slutet på vissa dogmer
en dogma är vilken doktrin som helst som tros vara obestridlig och säker. I denna mening, i elektrokardiografisk diagnos, dogmen att det fanns en bakre vägg i vänster ventrikel och att patienter efter infarkt där en lång R-våg uppträdde i V1 till V2 hade ett infarkt av den väggen ansågs säker och obestridlig. Dessutom betraktades närvaron av QS-morfologi i VL som en manifestation av ett högt lateralt infarkt. Slutligen trodde man, ända sedan Myers et al1 – 3 anatomopatologisk korrelationsstudie, på 1940-talet, att lokaliseringen av ett Q-våginfarkt var som följer: Q i V1 till V2 indikerade septuminfarkt, V3 till v4 anterior, V5 till V6 låg lateral, i genom VL hög lateral och II, III, VF underlägsen.
hur dogmen att den bakre väggen fanns och att en bakre infarkt härstammar från en R-våg i V1 till V2, ledde det höga laterala infarktet till QS-morfologin i VL, och den Anteroseptala infarkten genererade en Q-våg i V1 till V4 genererades och förvarades
på 1940-talet, strax efter genomförandet av de prekordiala ledningarna, ansågs det allmänt att det fanns en främre infarkt (Q i I och VL och prekordialer) och en bakre infarkt (Q i I en (Q i ii, iii, VF).4 på 1950-talet, vissa författare5 indikerade att den bakre, som var den som var i kontakt med membranet, skulle bättre kallas underlägsen eller diafragmatisk. När Perloff6 myntade begreppet en strikt bakre infarkt för att förklara RS-morfologin i V1 till V2, ansågs uttrycket lyckligt eftersom det förklarade vad som var klart för detta elektrokardiografiska patent, eftersom denna nekros påverkade den basala delen av den underlägsna väggen som man trodde att gå alltid uppåt och som av denna anledning betecknades den autentiska eller strikta bakre väggen. Han var då korrekt att tro att infarkt av det som kallades den strikt bakre väggen härstammar från en vektor av nekros som reste från baksidan till framsidan och som manifesterades av en RS i V1 till V2, ett uttryck för Q-vågen som registrerades i ryggen (Figur 1a). Naturligtvis, om infarkten endast ockuperade den mediala och apikala delen av väggen som vilar på membranet, härstammar den autentiska underlägsna väggen en Q-våg I II, III, VF som betraktades som ett uttryck för en inferior vägginfarktoch därför ockuperade infarkten den underlägsna väggen och den autentiskt bakre motsvarade en inferoposterior infarkt (Q I II, III, VF + RS i V1 till V2) (Figur 1a).
Figur 1. Det klassiska begreppet myokardinfarktsklassificering på grund av ocklusion av den högra kransartären eller circumflex-artären (inferolateral zon) visas här. Väggens basala segment i kontakt med membranet (underlägsen vägg) betraktades som en uppåtgående kurva och denna del av väggen fick namnet den bakre väggen. Eftersom man trodde att det bakre vägginfarktet förklarade närvaron av SR i V1 (en ekvivalent med Q-vågen) var myokardinfarkt i den inferolaterala zonen uppdelad i grupper: underlägsen (Q I II, III. och VF), posterior (RS V1, V2) och lateral (patologisk Q i laterals leder). Vid infarkter som involverar 2 eller 3 av dessa områden får det motsvarande namn (inferoposterior, inferolateral, posterolateral). Till vänster visas området som är involverat i fallet med inferior, posterior och inferoposterior infarkt, med EKG-mönster i en kronisk fas. Till höger: med det nyligen exponerade konceptet förklaras RS-patentet i V1 av ett lateralt myokardinfarkt och infarkt av det inferobasala segmentet av den underlägsna väggen (klassiskt kallad den bakre väggen) genererar inte en Q-våg eftersom det är en zon med fördröjd depolarisering. På detta sätt är inferolaterala zoninfarkt uppdelade i 3 grupper: underlägsen (Q I II, III och VF), lateral (RS V1 och/eller patologiska Q-vågor i laterala ledningar) och inferolaterala (båda mönstren).
även om vissa författare7 manifesterade att den anatomopatologiska korrelationen att R på V1 lättare förklarades av en lateral infarktbrun en bakre, hade deras studier inget eko eller döljdes av perloffs prestige och tidskriften där han publicerade sitt papper, liksom av den enorma kapacitet som människor måste överföra fel information när vi tror att det är en trosartikel. Även nyligen har det funnits bevis, i en ålder av radionuklidbildningsstudier8 och magnetisk resonans,9,10 att infarkt som härstammar från en R-våg i V1 är lateral och inte bakre. Trots det har i alla läroböcker, inklusive våra, arbetsgrupper och riktlinjer11-18 tagit för givet det faktum att det bakre infarkt var lesionen som genererade en hög R-våg i V1. Det ifrågasattes aldrig om Perloff kunde ha fel, förmodligen för att deras forskning aldrig hade ifrågasatts. Alla elektrokardiografer hade assimilerat och kopierat i olika former hans sagital skivning av hjärtet6 där lokaliseringen av den bakre vägginfarkt härstammar från en nekrosvektor som reste framåt och gav plats till R-vågen på V1.
på liknande sätt uppstod tanken under 1950-talet att ett högt lateralt infarkt uppstod förändringar i I och VL (QR, QS, r med en negativ T) utan en uppenbar modifiering i prekordiala ledningar. Den mexikanska skolan försvarade kraftigt detta koncept högt lateralt infarkt när bilden med en Q (QS QR) sågs, särskilt i VL och ibland I I, och av ett lågt lateralt infarkt när det sågs speciellt i V5 till V6.5,19 det faktum att jag, VL och V5 till V6 är höga respektive låga laterala ledningar underlättade denna korrelation. Detta koncept omvandlades också till dogma och fortsatte i de flesta kardiologi-och EKG-böcker (elektrokardiogram), inklusive våra.
Slutligen har namnet anteroseptal infarkt för de fall med en Q-våg från V1 till V4 ifrågasatts under lång tid.20,21 Q-vågor i V1 till V2 visas endast när de mellersta och nedre delarna av septum6 påverkas och olika bildtekniker, med början av ekokardiografi20 och magnetisk resonans,22,23 har visat att i fallet med en Q-våg ytterligare solbränna V2 är den drabbade zonen tydligt apikal, med mer eller mindre tillgivenhet av de främre, septala och underlägsna väggarna beroende på längden på den främre nedåtgående artären. På grund av detta är det mest lämpliga namnet enligt vår mening apikalt/främre.24
Demonstration att ofta den bakre väggen inte existerar och att R-vågen i V1 är skyldig till ett lateralt infarkt och QS-morfologin i VL beror på ett Medial-främre infarkt
Vi har haft våra tvivel om den anatomopatologiska korrelationen i elektrokardiografi i flera år, 1-3 fundamentalt av 2 skäl: a) eftersom placeringen av de prekordiala elektroderna har förändrats något över tiden, och i samma patient kan EKG: s morfologi ändras genom att flytta de prekordiala ledningarna som gör att Q-vågen dyker upp och försvinner; närvaron av Q i V5 och följaktligen kan vi inte längre utföra diagnosen av ett lateralt infarkt. Vi kan därför vända ett lateralt infarkt till en främre till vår smak, och vicecersa; och b) eftersom vi inte kunde se tydligt, när vi verifierade med anatomy atlas,25 att hela basaldelen av väggen uppenbarligen vilade på membranet, namngivet membran eller underlägsen, riktades uppåt på ett sant sätt och autentiskt blev bakre.
vi vet om tillförlitligheten av magnetisk resonansavbildning (MRI) med gadoliniumkontrast (MRI-G) för att identifiera och lokalisera närvaron av en infarkt,26,27 vi bestämde oss tillsammans med Avbildningsenheten på Hospital De Sant Pau för att studera EKG-MRI-korrelationen i fall av Q-våginfarkt. Vi bevisade omedelbart i en sagital skanning av hjärtat att i mer än två tredjedelar av fallen fanns den bakre väggen inte, eftersom den basala delen av den underlägsna väggen helt enkelt var en fortsättning på nämnda vägg i samma riktning. Det var i överensstämmelse med diagrammen som observerades i de flesta anatomiböcker.25 vi korrelerade sedan de fall som teoretiskt motsvarade ett sämre infarkt uteslutande, eftersom de hade ett upptag av gadolinium i segment 4 som enligt expertutskottet för American Heart Association (AHA) 28 motsvarade det som tidigare var känt som den exklusiva bakre väggen,och vi kunde bevisa att i V1, i motsats till vad som förväntades, fanns en rS-morfologi istället för RS. Bilderna i MR, i de horisontella skanningarna, gav oss lösningen eftersom det gjorde det möjligt för oss att bevisa att hjärtat inte var beläget i en exklusiv posteroianterior mening (figur 2a), efter vad som sägs av anatomister som studerar hjärtat ur bröstkorgen, formen av Saint Valentine,29 men presenterade en rS-morfologi istället för en RS. Det var i en sned posteroanterior och höger-vänster riktning (figurerna 2b y C). Därför, i fallet med en infarkt av den tidigare namngivna bakre väggen, nu och enligt AHA-konsensus, inferobasalt segment av den underlägsna väggen, ledde nekrosvektorn mot V3, vilket inte visade någon ökning av R-vågen i V1 eftersom den maskerades i RS-morfologin eftersom den normalt finns i V3 (figurerna 2b och 3). Däremot visar lateralt infarkt en vektor av nekros som förklarar den höga R-vågen i V1 (figurerna 2c och 4).
Figur 2. A: den bakre väggen (inferobasal) i sin felaktigt betraktade plats. Med denna lokalisering riktas infarktvektorn i inferior infarkt (segment 4 och 10 hos tunna individer) mot V1 till V2 och förklarar RS-patentet i nämnda ledningar. B och C: verklig anatomisk lokalisering av den underlägsna väggen (inferobasal) och lateralt infarkt. Infarktvektorn för inferobasala och mediala segment i tunna individer riktas mot V3 genom V4 och inte mot V1, och kan bidra till RS-patentet som ses i sådana ledningar. Tvärtom riktas infarktvektorn i sidoväggen till V1 och förklarar RS-patentet i denna härledning.
Figur 3. Ett exempel på ett sämre myokardinfarkt med kompromissande segment 4 och 10 (A och D) och en rS-morfologi i V1. Det finns ingen kompromiss mellan den laterala (E) eller septalväggen.
Figur 4. Ett exempel på ett lateralt myokardinfarkt med en RS-morfologi i V1 men utan q i V5 till V6. De magnetiska resonansbilderna (A-F) visar en kompromiss av sidoväggen (A-D och F) utan kompromiss av den underlägsna väggen (E). Sagital-sektionen (E) visar en sämre vägg som inte äventyras. Lateral kompromiss är tydlig i alla andra avsnitt.
dessutom måste det erkännas att vi under årtionden har gjort ett anatomiskt såväl som elektrofysiologiskt misstag. Durrer et al30 visade att zonerna som motsvarade den tidigare kallade bakre väggen, nu inferobasal eller segment 4, depolariseras efter en fördröjning, efter 40 ms, och därför inte kan härröra från en Q-våg Q (eller en R-våg som en spegelbild i V1 till V2) eftersom QRS-komplexet redan har börjat registrera sig. Under alla omständigheter kommer en modifiering av den andra halvan av QRS-komplexet att registreras med en snedvridning i den31 och/eller en minskning av dess spänning. Vi har funnit att RS-morfologin i V1 är mycket specifik i en lateral infarkt (100%), men inte särskilt känslig, eftersom det är välkänt att laterala infakter uppträder med ett nästan normalt EKG eller med qr eller en liten r I i, VL och V5 till V6 (Figur 4).
vi kunde också bevisa22,23 att vid en infarkt sekundär till ocklusion av den första diagonala artären producerades ofta en lågspänning QS i VL med en tillfällig ” qr ” I I men utan en patologisk Q I V6, det berodde inte på en hög lateral infarkt som var EKG-dogmen som hade fastställts i årtionden, men till en medial främre infarkt (Figur 5). Det förklaras eftersom den höga laterala zonen bevattnas av circumflex-artären och därför kan ocklusion av diagonalen inte producera nekros. Å andra sidan kan den basala laterala infarkten, som förekommer i infarkt av den tidigare namngivna bakre väggen, inte härröra från en Q-våg på grund av försenad depolarisering.
Figur 5. Lokalisering och typer av infarkt (MI) enligt elektrokardiografiska patent (EKG). RC indikerar höger koronar; CX, circumflex; AD, främre fallande; Mr, magnetisk resonansbildning.
slutligen visade vi också att Q-våginfarkt i prekordiala leder bortom V2 men utan att fastställa den begränsande härledningen men utan en Q-våg I I och VL motsvarade en apikal infarkt med en tydlig främre tillgivenhet (apikal-främre) (Figur 5).
hur den nya Q-Vågklassificeringen har sitt ursprung
På grund av vår studie av EKG-MRI-G-korrelationen som visar en hög överenskommelse (88%),23 en ny Q-våginfarktsklassificering har uppnåtts och illustrerats i Figur 5.
de 4 EKG-patenten av ett Q-våginfarkt som vi har definierat i den främre zonen och 3 i den inferolaterala zonen har korrelerat väl med områdena nekros som detekteras av Mr-G (Figur 5).
alla dessa studier har fungerat som en reflektion för en grupp experter som utsetts av International Society of Holter och non-invasiv elektrokardiografi (ishne), som efter flera möten har utarbetat ett dokument som tar upp alla dessa tankar med bidrag från sina olika medlemmar och har nyligen publicerats som en särskild rapport i omlopp.25 samtidigt har ett utskott som utsetts av International Society for Computerized Electrocardiology publicerat32 i sina rekommendationer för tolkning av EKG att det föredrar att vänta innan dessa ändringar görs i terminologin tills det finns nya bevis som inte var tillgängliga när deras rapport publicerades. De är dock medvetna om det faktum att Bildtekniker har visat en nödvändighet för denna förändring.22,23 Journal of Electrocardiology, det officiella organet för International Society for Computerized Electrocardiology och International Society of Electrocardiology, har emellertid publicerat dessa nya begrepp och terminologi på omslaget, med en artikel och en tecknad film där polisen jagar en grupp försvarare av termen posterior infarkt.33,34
Vi tror att hela denna process av förtydligande tillåter oss att reflektera över följande:
1. Behovet av lagarbete, i detta fall den bättre korrelationen mellan elektrokardiografer och magnetiska resonansexperter.
2. Tro inte på orörliga och livslånga dogmer. Det är möjligt att denna nya verklighet som nu verkar tydlig och uppenbar visar sig vara ofullkomlig i framtiden.
3. Man måste resa till källan och konsultera de artiklar eller böcker som har sitt ursprung i dogmerna. Artikeln av Perloff6 är i denna mening mycket demonstrativ: a) antalet fall som erhållits från anatomopatologisk studie är mycket lågt, endast 4; b) perloff själv tvivlar på lokaliseringen av den så kallade bakre väggen när han säger: ”denna dorsala del av vänster ventrikel representerar ett område som förmodligen är orienterat bakom det levande ämnet”; och c) intrycket som ges av figuren där platsen för det bakre infarktet kan ses är att hjärtat är i en helt posteroanteriör orientering. Vi har granskat den vetenskapliga litteraturen och alla diagram som hänvisar till detta ämne är variationer av Perloffs original där sagitalplanet är helt posteroanterior och inte snett, som i verkligheten.
slutsatser
Vi tror att doktrinens kropp är tillräcklig för att nå följande slutsatser: A) att R-vågen i V1 inte härrör från ett bakre vägginfarkt, som i allmänhet inte existerar, men i sidoväggen; b) att det som många författare vet som lateralt högt infarkt (Q i VL och ibland I) beror på en infarkt i den mediala främre väggen; och c) att namnet apikalt infarkt (apikalt anterior) är mycket bättre än det av anteroseptalt infarkt för fall av infarkt med QS i V1 till V4.
bekräftelse
vi vill tacka bildbehandlingsenheten på Hospital De Sant Pau (Drs Pons, Carreras, Leta och Pujadas) för deras entusiastiska och användbara hjälp under hela denna process.