”att vakna på natten för att urinera är överlägset det mest besvärande symptomet i nedre urinvägarna”, skrev Gopal H. Badlani, MD, i en redaktion för Urology Times ubic.1 Han tillade vidare att nocturias inverkan på livskvalitet och hälsa är djup. I denna intervju talade Badlani med Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, som diskuterade hur han definierar nocturia, hur man skiljer symptomet från
överaktiv blåsan och hur han utför patientarbeten för nocturia. Weiss är professor och ordförande för urologi vid SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, en redaktionskonsult för Urology Times Audrey, är professor och vice ordförande för urologi vid Wake Forest Baptist Medical Center, Winston-Salem, North Carolina. Disclosure: Weiss är konsult / studieutredare för Ferring.
hur definierar du nocturia? Är det antalet gånger någon vaknar för att passera urin, eller är det besväret relaterat till det?
Nocturia är bara ett symptom. Det betyder att någon har uppstått från avsedd sömntid på grund av önskan att passera urin. Det kan vara en gång eller ett antal gånger. När det gäller hur många gånger det tar för att det ska vara besvärande nog att förtjäna behandling, är det upp till patienten. Vi vet från epidemiologiska studier att måttlig till svår störning verkligen börjar vid 3 gånger. Det mesta av litteraturen anser att 2 gånger är betydande. Det finns patienter för vilka nocturia times 1 är ett huvudklagomål.
vad händer om du står upp på natten av någon annan anledning, utan önskan att urinera, och sedan urinerar du? Det är i grunden en bekvämlighet tomrum utan lust och antecedent som helst. Tekniskt sett skulle det inte vara nocturia, men ur praktisk synvinkel kommer det alltid att fångas som en nattlig episod när man analyserar en ogiltig dagbok.
om en person störs av att gå upp på natten för att urinera och de ser sin primärvårdsläkare, vad ska den läkaren göra för patienten?
de bör ta en historia och fysisk undersökning. Nocturia är ett symptom som har så många olika orsaker. Frågor bör omfatta dricksvanor-typer av vätskor, mängd koffein, mängd alkohol. Patienter bör också frågas om allmän sömnarkitektur-vissa människor tupplur mycket under dagen eller har problem med att sova på natten. Dessa saker bör framkallas av primärvårdsläkaren.
har de högt blodtryck? Kan de ha nondipping hypertoni, vilket kan orsaka natriures på natten och nattlig polyuri. Har de perifert ödem? En rutinmässig fysisk undersökning skulle avslöja till exempel perifert ödem, som kan bero på tredje avstånd. Även beroende ödem, som inte är relaterat till venös insufficiens, kan orsaka nattlig polyuri. Människor som står mycket och människor som äter mycket natrium kan få lite vätskeansamling i nedre extremiteterna under dagen och utsöndra det på natten.
att bedöma en patient för perifert ödem, hjärtsvikt och venös sjukdom är allmän medicin. Om de har njurinsufficiens och de har problem med utsöndring av fritt vatten vid vissa tider under natten, tar de diuretika? Tar de lång-eller kortvariga tiazider? Dessa är alla grundläggande principer för internmedicin.
den verkliga frågan är, vem är ansvarig för att syntetisera allt detta? Är det allmänmedicin, eller är det urologi? Det är inte en grästrid; det är den som kommer att intressera sig för det. Jag skulle hävda att ingen av dessa kräver kompetensuppsättningen hos en urolog. Som urologer uppmärksammar vi verkligen symtom på nedre urinvägar (LUTS), men nocturia är vanligtvis inte ett normalt symptom på nedre urinvägarna.
ur urologens synvinkel, vad är den viktigaste frågan som de borde ställa för att skilja nocturia från överaktiv blåsan?
det är väldigt enkelt; du går direkt till definitionen av överaktiv blåsan. Kännetecknet är brådskande. Om en patient har brådskande, dag eller natt, har de överaktiva blåssymptom. Nu är det sant att om de har nattliga brådskande, finns det några bevis för att de kan dra nytta av en antimuskarin. Annars, om de inte har någon brådska, är chansen att antimuskarinika, som är så överanvända för nocturia, inte fungerar.
det är viktigt att skilja mellan dagtid och nattluts. Många patienter hänvisas till LUTS / BPH och du pratar med dem och de säger, ”jag står upp på natten.”När du frågar, Vad sägs om under dagen, säger de,” nej, under dagen finns det inga problem.”Det kommer inte riktigt att bli OAB om det inte finns en stark brådskande komponent.
Det åligger oss alla, inklusive primärvårdsleverantörer, att undersöka underlivet och se till att vi inte har att göra med urinretention. Visserligen är det svårt att palpera en urinblåsa även när den är ganska full, men du vill inte sakna de som är grovt överdrivna.
vad är din arbetsalgoritm när du utvärderar en patient för nocturia?
som jag nämnde tidigare bör en historia och fysisk undersökning utföras. Du bör få en redovisning av mediciner, beteende, underliggande medicinska tillstånd och fysiska undersökningsresultat som kan relatera till nattlig polyuri. En urinanalys bör göras, eftersom du inte vill missa hematuri och blåscancer. PSA-screening kan eller kanske inte vara något som du vill göra som en del av nocturia workup. Jag tror inte att det är centralt.
men det som är centralt och otvetydigt är en ogiltighetsdagbok, som innehåller ett frekvensvolymdiagram som redovisar tid och mängd ogiltigförklaring. Du bör också inkludera subjektiva känslor, såsom en trängseluppfattningsgrad eller en grad av inkontinens. Nu pratar du om en dagbok, som lägger till några subjektiva fynd till objektiv tid och belopp på frekvensvolymdiagrammet.
guldstandarden för ett frekvensvolymdiagram är 24 timmar—Tekniskt 3 hela 24 timmar, eftersom det finns stor variation. Kommer en nattlig enda dagbok att räcka? Ja, om du har uteslutit 24-timmars polyuri. Oavsett hur bra du är, oavsett hur mycket du pratar med en patient, även om de är på mediciner som orsakar polyuri, som litium, vet du inte att en patient har global polyuri förrän de gör 24-timmars samlingen. Det behöver inte nödvändigtvis vara ett frekvensvolymdiagram. En enkel 24-timmars samling för att bedöma deras 24-timmars produktion skulle utesluta global polyuri, som skulle definieras som 24-timmars volym över 40 ml per kilo. Låt oss säga i en genomsnittlig person, det skulle vara cirka 3 liter. Om de lägger ut 3 liter dricker de minst 3700 milliliter, vilket är mycket. Varför är det så? Är de törstiga? Gör de det för att de tycker att det är bra för sina njurar? Är de bantning? Har de ett beteendeproblem, eller har de faktiskt ett törstproblem?
vilka instruktioner ger du patienter när du skickar dem hem för att göra tömningsdagboken?
Jag tycker att det är rimligt att berätta för patienter att de kan dricka i enlighet med törst och inte mer. Törst är sällan onormal hos någon patient. Om du ber patienterna att begränsa sig till en viss volym och de kan hålla fast vid det, men den volymen är otillräcklig för att täcka obligatoriska förluster, kommer de att falla bakom och de kan bli hypotensiva. Därför är det farligt att berätta för patienter att ta in en fast låg mängd vätskor utan att veta om de faktiskt kan koncentrera urin.
Jag kommer att fråga patienter, när du tar dina mediciner, tar du ett piller med ett 8 ounce glas vatten eftersom du behöver så mycket för att få ner det? Kan du få det pillret ner med en klunk eller sipp vatten? Om dina slemhinnor är torra, dricker du ett glas vatten eller fuktar du bara dina slemhinnor? Jag försöker få patienter att minimera intaget. Jag förklarar för dem att den dumaste njuren är smartare än den smartaste läkaren och försöker få dem att inse att de inte nödvändigtvis behöver ”spola” kroppen för att hålla njurarna igång ordentligt, att njurarna kommer att bli bra även med mindre intag.ett vanligt klagomål jag hör från patienter är att de alltid är törstiga på natten, oavsett om de andas genom munnen eller vaknar och dricker mer under natten. Hur hanterar du detta?
titta på medicinerna de tar och se om någon av dem orsakar xerostomia. Om de tar en av dessa mediciner, kan de bytas ut mot de som inte orsakar xerostomia? Om det bara handlar om att vakna och vara törstig, säger jag till patienterna att bara tvätta munnen och kanske ta lite sipp, snarare än att dricka ett helt glas. Det kommer att göra stor skillnad.
vad sägs om överskott av urinproduktion på natten? Hur behandlar du det?
det är nattlig polyuri, som har 2 definitioner. En är när, på en 24-timmars tömningsdagbok, görs mer än 33% av urinvolymen på natten. Den andra definitionen är en urinvolym större än 90 ml per timme; det är en absolut mätning som inte bestäms av 24-timmars utgång. När du upptäcker att de har nattlig polyuri, letar du efter en orsak. Det kan vara beteende-dricka för mycket vätskor på natten.
det kan vara sömn apnea. Sömnapnea orsakar nattlig polyuri på grund av att hypoxemi orsakar vasokonstriktion i lungartären, vilket orsakar ökat tryck i höger hjärta. Hjärtat tycker att det finns för mycket saker i kärlen och det utsöndrar atriell natriuretisk peptid, vilket är en mycket potent natriuretisk och det stänger av antidiuretiskt hormon och orsakar enorm diurese. Det kan behandlas med kontinuerligt positivt luftvägstryck.
det kan också vara perifert ödem. En av de första sakerna jag gör på kontoret när någon säger att de står upp på natten för att passera urin är att lyfta upp byxbenen och se om de har pittingödem. Jag frågar dem: har du svullnad i benen? Börjar dina skor bli täta på natten? Några av dem vet att de har svullnad. Vissa vet inte det alls, och sedan trycker du in på deras pre tibiala område och du ser gropen och de går, ”Wow, det är fantastiskt.”
perifert ödem kan bero på hjärtsvikt. Det kan också bero på venös insufficiens, vilket förmodligen är vanligare. Det kan bero på beroende ödem, som du ser hos människor som står hela dagen; till exempel personer som arbetar i ett varuhus eller kirurger. Vissa människor älskar bara salt, och att äta för mycket natrium kommer att orsaka vätskeretention i benen, vilket återvänder eftersom tyngdkraften inte längre är faktorn till den centrala cirkulationen och resulterar i nattlig diurese.
naturligtvis kan mediciner också spela en roll. Att ta ett diuretikum på natten kan orsaka nattlig polyuri eftersom du inducerar diurese under sömntimmarna. Kortverkande diuretika, såsom furosemid eller hydroklortiazid, ges först på morgonen. Om du ackumulerar vätska i benen och du vaknar torr och tar ditt diuretikum första på morgonen, kan du inte bli torrare än du kommer att bli. Därför är det bäst att ta ett diuretikum på middagstid, om det är ett kortverkande läkemedel eller på morgonen om det är ett långverkande läkemedel som klortalidon, vilket förmodligen är ett bättre läkemedel för nocturia. Att ta fel diuretikum och fel antihypertensiv vid fel tidpunkt kommer tydligt att förvärra nocturia, vilket hittades i en ny studie publicerad i New England Journal of Medicine.2
det verkar som om det inte finns någon ”quick fix” för att lösa problemet.
det är vad som är så frustrerande om nocturia. Det är 1 symptom, och det har lätt 20 olika underlag, vilket innebär att det är så lätt att hitta saker som resulterar i nocturia. Men på grund av den multifaktoriella naturen gör vi bara små steg när vi fixar varje faktor. I synnerhet ju äldre patienten är, desto mer multifaktoriell blir det och desto svårare är det att behandla. Hos de yngre patienterna tenderar det att finnas 1 eller 2 stora problem som kan lösas med 1 eller 2 stora manövrer. Till exempel, hos en ung person med sömnapnea och nocturia, finns det en mycket stor sannolikhet att behandlingen kommer att lösa det. Du hittar inte så många patienter som det.
vad sägs om en patient som har nocturia och sömnlöshet?
det är lite knepigt. Sömntabletter fungerar bra för nocturia, men jag använder dem aldrig. Varför? De är beroendeframkallande. Det är bara inte den klass av läkemedel som jag känner mig bekväm att använda för att behandla sömnlöshet.
har patienten onormal sömnarkitektur? Kanske gillar de bara att stanna uppe på natten och läsa eller titta på TV eller göra något stimulerande. Det kommer inte att fungera. Jag säger till dem, ” du är upp och ner när det gäller ditt liv.”Naturligtvis är det svårt att fixa någon som är skiftarbetare; det är ungefär 2% av befolkningen.
det första steget är att diagnostisera det ordentligt. På min dagbok, för den nedre urinvägarna symptom poäng, vi har en lust uppfattning klass för varje tomrum. Om trängseluppfattningsgraden för de flesta av de nattliga tomrummen är noll, betyder det att de inte väcktes av önskan att passera urin. Det är en sömnstörningar, så jag skulle skicka dem till någon som utövar sömnmedicin.
När det gäller praktiska råd är en liten övning på natten till hjälp, gör vad som krävs för att göra dem riktigt trötta på natten; till exempel läsa en bok och sedan glida iväg för att sova. Nu, om de har en långvarig sömnfördröjning, och om de har lätt uppvaknande, kan det vara lite över lönegraden hos en urolog, och det kräver ingripande av en sömnspecialist. Vanligtvis kommer de att ge ångestdämpare och sömntabletter. Vem som helst kan göra det, men jag gillar det inte som en behandling för någon, uppriktigt sagt.
När kommer desmopressin in?
det är en mycket bra fråga. Om du är ett läkemedelsföretag är desmopressin i grunden behandling för alla med nocturia. Men verkligheten är att desmopressin är för någon som har nocturia i avsaknad av ett underliggande medicinskt tillstånd som bidrar till det. Alla dessa tillstånd som vi pratade om—hjärtsvikt, sömnapnea, allt som orsakar perifert ödem, vissa mediciner-alla dessa bör behandlas först. Vi gjorde en studie som fann att det minsta antalet patienter som har det vi kallar nattlig polyuri syndrom, som är den perfekta patienten att ta emot desmopressin, ligger någonstans mellan 17% och 40%, beroende på om du inkluderar högt blodtryck i siffrorna och vilken definition av nattlig polyuria användning.3
Varför är penetrationen av detta läkemedel så låg? Är urologer rädda för att använda den hos vuxna?
Jag tycker att det är mindre rädsla än skyldigheten att man måste spendera mycket tid på den patienten. Du behöver veta deras baslinje natrium. Om de är över 65 år, vilket så många av våra patienter är, Rekommenderas att du får ett serumnatrium inom den första veckan efter att du startat medicinen eller en dosökning och sedan följer upp natrium därefter. Jag tror att det finns en oro, särskilt hos urologer, att de inte nödvändigtvis har bandbredden eller kontorsförmågan att följa patienterna så nära om deras natrium.
finns det några nya innovationer i det avseendet som kan minska problemet?
det finns forskning som pågår med nya kemikalier som är antidiuretika. De godkända versionerna av desmopressin, som skulle vara den Oralt dispergerbara tabletten (ODT, Nocdurna) och sprayen (Noctiva), är förmodligen ungefär desamma när det gäller deras totala biotillgänglighet och så är förekomsten av hyponatremi faktiskt ganska låg. Om du väljer dina patienter noggrant, behöver du inte oroa dig nästan lika mycket om hyponatremi.
vilka är de patienter som du inte behöver oroa dig för? Först patienter som har normal baslinje serumnatrium och normal njurfunktion. Om du har normal njurfunktion kommer du att vara hårt pressad för att ackumulera desmopressin i den utsträckning det kommer att orsaka hyponatremi. Sex är en annan faktor. Kvinnor är känsligare för desmopressin än män, varför det finns en könsskillnad när det gäller dosering, åtminstone för Nocdurna. Det finns ingen könsskillnad vid dosering med Noctiva. Det är precis så som studierna gjordes. Kvinnor befanns vara mer känsliga för desmopressin smälta än män. Vi vet att kvinnor, åtminstone i laboratoriestudier med hjälp av en murinmodell, handlar om 2.7 gånger känsligare för desmopressin än män. Det känns bero på det faktum att V2-receptorerna verkar vara kodade på X-kromosomen, så att det finns detta fenomen av X-flykt som kvinnor är mer resistenta mot. Kvinnor kan faktiskt komma undan med en mycket lägre dos på 25 mikrogram, jämfört med den rekommenderade dosen för män, vilket är 50 mikrogram.
finns det något annat du vill lägga till?
För mig just nu är det mest spännande området inom nocturia-forskning sambandet mellan nocturia som ett symptom och hjärt-kärlsjukdom. Det kan visa sig att nocturia faktiskt är ett symptom på högt blodtryck. Vi tenderar att tänka på högt blodtryck som den ”tysta mördaren”, men det kan vara så att många individer har nocturia på grund av” tryck-natriures”, i sin tur orsakad av blodtryckssvikt att doppa normalt på natten. Denna nondipping hypertoni är ett spännande fenomen som vi har känt till länge men inte riktigt studerat så bra.
också av intresse för mig är vad vi hittade när det gäller svar på nocturia bland dem som inte har nattlig polyuri: Hos dessa patienter förbättrades deras nocturia inte eftersom deras små blåsor blev större. Som du väl vet från många års praktik är det praktiskt taget omöjligt att ge ett läkemedel som ökar volymen per tomrum. Vi har bra mediciner för brådskande, men inte för låga ogiltiga volymer. Så det visar sig att patienter som förbättrar sin nocturia som inte har nattlig polyuri blev bättre eftersom deras nattliga urinvolym minskade trots att det var normalt att börja med. De patienter som svarade tydligt hade mestadels beteendemodifiering som orsakade att deras normala nattliga urinproduktion gick ner ytterligare, men leder mig också till slutsatsen att dessa patienter mycket väl kan behandlas med en antidiuretisk, som för närvarande är indicerad för nattlig polyuri. Följaktligen kan det vara så att desmopressin kan indikeras för små blåsor. Detta är något som definitivt förtjänar ytterligare övervägande ur forskningssynpunkt.
1. Badlani GH. Dataförskjutning tänker på nocturias orsaker, behandling. Urology Gånger. November 20, 2018. Åtkomst 12 Augusti 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et al. En kluster-randomiserad studie av blodtryckssänkning i svarta frisörer. N Engl J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056 / NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Förekomsten av det nattliga polyuria-syndromet hos män. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403