Oral submukös fibros :en samtida berättande granskning med ett föreslaget interprofessionellt tillvägagångssätt för en tidig diagnos och klinisk hantering

Oral submukös fibros (OSMF) är en potentiellt malign störning som beskrevs av Schwartz 1952 som ”Atropica idiopatica mucosae oris” och senare av Jens J. Pindborg 1966 som ” en Lumsk, kronisk sjukdom som påverkar någon del av munhålan och ibland svalget . Även om det ibland föregås av eller förknippas med bildandet av vesiklar, är det alltid associerat med en juxtaepitelial inflammatorisk reaktion följt av fibroelastisk förändring av lamina propria och epitelatrofi som leder till stelhet i munslemhinnan och orsakar trismus och oförmåga att äta” . OSMF kännetecknas också av minskad rörelse och depapillering av tungan, blanchering och läderig konsistens i munslimhinnan, progressiv minskning av munöppningen och krympt uvula . Andra termer som används för att beskriva OSMF inkluderar idiopatisk sklerodermi i munnen, juxtaepitelial fibros, idiopatisk palatal fibros, diffus oral submukös fibros och skleroserande stomatit .

epidemiologi (Tabell 1) (Fig. 1)

över hela världen uppskattades antalet fall av OSMF till 2,5 miljoner 1996 . Även om många fallstudier har genomförts, särskilt i syd-och Sydostasien, är OSMF inte en anmälningspliktig sjukdom och inga befolkningsbaserade data finns tillgängliga . Förekomsten av OSMF i Indien har uppskattats variera från 0,2-2,3% hos män och 1,2–4,6% hos kvinnor, med ett brett åldersintervall från 11 till 60 år . En markant ökning av förekomsten har observerats efter den utbredda marknadsföringen av kommersiella tobaks-och areca-nötprodukter, allmänt kända som Gutkha, som säljs i engångspaket . För närvarande uppskattas det att areca mutter konsumeras av 10-20% av världens befolkning i en mängd olika formuleringar . Den globala sydasiatiska diasporan har också ett betydande problem med fall rapporterade från Storbritannien, USA, Sydafrika och många europeiska länder.

tabell 1 och Fig. 1 nuvarande publicerade uppskattningar av förekomsten av OSMF, som sträcker sig från 0,1 till 30%, varierande efter geografiskt läge, provstorlek och provtagningsmetod. Det finns ett akut behov av stora väl utformade epidemiologiska undersökningar för att förstå OSMF: s verkliga globala och regionala börda.

större etiologi, bidragande faktorer och etiopatogenes (tabeller 2 och 3) (Fig. 2)

även om etiopatogenesen av denna sjukdom är multifaktoriell, anses areca nut-tuggning i vilken formulering som helst vara det främsta orsaksmedlet. (Fig. 2) bidragande riskfaktorer som föreslås inkluderar tuggning av rökfri tobak, högt intag av chili, giftiga nivåer av koppar i livsmedel och masticatorier, vitaminbrist och undernäring vilket resulterar i låga nivåer av serumproteiner, anemi och genetisk predisposition.

diagnostiskt tillvägagångssätt

diagnos av OSMF baseras på kliniska tecken och symtom som inkluderar brännande känsla, smärta, och sårbildning (tabell 4) . Progressiv begränsning i munöppningen, blanchering av slemhinnan, depapillering av tungan och förlust av pigmentering är andra klassiska egenskaper (Fig. 3) . Dysfoni och hörselnedsättning observeras också i avancerade fall . Livskvalitet (QoL) påverkas allvarligt, förvärras med ökande stadium av sjukdomen .

OSMF fortskrider över tiden och hanteringen beror på scenen vid klinisk presentation. Under 2012, Mer et al. föreslog en sjukdomsprogressionsbaserad klassificering (Tabell 5) som representerar den kliniska och funktionella iscensättningen av OSMF. Denna klassificering har allmänt accepterats/ rekommenderats som den närmaste passformen för Indisk befolkning, särskilt för att förstå sjukdomsprogressionen / det kliniska mönstret . I 2017, Passi D. et al. föreslog en patologiskt uppdaterad och behandlingshanteringsbaserad klassificering. Denna klassificering fokuserar främst och rekommenderar behandlingshantering baserat på OSMF: s kliniska stadium . Senare i 2018, Arakeri G. et al. föreslog ett trekomponentklassificeringsschema (TFM) som i huvudsak kan vara användbart för effektiv kommunikation mellan vårdteamet, kategorisering av OSMF, inspelningsdata och sjukdomsprognos och behandlingshantering. Dessutom beskriver denna klassificering också OSMF-malign transformation i detalj .

tillvägagångssätt för icke-kirurgisk hantering.

Även om det finns allmän enighet om klinisk iscensättning varierar metoderna för hantering av patienter mycket . Många interventioner har rapporterats och sammanfattas i Tabell 6 . Stödjande regimer, såsom vitamin-och järntillskott, en mineralrik diet, röda frukter, gröna bladgrönsaker och konsumtion av grönt te, rekommenderas ofta men det finns inga studier av god kvalitet som bekräftar deras effektivitet.

malign transformation av OSMF

OSMF klassificeras som en oral potentiellt malign störning (OPMD) . Patienter med OSMF har rapporterats med högre risk att utveckla Oralt skivepitelcancer (OSCC) jämfört med andra OPMD: er . Även om 7,6% av OSMF-Fallen omvandlades till Oralt skivepitelcancer (OSCC) i en 17-årig uppföljningsstudie rapporterad 1970 , rapporterar andra studier med mindre uppföljningsperioder maligna omvandlingshastigheter från 1,9–9%, beroende på diagnostiska kriterier och uppföljningens varaktighet .

studier tyder på att malign transformation hos patienter med OSMF skiljer sig från de utan OSMF. Denna skillnad tros uppstå från mekanismen för areca – nötkarcinogenes. En retrospektiv studie utförd i Kina rapporterade att oral cancer som härrör från OSMF är kliniskt mer invasiv och uppvisar högre metastas och återfall jämfört med ”konventionell” OSCC . I kontrast, Chaturvedi et al. fann att OC som uppstod i en bakgrund av OSMF representerade en kliniskt patologiskt distinkt enhet, mindre aggressiv än de” konventionella ” tobaksrelaterade OC: erna som ses i Indien . Bättre prognostiska egenskaper associerade med OC som förekommer i en bakgrund av OSMF inkluderade tidigt tumörstadium, tunnare lesioner, färre nackmetastaser med mindre extrakapselspridning och mer differentierade neoplasmer. Det föreslogs att fibros i munslemhinnan och tumörstroma, med minskad vaskularitet, hämmar lymfatisk och vaskulär spridning .

studier har visat högre risk för malign transformation av OSMF när det observeras med samtidig oral leukoplaki . Ett brett spektrum av studier genomfördes nyligen för att bestämma de möjliga mekanismer som är involverade i malign transformation, och många har fokuserat sin uppmärksamhet på molekylära markörer som kan vara till hjälp för tidig diagnos och har möjliga, användbara terapeutiska konsekvenser .

föreslagen diagnostisk och hanteringsmetod

som med andra livsstilsrelaterade sjukdomar måste primärprevention på populations-och individnivå förbättras. Rymden tillåter inte en uttömmande diskussion om metoderna här, men när det gäller OSMF innebär detta utbildning av allmänheten om farorna med areca-nötter och tobak och lagstiftning för att begränsa försäljningen av gutkha och liknande produkter . Flera indiska stater har haft framgång i detta avseende. Sedan maj 2013 är gutkha förbjudet i 24 stater och 5 unionens territorier i Indien, enligt tillhandahållandet av centralt antagen livsmedelssäkerhet och förordning (förbud) Act 2011 . Förbudet verkställs av statens folkhälsodepartement, Food and Drug Administration och den lokala polisen. Även om det finns en betydande minskning av det lagliga köpet av gutkha, jagar Högsta domstolen och högre verkställighetsorgan fortfarande att upphöra med den olagliga försäljningen .

vad av de många miljoner som redan drabbats? Trots ansträngningar för att förbättra hanteringen av OSMF kommer många så sent att diagnostisera att botemedel är omöjligt, och interventioner har begränsad effekt. Så tidig diagnos är av stor betydelse. Vidare tuggar de flesta OSMF-patienter tobak såväl som en areca-mutterprodukt, kan suga ohälsosamma mängder alkohol och missbruka andra droger. De har ofta kostbrister. Därför har de hög risk för komorbiditeter, inklusive metaboliska syndrom, respiratoriska, gastrointestinala/lever-och hjärt-kärlsjukdomar. (Fig. 4) .

beroende på deras dominerande symtom kan patienter söka samråd från antingen primärvårdsläkare (PCP) eller tandläkare. Vid undersökning av en tandläkare kommer diagnostik-och behandlingsmetoden sannolikt att fokuseras på orala tecken och symtom. Omvänt, när patienter är närvarande för en PCP, kommer ledningens fokus sannolikt att vara generellt, med det orala tillståndet underundersökt och underhanterat. I större delen av världen hanteras dessa patienter inte av ett tvärvetenskapligt team.

Vi föreslår ett interprofessionellt tillvägagångssätt som kan öka frekvensen av tidig diagnos av OSMF och potentiellt maligna störningar/OSCC, med integrerad hantering av både orala och systemiska symtom, förbättra långsiktig prognos, minska lidande och förbättra livskvaliteten.

När en patient presenterar för en tandläkare och en klinisk diagnos av OSMF görs, bör han/hon hänvisas till sin primärvårdsläkare med en anteckning om planerad tandhantering. Om någon underliggande systemisk sjukdom diagnostiseras, bör den medicinska behandlingsplanen meddelas tillbaka till tandläkaren. Om ingen systemisk sjukdom diagnostiseras bör ett skriftligt medicinskt godkännandebrev, inklusive en bedömning av riskerna med att utveckla något systemiskt tillstånd, och rekommendationer för granskningsbesök, inkluderas.när en patient presenterar för en läkare, om han/hon är en användare av areca nut, och särskilt om Begränsad munöppning är närvarande, bör han/hon omedelbart hänvisas till en tandläkare som beskriver eventuell planerad hantering av annan sjukdom. Tandläkaren ska rapportera tillbaka till läkaren med en behandlingsplan för OSMF, om närvarande, eller tandklarationsbrev med en föreslagen risk att utveckla OSMF eller någon annan oral sjukdom.

detta borde trots allt vara rutinmässigt i alla integrerade hälsovårdssystem.