium. Infektion överförs till människor av den kvinnliga anophelin myggan.

släktet Plasmodium innehåller > 170 olika arter som infekterar däggdjur, reptiler, fåglar och amfibier. Fyra arter har länge varit kända för att orsaka malaria hos människor: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale och P. malariae. På senare tid, P. knowlesi, som normalt infekterar långsvansade och grissvansade makakapor, har varit inblandad som en orsak till mänsklig malaria i Sydostasien—Borneo, Thailand, Singapore och delar av Filippinerna.trots utrotningen av endemisk malaria från de utvecklade delarna av Nordamerika och Europa uppskattas att sjukdomen förekommer hos cirka 600 miljoner människor över hela världen och orsakar uppskattningsvis en till tre miljoner dödsfall varje år, där majoriteten är hos patienter fem år eller yngre. Sjukdomen orsakas av en av de fem olika Plasmodiumarterna (se ovan), men majoriteten av sjukligheten och dödligheten som tillskrivs malaria, särskilt centrala nervsystemet (CNS) involvering, orsakas av P. falciparum. Med undantag för Karibien och delar av Centralamerika är P. falciparum-stammar vanligtvis resistenta mot klorokin.

Malaria sporozoiter överförs från saliv av den kvinnliga Anopheles myggan till patienten när myggan biter en person för sin blodmjöl. Inom 8 timmar transporteras tusentals sporozoiter snabbt till levern där de multiplicerar asexuellt på cirka sju till tio dagar för att bli lever (vävnad) schizonter (även känd som pre-erytrocytiska schizonter) eller de vilande hypnozoiterna som produceras av P. vivax och P. ovale. Dessa pre-erytrocytiska lever schizonter innehåller tiotusentals merozoiter. När de mognar orsakar dessa schizonter att den infekterade hepatocyten spricker och släpper tusentals merozoiter i blodomloppet. Merozoiterna fäster vid ytreceptorer på erytrocyterna, tränger sedan in och infekterar enskilda erytrocyter, som bor i en vakuol som är fodrad med material från själva röda cellens yta. Merozoiten omvandlas till trofozoiten i vakuolen och matar på hemoglobin hos värdens röda blodkroppar. Den tidiga trofozoiten manifesterar sig som de klassiska ringformerna som ses på ljusmikroskopi. Trofozoiten förstoras i vakuolen och växer för att uppta det mesta av erytrocyten och efter ca 24-36 timmar går in i ett andra steg av asexuell uppdelning för att bilda en erytrocytisk schizont, som var och en innehåller 12-24 merozoiter per infekterad erytrocyt. Denna schizogoni förekommer i blodet för malaria orsakad av P. vivax, P. ovale och P. malaria; vanligtvis i P. falciparum malaria sker schizogoni endast i djupa kapillärer.

receptorerna som är nödvändiga för bindning är specifika för Plasmodiumarterna. Till exempel P. vivax fäster vid den röda blodkroppen via en receptor relaterad till Duffy-blodgruppsantigenet. Således är individer från Västafrika, som i allmänhet har Duffy-negativt blod, resistenta mot invasion och infektion av P. vivax. Även nu, P. vivax infektion är fortfarande ovanligt bland inhemska västafrikaner.

tidsintervallet mellan myggbett och inträde av merozoiter i blodomloppet är cirka 10 – 14 (intervall: 7 – 28) dagar och är känd som prepatent-perioden. Fortsatt asexuell replikering i blodomloppet genom upprepade cykler av mognad och bristning av röda blodkroppar med frisättning av merozoiter resulterar så småningom i symptomatisk infektion. Under denna process genomgår en bråkdel av merozoiterna sexuell differentiering och utvecklas till sexuella former som kallas gametocyter, som inte producerar några symtom själva men som kan cirkulera under en längre tid. Det är intag av manliga och kvinnliga gametocyter som leder till den sexuella reproduktionscykeln hos den kvinnliga Anopheles myggan, vilket resulterar i de rörliga sporozoiterna som bildar en zygot i myggmidgut. Zygoten mognar sedan till en ookinete, som tränger in och encysts i slemhinnan i myggens tarmvägg. De resulterande oocysterna förstoras och brister sedan för att frigöra sporozoiter som sedan invaderar myggspytkörtlarna för att slutföra livscykeln. Dessa sporozoiter överförs sedan tillbaka till människor vid tiden för nästa blodfoder.

I P. vivax och P. ovale-infektioner några av parasiterna i leverstadiet delas inte omedelbart utan förblir i vilande form eller hypnozoite. Viloperioden kan sträcka sig från veckor till över ett år innan replikationen återupptas. Denna period av viloläge och försenad replikering understryker tendensen till återfall som är karakteristisk för P. vivax och P. ovale-infektioner.Malaria är utbredd i utvecklingsländer, särskilt Afrika söder om Sahara, Centralamerika och Karibien, Sydamerika, Central-och Sydasien, tempererade delar av Östasien och Sydostasien och delar av oceanien. P. falciparuminfektion är dominerande i Afrika söder om Sahara, Sydostasien och vissa delar av Karibien, särskilt Haiti och Dominikanska Republiken. P. falciparum och P. vivax påträffas samtidigt i Sydamerika och den indiska subkontinenten. P. malariae finns oftast i Afrika söder om Sahara men kan påträffas i de flesta endemiska områden. P. knowles infektion har hittats i Borneo och Sydostasien.epidemiologin för malaria bestäms av ett komplext samspel mellan flera faktorer, inklusive myggvektordensitet, omgivningstemperaturer (inklusive andra miljöförhållanden), befolkningsrörelser, höjd, parasitemi bland endemiska populationer och arten av anophelin mygga. Dessutom är individer med asymptomatisk malaria (bärare av Plasmodiumarter) signifikant under identifierade och representerar således en stor okänd överföringsfaktor för malaria. Läsaren uppmanas starkt att komma åt CDC: s webbplats för de mest aktuella uppgifterna om epidemiologi, geografisk distribution och läkemedelsresistens bland Plasmodium spp. på land för land.

P. vivax och P. ovale infekterar vanligtvis unga erytrocyter (vanligtvis retriculocyter), medan P. malariae har en förkärlek för gamla celler. Av denna anledning uppvisar dessa tre arter sällan en parasitemi >2%. Däremot infekterar P. falciparum erytrocyter i alla åldrar och kan därför manifesteras med parasitemi nivåer ofta >5%.

återfall, återfall och recrudescens är tre viktiga komplikationer av Plasmodiuminfektioner som måste uppskattas och förstås i samband med obehandlad malaria. För malaria orsakad av de två recidiverande malariaen—P. vivax och P. ovale—resulterar behandling med ett blodskizonicid alltid i ett omedelbart svar. Återfall beror på återupptagande av replikering av tidigare vilande hypnozoiter i levern med utveckling till pre-erytrocytiska schizonter som producerar merozoiter som återuppfinner blodomloppet. Återfall förhindras vanligtvis genom behandling med en kurs av primakin. Efter en enda exponering/myggbett kan malaria na usigve-patienten förgås under den initiala sjukdomen eller utveckla både ett humoralt och cellulärt immunsvar, vilket efter återkommande infektioner kan leda till ett fenomen som kallas premunition. En återkommande kallas en recrudescens om den orsakas av persistensen av blodformer i litet antal mellan attacker. Recrudescences kan inträffa under en period av många år. Återkommande definieras som reinfektion om det beror på en ny ympning av sporozoiter från en myggvektor.

Vad är den bästa behandlingen?

1. Innan någon åtgärd beslutas rekommenderas att klinikern ska ringa CDC malaria hotline vid 1-770-488-7788 eller 1-855-856-4713 (8am-5pm Eastern Time) och om efter timmar, 770-488-7100. Detta är en standard rekommendation för alla kliniker som möter en patient med malaria och är osäker på diagnosen och eller behandlingsplanen. Om okomplicerad P. falciparum malaria diagnostiseras, eller om malaria misstänks men infektiva arter inte är kända, eller om infektionen är blandad, bör initial behandling vara som om patienten hade P. falciparum malaria med kinin eller atovakvon/proguanil (Malaron) eller artemether/lumefantrin (Coartem.) På grund av utbredd resistens i hela Afrika, Sydostasien och Latinamerika rekommenderar Världshälsoorganisationen att använda artesunate kombinationsterapi, där det finns tillgängligt, för behandling av all P. falciparum malaria. Coartem innehåller 20 mg artemeter och 120 mg lumefantrin.

kinin används för behandling av P. falciparum malaria: 600 mg kinin P. O. var 8: e timme i 5-7 dagar i kombination med antingen doxycyklin 200 mg dagligen i 5-7 dagar eller clindamycin 450 mg var 8: e timme i 7 dagar. Kinin absorberas väl efter oral eller intramuskulär administrering. Om parasiten sannolikt är känslig kan pyrimetamin med sulfadoxin (Fansidar) som en enstaka dos (75 mg pyrimetamin och 1,5 g sulfadoxin) ges istället för doxycyklin eller klindamycin.
Artemether / lumefantrane (Coartem) kan ges istället för kinin. Dosen är fyra tabletter två gånger dagligen oralt i tre dagar (dvs. 24 tabletter under 60 timmar).
Atovakvon / proguanil (Malaron) anses vara den säkraste av alla antimalarialer och kan ges istället för kinin. Denna kombination är effektiv mot klorokinresistent P. falciparum malaria och verkar genom att förhindra utveckling av parasiterna i levern.
Obs: Fansidar är ett komplement till behandling med kinin och rekommenderas inte för profylax. Pyrimetamin rekommenderas inte ensam; det ges vanligtvis med sulfadoxin. Toxiciteten hos Fansidar är generellt relaterad till sulfa-komponenten snarare än pyrimetamin.
Obs: Det är inte nödvändigt att förskriva doxycyklin, clindamycin eller Fansidar efter Malarone eller Artemether-lumefantrane behandling.

2. Allvarlig P. falciparum malaria. Återigen, innan någon åtgärd initieras, rekommenderas att klinikern ska ringa CDC malaria hotline vid 1-770-488-7788 eller 1-855-856-4713 (8am-5pm Eastern Time) och om efter timmar, 770-488-7100. Detta är en standard rekommendation för alla kliniker som möter en patient med malaria och är osäker på diagnosen och eller behandlingsplanen. Om patienten är allvarligt sjuk eller inte kan ta oral behandling, indikeras parenteral antimalarial terapi. Intravenöst artesunat ska användas i stället för kinin vid svår falciparummalaria hos vuxna. Artesunatadministration beror inte heller på hastighetskontrollerad infusion eller hjärtövervakning.

behandling med artesunate är 2, 4 mg / kg stat IV vid antagning, sedan vid 12 timmar och 24 timmar, sedan en gång dagligen.
om parenteralt artesunat inte är tillgängligt, ska kinin ges genom intravenös infusion. Laddningsdosen av kinin är 20 mg/kg upp till maximalt 1, 4 g kininsalt infunderat under 4 timmar, sedan 8 timmar efter start av laddningsdosen en underhållsdos på 10 mg/kg (upp till maximalt 700 mg) kininsalt infunderat under 4 timmar var 8: e timme tills patienten kan svälja tabletter för att slutföra 7-dagars behandlingskurs följt av antingen doxycyklin eller klindamycin som beskrivits ovan.
kinidin anses vara mer giftigt än kinin på grund av dess samband med hypotension och QT-förlängning. Det används om inget annat parenteralt läkemedel är tillgängligt men endast med elektrokardiogramövervakning och regelbunden bedömning av vitala tecken.
utbytestransfusion för svår malaria rekommenderas inte längre och kan faktiskt potentiellt förvärra patientens gång.

3. Om godartad malaria (orsakad av P. vivax, och mindre vanligt av P. ovale, P. malariae och P. knowlesi) diagnostiseras, är klorokin det läkemedel som valts för behandling. Den initiala dosen är 620 mg Bas följt av en enstaka dos på 310 mg Bas efter 6 – 8 timmar sedan 310 mg Bas dagligen i 2 dagar. Klorokin enbart är tillfredsställande för behandling av P. malariae-infektion. I fallet med godartad malaria orsakad av P. vivax eller P. ovale indikeras emellertid eliminering av parasiter i levern och uppnås genom administrering av oral primakin: för P. vivax-infektion är primakindosen 30 mg dagligen i 14 dagar; för P. ovale-infektion dosen 15 mg dagligen i 14 dagar.

innan primakin startas ska patienten testas för glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD) – aktivitet eftersom primakin kan orsaka hemolys hos personer med G6PD-brist. För mild G6PD-brist hos vuxna ges primakin i en dos av 45 mg en gång i veckan i totalt 8 veckor (för barn, 750 mikrogram en gång i veckan i 8 veckor).
om patienten inte kan ta någon form av oral medicinering ges kinidin genom intravenös infusion.

patogenes

P. falciparum är orsaken till den mest maligna formen av malaria och är förknippad med nästan alla allvarliga komplikationer i samband med infektionen. Cerebral malaria är i synnerhet den mest framträdande och allvarliga av dessa komplikationer. Hänförlig dödlighet förblir relativt hög (20%) och är ofta förknippad med förseningar i diagnos och behandling. När P. falciparum trofozoiter mognar i de röda blodkropparna inducerar de bildandet av små proteinknoppar på ytan av erytrocyten. Dessa knoppar uppträder på ytan av erytrocyten cirka 15 timmar efter att ha trängt in och invaderat cellen och binder sedan till vidhäftningsproteiner, även kända som intercellulär vidhäftningsmolekyl-1 (ICAM-1), på de mikrovaskulära endotelcellerna som foder kapillärer i olika organ och vävnader i kroppen. Den resulterande cytoadherensen av parasiterade erytrocyter till endotelcellerna leder till sekvestrering av ett stort antal av dessa celler i djupa vävnader. Sekvestrering är den process där erytrocyter innehållande mogna former av P. falciparum vidhäftar mikrovaskulära endotelceller, vilket resulterar i markant reduktion eller försvinnande av dessa celler från cirkulationen. ICAM-1 är viktigt för sekvestrering i hjärnan. Sekvestrering förekommer inte i malaria orsakad av P. vivax, P. ovale eller P. malariae.

sekvestrering av erytrocyter i små blodkärl och därmed obstruktion av mikrocirkulationsflödet är en specifik egenskap hos P. falciparum och en viktig mekanism som orsakar koma och död i cerebral malaria. Den andra viktiga faktorn i patogenesen av cerebral malaria är ökningen av kemokiner/cytokinproduktion. I ett försök att kontrollera infektionen producerar värdimmunsystemet ett potent proinflammatoriskt svar i vilket celler i makrofagmonocytlinjen induceras för att frigöra olika kemokiner/cytokiner, inklusive tumörnekrosfaktor (TNF)-8, interleukin (IL)-1, IL-6 och IL-8. Detta svar kan emellertid också inducera komplikationer, såsom svår anemi, hypoglykemi och cerebral malaria.

adhesionsmolekylerna är uppreglerade i malaria som ett resultat av cytokinproduktioner, i synnerhet TNF-Kubi. Dessutom tenderar parasiterade erytrocyter att fästa vid intilliggande oinfekterade celler som leder till rosett. Dessutom, när parasiten mognar inuti erytrocyten, blir den normalt flexibla cellen mer sfärisk och stel. På grund av roseting och ökad styvhet hos parasiterade erytrocyter blir erytrocyterna fångade i kapillärerna. Slutresultatet av cytoadherens, rosettering och styvhet är förbättringen av sekvestrering av P.
falciparum-parasiterade erytrocyter i cerebral vaskulatur, stagnation av cerebralt blodflöde och sekundär ischemi som leder till vävnadshypoxi, mjölksyraos, hypoglykemi och förebyggande av leverans av näringsämnen till vävnaderna. Höga koncentrationer av TNF-Kubi kan fälla ut cerebral malaria genom att öka sekvestreringen av parasiterade erytrocyter. Även om alla vävnader potentiellt kan bli involverade inklusive hjärtmuskeln och mag-tarmsystemet, är hjärnan den mest djupt drabbade.

i CNS resulterar denna process i delirium, nedsatt medvetande, kramper, förlamning, koma och i slutändan snabb död om den inte behandlas. Systemiska manifestationer av svår falciparum malaria inkluderar anemi, mjölksyraos, hypoglykemi, lungödem, andningsbesvär hos vuxna och spridd intravaskulär koagulering. Observera att malarias patofysiologi inte inkluderar vaskulit eller inflammatorisk cellulär infiltration i eller runt hjärnkärlen, och de flesta patienter har inga tecken på hjärnödem. Höjt intrakraniellt tryck uppstår sannolikt från en ökning av den totala cerebrala blodvolymen snarare än hjärnsvullnad som härrör från hjärnödem och kapillärläckage. Koma i malaria är i allmänhet inte förknippad med ökat intrakraniellt tryck. Kliniska egenskaper hos P. falciparum malaria inkluderar feber och frossa (83%), förändrat sensorium (48%), gulsot (27%), anemi (75%), cerebralt engagemang (45%), trombocytopeni (41%) och njursvikt (25%).

diagnosen bör övervägas hos en person med förändrat medvetande, feber och en relevant resehistoria, vilket är kritiskt viktigt att framkalla, liksom historien om huruvida patienten tog eller överensstämde med profylax för malaria. Platsen för resan är särskilt kritisk eftersom P. falciparum vanligtvis är resistent mot klorokin. Resistens mot trimetoprim-sulfametoxazol, meflokin och andra medel har dokumenterats i många delar av världen, särskilt Sydostasien och Afrika söder om Sahara. Eftersom det inte finns någon latent form av P. falciparum i levern, som det finns för P. vivax och P. ovale, bör fall av P. falciparum malaria bli kliniskt uppenbara inom en månad efter att ha lämnat ett endemiskt område.

gold standard laboratoriediagnosen för malaria är gjord av undersökning av blodutstryk. Även om fördröjning är vanligt på grund av den tid som behövs för deras förberedelse och läsning, förblir tjocka och tunna blodutstryk hörnstenen i laboratoriediagnos av malaria i nuvarande praxis. Trots tillgången på snabb diagnostisk testning för detektion av malaria baserat på lateralflödesimmunokromatografi, där kliniker kan upptäcka malariaparasitantigener från fingerprickblodprover inom 10-15 minuter, är mikroskopisk undersökning av blodutstryk fortfarande den mest kostnadseffektiva metoden för diagnos av malaria, förutsatt att resultaten når dem som behöver veta i tid. Det är därför i många delar av världen, Detta är fortfarande stöttepelaren för diagnos.

Rapid diagnostic testing (RDT) Kit baserade på molekylära plattformar med hög känslighet och högt negativt prediktivt värde för P. falciparum skulle vara särskilt användbart vid akuta vårdinställningar i regioner med låg malariaendemicitet, där diagnosen misstänks men brist på laboratoriekompetens utesluter diagnos och läsning av blodutstryk. Slutligen kan snabb diagnostisk testning gynna allvarligt sjuka patienter genom att bekräfta eller utesluta en malariadiagnos snabbt och underlätta snabb intervention. Snabbtestpaket för malaria har begränsningar som utesluter att ersätta mikroskopi av blodutstryk när som helst snart. Dessa begränsningar inkluderar oförmågan att fastställa parasitemi kvantitativt eller att skilja mellan de fyra Plasmodiumarterna.

behandling av cerebral malaria

obehandlad cerebral malaria är dödlig. I fall av svår malaria med CNS-involvering måste patienten behandlas som om de har P. falciparum malaria oavsett den preliminära tolkningen av blodutstryk. Enligt CDC, om allvarlig malaria misstänks starkt men en laboratoriediagnos inte kan ställas vid den tiden, bör blod samlas in för diagnostisk testning så snart det är tillgängligt och parenterala antimalariala läkemedel startade empiriskt. Efter diskussion med klinikerna vid CDC malaria hotline kommer en åtgärd att initieras. När diagnosen anses trolig bör parenteral kinidinglukonat startas. Den rekommenderade terapeutiska regimen innefattar en laddningsdos på 6.25 mg Bas/kg (=10 mg salt/kg) infunderat intravenöst under 1 – 2 timmar, följt av en kontinuerlig infusion av 0, 0125 mg Bas/kg/min (=0, 02 mg salt/kg / min). Föräldra artemisinin är den föredragna behandlingen (på grund av reducerade komplikationer) och kan frigöras av CDC malaria hotline clinician och sedan transporteras med flygplan till patientens kliniska plats. De flesta patienter som diagnostiserats med en 5% parasitemi kommer att rensa parasiterna från blodflödet inom cirka 24 timmar.

en alternativ behandling är en intravenös laddningsdos på 15 mg Bas/kg (=24 mg salt/kg) kinidinglukonat infunderat intravenöst under 4 timmar, följt av 7, 5 mg Bas/kg (=12 mg / kg salt) infunderat under 4 timmar var 8: e timme, med början 8 timmar efter laddningsdosen. Behandling med kinidinglukonat bör kombineras med doxycyklin, tetracyklin eller klindamycin. Om patienten inte kan tolerera oral behandling kan doxycyklin (100 mg var 12: e timme) eller klindamycin (5 mg Bas/kg var 8: e timme) ges intravenöst tills patienten kan bytas till oral behandling.

Parenteral kinidin glukonat är kardiotoxiskt och kan inducera hyperinsulinemisk hypoglykemi. Således bör ett elektrokardiogram vid baslinjen erhållas innan behandlingen påbörjas och glukosnivåerna måste övervakas noggrant. Kritisk vårdhantering inkluderar kontinuerlig hjärt-och blodtrycksövervakning med lämplig stödjande hantering av samexisterande medicinska komplikationer som ofta är förknippade med svår malaria: konvulsioner, njursvikt, andningsbesvärssyndrom hos vuxna, disseminerad intravaskulär koagulation, laktacidos, hypoglykemi, vätske-och elektrolytavvikelser, cirkulationskollaps, akut njursvikt, sekundära bakterieinfektioner och svår anemi.

intravenösa kortikosteroider är förknippade med dåliga resultat och är absolut kontraindicerade vid hantering av cerebral malaria. Hjärnsvullnad vid CT-skanning är ett vanligt fynd hos vuxna patienter med cerebral malaria men är inte relaterat till koma djup eller överlevnad. Mannitolbehandling som tilläggsbehandling för hjärnsvullnad vid vuxen cerebral malaria förlänger komaens varaktighet och kan vara skadlig. Resultat av studier av antipyretika, antikonvulsiva medel (fenobarbiton), anticytokin/antiinflammatoriska medel (anti-TNF-antikroppar, pentoxifyllin, dexametason), järnkelatorer och hyperimmuna sera har inte visat sig vara fördelaktiga för att förbättra patientens resultat.

med behandling återhämtar nästan alla patienter med CNS-malaria helt om de överlever den akuta episoden. Men globalt är den totala dödligheten hos barn och vuxna oacceptabelt hög. Cirka 12% av patienterna med cerebral malaria kan ha varaktiga neurologiska följder, inklusive kortikal blindhet, tremor, kranialnervpalsier och sensoriska och motoriska underskott, även om cirka 50% av dessa följder löser sig med tiden.

vilka är de kliniska manifestationerna av infektion med denna organism?

Nyckelsymtom

okomplicerad malaria: symtomen är många och inkluderar feber, Rigor, huvudvärk, sjukdom, anorexi, diarre och hosta. Symtom är förknippade med blodstadiet snarare än leverstadiet.
svår malaria på grund av P. falciparum kan utvecklas hos patienter som initialt uppvisade relativt milda symtom och låg parasitemi. Detta understryker vikten av att snabbt ställa diagnosen P. falciparum malaria.
de klassiska tillstånden av feber som ses i en paroxysm av malaria känns oftast igen i malaria orsakad av P. vivax-infektion.

kallt Stadium – patienten skakar eller har en öppen rigor och temperaturen stiger kraftigt.

Hot stage – patienten spolas och har en full snabb puls och ihållande pyrexi

Svettningssteg – det svettas med drenching av kläder och sängkläder. Temperaturen sjunker snabbt.

den typiska periodiciteten hos dessa paroxysmer i de klassiska läroböckerna och tidningarna är 48 timmar för P. falciparum, P. vivax och P. ovale; 72 timmar för P. malariae;och 24 timmar för P. knowlesi. Dessa mönster av feberparoxysmer observeras emellertid ofta inte eller dokumenteras i klinisk miljö, särskilt hos icke-immuna individer, och bör därför inte användas som grund för att göra eller utesluta en diagnos av malaria.

komplicerad malaria: patienter med P. falciparum malaria kan uppvisa symtom på akut njursvikt med eller utan oliguri eller hemoglobinuri, lungödem och andningsbesvärssyndrom, disseminerad intravaskulär koagulation (DIC), kräkningar och diarre, intravaskulär hemolys gulsot och feber, chock, svår anemi, delirium, desorientering, dumhet, koma, kramper eller fokala neurologiska tecken.
medianinkubationsperioden för P. falciparum malaria är cirka 12 dagar och maximal presentation skulle vara dag 28. Jämfört med de andra typerna är uppkomsten ofta Lumsk. Patienter kan uppvisa influensaliknande symtom som feber, huvudvärk, sjukdom, värk och smärta och gulsot vilket resulterar i en initial diagnos av infektiös mononukleos eller viral hepatit. Febern är oregelbunden och följer i allmänhet inte ett tertiärt mönster.
inkubationsperioden för P. vivax malaria är i genomsnitt 13-17 dagar. Uppkomsten är abrupt med frossa och hårdhet, vanligtvis vid middagstid eller tidig eftermiddag. Detta ” kalla stadium ”varar ungefär en timme och följs vanligtvis av ett” varmt Stadium ” som varar 4 – 6 timmar, under vilket patienten utvecklar hög feber, huvudvärk, illamående, kräkningar, buksmärta, törst och polyuri. Den ”heta scenen ” följs av” svettningssteget”, som varar ungefär en timme under vilken febern defervesces och symtomen löser sig.

viktiga fysiska fynd

feber, dränkande svettningar, herpes labialis, splenomegali, gulsot. Anemi är vanligt.
algid malaria: akut chocksyndrom associerat med vaskulär kollaps kan vara den presenterande egenskapen hos P. falciparum malaria. Gram-negativ bakteriemi är ett välkänt inslag i detta syndrom.
tropiskt splenomegalisyndrom är välkänt i hyperendemiska områden. Det är ovanligt före 10 års ålder. Viktiga kliniska egenskaper inkluderar splenomegali och förhöjda IgM-nivåer och IgM-aggregat i Kupffer-cellerna i levern.
Cerebral malaria: barn påverkas särskilt. Akut encefalopati i samband med kramper, sömnighet, dumhet och koma. Patienter kan manifestera tecken som överensstämmer med en övre motorneuronskada, extensorställning och disconjugate blick. Vid fundoskopi kan Papillödem eller retinala blödningar förekomma.
akut njursvikt kan vara den kliniska funktionen med oliguri, prerenal uremi eller fullständig anuri. Detta är en ovanlig komplikation hos barn. Hemoglobinuri kan förekomma hos patienter med njursvikt med få påvisbara parasiter i blodutstryk. Detta tillstånd, annars känt som Svartvattenfeber, är ovanligt men beskrivs väl hos patienter med malaria och glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist. Utfällningsfaktorer inkluderar behandling med primakin och olika sulfainnehållande medel.
hypoglykemi: denna komplikation är vanligast hos afrikanska barn och beror på glykogenutarmning, inte behandling med kinin.
Vävnadsanoxi: denna komplikation kan orsakas av sekvestrering av parasiterade erytrocyter, vilket resulterar i nedsatt vävnadsperfusion; anemi; hypovolemi; eller hypotension.

Malaria under graviditet

graviditet är förknippad med en ökad sannolikhet för att förvärva Plasmodiumparasitemi. Dessutom är malariainfektion under graviditeten en signifikant orsak till anemi, abort eller spädbarn med låg födelsevikt, särskilt barn med första graviditet. Malaria under graviditeten leder till ackumulering av parasiterade erytrocyter i placenta mikrocirkulationen. Medfödd infektion kan förekomma i malaria orsakad av alla arter; det vanliga syndromet är en progressiv hemolytisk anemi hos ett barn som inte trivs.

medfödd malaria är vanligare med P. vivax malaria.

efterliknar andra sjukdomar dess manifestationer?

Dengue
tyfoidfeber
virala hemorragiska feber
lunginflammation
influensa
gastroenterit
Viral hepatit
leptospiros
amoebiasis
salmonellaseptikemi
rickettsiala infektioner
meningokock meningit
viral encefalit

vilka laboratoriestudier ska du beställa och vad ska du förvänta dig att hitta?

resultat som överensstämmer med diagnosen

fullständigt blodantal visar ofta mild normokrom normocytisk anemi, trombocytopeni och leukopeni.
erytrocytsedimenteringshastighet och C-reaktivt protein (CRP) nivåer är generellt förhöjda.
biokemi: kalium är vanligtvis normalt även om mild hyponatremi kan vara närvarande. Allvarlig metabolisk acidos kan resultera i ett utvidgat anjongap
leverenzymtester kan visa förhöjda nivåer av bilirubin, alanin-transaminas (ALAT) och aspartattransaminas (AST). Blodsockernivån kan vara låg.
cerebrospinalvätska är vanligtvis normalt vid cerebral malaria även om koncentrationen av protein kan vara förhöjd. Laktatkoncentrationen höjs i proportion till sjukdomens svårighetsgrad. CSF kan verka gul om patienten är djupt gulsot.

resultat som bekräftar diagnosen

tjocka och tunna blodutstryk förblir guldstandarden för diagnos i endemiska länder. Smuts kan färgas med Giemsa, Wright eller Leishman fläckar. Hos en patient med misstänkt malaria är två till tre blodutstryk som tas varje dag i 3 – 4 dagar och anses vara negativa för parasitformer nödvändiga innan malaria kan uteslutas. Se tabell I.

tabell I.

karakteristiska blodfynd som ses vid infektion med olika Plasmodiumarter

	tidigt	sent
P. falciparum	ej förstorad; Maurers klyftor; multiple in a single red blood cell	6-12 merozoites; daisyhead form of schizonts
P. vivax	Enlarged; Schuffner’s dots	12-24 merozoites
P. ovale	Enlarged; fimbriated ends	6-12 merozoites
P. malariae	Not enlarged; Ziemanns prickar	6-12 merozoiter

även om fördröjning är vanligt på grund av den tid som behövs för formell tjock och tunn blodutstrykberedning och läsning, förblir tjocka och tunna blodutstryk hörnstenen i laboratoriediagnos av malaria i nuvarande praxis. I regioner i världen med låg endemicitet, malaria rapid diagnostic testing (RDT) med hög känslighet och prediktivt värde negativt för P.
falciparumär särskilt användbart, särskilt i regioner med låg endemicitet där diagnosen misstänks men laboratoriekompetens inom malariadiagnos är inte tillgänglig. Malaria RDT kan gynna allvarligt sjuka patienter genom att bekräfta eller utesluta en malariadiagnos snabbt och underlätta snabb intervention där så anges. Begränsningar av RDT inkluderar deras relativt höga kostnader och oförmåga att kvantifiera parasitemi. Polymeraskedjereaktion (PCR) testning är mycket känslig och specifik om än tidskrävande och dyr. Serodiagnos är inte till nytta för diagnos av en akut attack av malaria. Den huvudsakliga användningen av serodiagnos är att utesluta malaria hos personer med en historia av återkommande anfall av feber som inte ses under en verklig bout.
den viktigaste aspekten i den kliniska diagnosen malaria är att ha ett högt misstänkt index och få en omfattande resehistoria.

vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp vid diagnos av Plasmodiumarter?

Bröströntgenbilder indikeras om en patient med misstänkt malaria uppvisar eller utvecklar lungcirkulationskollaps med hosta, hemoptys och egenskaper vid akut lungskada.

vilka komplikationer kan associeras med denna parasitinfektion, och finns det ytterligare behandlingar som kan hjälpa till att lindra dessa komplikationer?

Cerebral malaria
algid malaria: kännetecknas av svår kräkningar, diarre och cirkulationskollaps. Pulsen är snabb och med dålig volym och arteriell hypotension är djup. Patienter kan presentera denna funktion, eller det kan vara den första manifestationen av gramnegativ septikemi.
tropiskt splenomegalisyndrom: kännetecknat av massiv splenomegali och lymfocytisk infiltration av hepatiska sinusoider. Det tros bero på ett onormalt immunologiskt svar på upprepad malariainfektion och är en av de vanligaste orsakerna till massiv splenomegali i Afrika söder om Sahara och Papua Nya Guinea. Malariaparasiter finns sällan. Serum IgM-nivåer och malariala antikroppstitrar är förhöjda. Patienter svarar på utökade behandlingskurser med Proguanil (200 mg dagligen).
ARDS (idiopatisk lungödem): lungödem vid graviditet är ofta förknippat med svår acidos och njursvikt. Noggrann övervakning av intravenös rehydrering är av största vikt.
Chocklung
Hepatorenalt syndrom
spontan mjältbrott
hypoglykemi
nefrotiskt syndrom: associerat med malaria orsakad av P. malariae
acidos

vad är parasitens livscykel och hur förklarar livscykeln infektion hos människor?

det finns två livscykler: det hos människor och det andra i parasiterna. Människor är de mellanliggande värdarna. Sporozoiter, parasitens infektiva form, injiceras i en människas blodomlopp när Anopheles mygga tar sin blodmjöl och initierar starten på den mänskliga cykeln. Sporozoiter i blodomloppet avlägsnas av kroppens försvarssystem; men de som inte elimineras utvecklas till lever schizonter. Efter ett antal dagar frigörs leverskizontbrott och merozoiter i blodomloppet. För P. vivax och P. ovale kan sprozoiterna utvecklas till hypnozoiter – en latent form som finns kvar i levern.
en gång i blodomloppet infekterar merozoiterna röda blodkroppar, där de går igenom flera steg av trofozoitutveckling innan de utvecklas till erytrocytiska schizonter. Dessa parasitiska former är asexuella. De erytrocytiska schizonterna brister slutligen och släpper ut merozoiter i cirkulationen. Mediantiden från initial inokulering av sporozoiter till frisättning av merozoiter varierar beroende på Plasmodiumarter: 9 dagar för P. falciparum och 12 dagar för P. vivax.
cirka 0,5-2% av merozoiterna utvecklas till haploida sexuella former som kallas gametocyter; endast mogna gametocyter finns i perifert blod. Patienten är smittsam under detta skede. Den sexuella cykeln i myggan börjar när Anopheles myggan intar en blodmjöl som innehåller gametocyter.
Anopheles mygga är den definitiva värden; människor förblir mellanliggande värdar. Säsongsvariation har dokumenterats i Afrika söder om Sahara.
P. ovale är dominerande i öst-och Västafrika. P.
vivaxis utbredd i hela de tropiska och subtropiska områdena i världen.
Malaria är fortfarande en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet i tropiska och subtropiska länder.

Infektionskontrollproblem: det finns inga skäl för isoleringsföreskrifter för patienter som har malaria specifikt.
profylax

profylax mot malaria är generellt indicerat för personer som reser till endemiska regioner. De faktorer som måste beaktas innan beslut fattas om ett läkemedel för en individ som kräver profylax inkluderar följande:

(i) de inneboende faktorerna associerade med personen—t.ex. Ålder, kön, njure och leverfunktion, historia av idiosynkratiska reaktioner på vissa läkemedel; graviditet.

(ii) förekomsten av malaria i regionen som ska besökas.

(iii) den potentiella risken för exponering för bett av myggor som överför malaria.

(iv) effekten och biverkningarna av rekommenderade läkemedel.

(v) förekomsten av läkemedelsresistens. Det är bäst att komma åt webbplatserna för Centers for Disease Control and Prevention eller Världshälsoorganisationen för att fastställa den relativa risken för att förvärva malaria i landet eller regionen som ska besökas.

generellt bör profylax startas från 3 dagar till en vecka (2 – 3 veckor vid meflokin) före resedatum till en endemisk region. De viktigaste orsakerna till att profylaxen påbörjas före resan är att fastställa tolerans mot respektive läkemedel och säkerställa en adekvat plasmanivå av medlet när personen anländer till destinationen.

malaron-eller doxycyklinprofylax bör startas 2 dagar före resan. Doxycyklin ska fortsätta i 4 veckor efter att ha lämnat malarialområdet; Malaron ska stoppas en vecka efter att ha lämnat.

specialistrådgivning bör sökas för långvarig profylax. De medel som vanligtvis används för långvarig profylax inkluderar proguanil, meflokin, doxycyklin och Malaron.

för personer med epilepsi i anamnesen är klorokin och meflokin olämpliga för profylax. Istället bör doxycyklin eller Malaron övervägas.

hos patienter med nedsatt njurfunktion ska Malaron eller proguanil inte användas. Meflokin och doxycyklin är lämpliga för profylax hos patienter med nedsatt njurfunktion.

gravida kvinnor bör i allmänhet undvika resor till malaria-endemiska länder. Om resor är oundvikliga kan klorokin och proguanil ges i vanliga doser. Doxycyklin och Malaron är kontraindicerade.

profylax bör övervägas hos ammade spädbarn eftersom mängden närvarande medel är mjölken är varierande och oförutsägbar.

eftersom aspleniska patienter löper särskild risk att förvärva malaria, bör profylax övervägas för denna patientpopulation.

rekommenderas vaccination?

ett effektivt vaccin är ännu inte tillgängligt för rutinmässig användning vid förebyggande av malaria. Ändå utförs kliniska prövningar för närvarande med olika merozoite-erytrocytstadiet ytproteiner, och sedan utmanande ämnen med den arten av Plasmodium.
Finns det strategier för att undvika exponering för vektorn?

för besökaren i en endemisk region är det första förebyggande steget att införa skydd mot myggbett. Det innebär personligt skydd mot bett genom användning av permetrinimpregnerade sängnät och mattor vid ingången av hus; användning av insektsmedel som > 25% dietyltoluamid (DEET) applicerad på huden; och användning av långa ärmar och byxor som bärs efter mörker och för pyjamas (Anopheles myggor är nattbitare, särskilt sen natt). Dessutom har tvätt-eller sprutkläderna med permetherin visat sig vara effektiva för att avvisa myggor också och används som ett komplement till integumental DEET-applikationen.
Finns det sätt att eliminera vektorn eller avbryta dess livscykel?

Malariakontroll är en komplex strävan som medför flera breda komponenter:

(i) hantering av vattennivån.

(ii) modifiering av mänskligt beteende.

(iii) aktiviteter mot den vuxna myggan.

(iv) Larvkontroll med larvicidmedel.
vattennivåhantering innebär dränering av stående vatten eller andra potentiella avelsplatser som underlättar myggäggläggning och larvutveckling. Annan miljöteknik inkluderar att ändra salthalten eller pH i en vattenkropp eller tillåta förorening av organiskt material (myggor föredrar rent snarare än förorenat vatten för äggläggning). Sådana förändringar av miljön kan leda till långsiktiga problem för vildlivet, för att inte tala om folkhälsan.

modifieringar av mänskligt beteende som underlättar malariakontroll inkluderar bär av förnuftiga kläder i skymningen och vid sänggåendet; användning av insektsmedel och malariabeständiga sängnät som är impregnerade med insektsmedel eller insekticider. Slutligen bör behållare, såsom vattenfat eller tankar, täckas, och rengöring av miljöföroreningar med flaskor eller plastbehållare bör prioriteras.

aktiviteter mot den vuxna myggan (imagocidal) involverar användning av medel som dödar eller avskräcker vuxna myggor. Dessa medel innefattar pyretriner, klorerade kolväten (t.ex. DDT dieldrin) och antikolinesteraser. Tyvärr har den vuxna myggvektorn svarat på dessa medel genom att ändra sina utfodrings-och vilopreferenser. Stammar av myggor som är resistenta mot insekticiderna har utvecklats.

Larvkontroll innebär användning av olika kemiska medel, larvivorös fisk och bakterietoxiner med aktivitet mot larver. Organofosfatföreningar har använts med begränsad framgång.

hur orsakar denna organism sjukdom?

vilka viktiga virulensfaktorer tillåter patogenen att kolonisera, sprida sig från person till person, invadera vävnad och orsaka vävnadsförstöring?

fortsatt asexuell replikering i blodomloppet genom upprepade cykler av mognad och bristning av röda blodkroppar med frisättning av merozoiter resulterar i symptomatisk infektion. Flera virulensfaktorer spelar nyckelroller i patogenesen av sjukdom som så småningom påverkar vitala organ, blodflöde i mikrovaskulaturen och värdmetabolism i olika vävnader, inklusive hjärnan, lungorna, njurarna, hjärtat, fettvävnaderna och huden. De viktigaste virulensfaktorerna som leder till vävnadsförstöring inkluderar följande:

(i) stamspecifika parasit-härledda proteiner som underlättar cytoadherens som leder till sekvestrering.
(ii) element som främjar rosett av erytrocyter (rosett liknar cytoadherens i vissa avseenden, men tenderar att resultera i allvarligare obstruktion av mikrovaskulaturen än cytoadherens).
(iii) Toxicitetscytokiner (t.ex. TNF) som är ansvariga för många av symtomen och tecken på infektion (kemokiner / cytokiner är förhöjda i både P. falciparum och P. vivax malaria).
(iv) inneboende parasitfaktorer som påverkar deformerbarheten hos den parasiterade röda blodkroppen.
(v) immunologiska faktorer som är associerade med bildandet av immunkomplex, antigenspecifik respons och störning av den ordnade utvecklingen av ett specifikt immunsvar.
(Vi) faktorer som leder till en ökning av systemisk vaskulär permeabilitet.

hur förklarar dessa virulensfaktorer de kliniska manifestationerna?

som P. falciparum trofozoiter mognar i de röda blodkropparna inducerar de bildandet av små knoppar på ytan av den röda cellen. Dessa knoppar binder till vidhäftningsmolekyler (även känd som intercellulär vidhäftningsmolekyl-1) på de mikrovaskulära endotelcellerna, vilket leder till sekvestrering. Sekvestrering är den process där erytrocyter innehållande mogna former av P. falciparum vidhäftar till mikrovaskulära endotelceller, vilket resulterar i markant reduktion eller försvinnande av dessa celler från cirkulationen. Sekvestrering av erytrocyter i små blodkärl och därmed obstruktion av mikrocirkulationsflödet är en specifik egenskap hos P. falciparum och en viktig mekanism som orsakar koma och död i cerebral malaria. Sekvestrering sker övervägande i venulerna i vitala organ.en viktig faktor i patogenesen av cerebral malaria är ökningen av cytokinproduktionen. I ett försök att kontrollera infektionen producerar värdimmunsystemet ett potent proinflammatoriskt svar där celler i makrofag-monocyt-serien induceras för att frigöra olika cytokiner, inklusive tumörnekrosfaktor (TNF)-aug, interleukin (IL)-1, IL-6 och IL-8. Detta svar kan emellertid också inducera komplikationer, såsom svår anemi, hypoglykemi och cerebral malaria. Cytokiner främjar cytoadherens och även om de förmedlar parasitdöd genom att aktivera leukocyter, är de resulterande syrearterna och peroxiderna skadliga för patienten.

parasiterade erytrocyter tenderar att fästa vid intilliggande oinfekterade celler som leder till rosett. Dessutom, när parasiten mognar inuti erytrocyten, blir den normalt flexibla cellen mer sfärisk och stel. På grund av roseting och ökad styvhet hos parasiterade erytrocyter blir erytrocyterna fångade i kapillärerna. Slutresultatet av cytoadherens, rosettering och styvhet är förbättringen av sekvestrering av P.
falciparum-parasiterade erytrocyter i cerebral vaskulatur, stagnation av cerebralt blodflöde och sekundär ischemi som leder till vävnadshypoxi, mjölksyraacidos, hypoglykemi och förebyggande av leverans av näringsämnen till vävnaderna. I CNS resulterar denna process i delirium, nedsatt medvetande, kramper, förlamning, koma och i slutändan snabb död om den inte behandlas. Systemiska manifestationer av svår falciparum malaria inkluderar anemi, mjölksyraos, hypoglykemi, lungödem, andningsbesvär hos vuxna och spridd intravaskulär koagulering.

patofysiologin för malaria inkluderar inte vaskulit eller inflammatorisk cellulär infiltration i eller runt cerebral vaskulatur, och de flesta patienter har inga tecken på hjärnödem.