diskussion
till vår kunskap är den här studien den första analysen av överlevnad vid kortikobasal degeneration. Dessutom representerar serien av 14 patologiskt etablerade kortikobasala degenerationsfall den största kohorten som hittills rapporterats. Våra kliniska data bekräftar att ensidig parkinsonism som inte svarar på levodopa och lem ideomotorisk apraxi är de kliniska kännetecknen för kortikobasal degeneration. En minoritet av kortikobasala degenerationspatienter kan uppvisa tidig demens eller aldrig presentera kortikala egenskaper. Dålig överlevnad hos våra patienter med kortikobasal degeneration förutspåddes av tidig närvaro av allvarliga eller bilaterala parkinsoniska Egenskaper eller frontallobsyndrom. Våra patienter med kortikobasal degeneration presenteras vanligtvis under det sjunde decenniet och aldrig före 45 års ålder. Den vanligaste initiala manifestationen var klumpighet i lemmen, rapporterad av hälften av patienterna vid det första besöket. Andra initiala symtom inkluderade gångstörning (36%) Med fall (21%); ensidiga smärtsamma parestesier (29%); frontallobdemenssymptom (demens associerad med disinhibition) (21%); och dysartri (14%). Liknande presentationer beskrevs tidigare av Rinne et al i en stor serie delvis patologiskt bekräftade fall (tabell 3).1
vid det första neurologiska besöket, i genomsnitt 3,0 år efter symtomdebut, inkluderade de vanligaste funktionerna ensidig eller asymmetrisk lem bradykinesi eller styvhet (78%) samt ideomotorisk apraxi (64%). Emellertid diagnostiserades endast fem (36%) patienter som hade kortikobasal degeneration. De återstående patienterna diagnostiserades inte eller ansågs ha andra neurodegenerativa störningar eller symtomatiska parkinsoniska syndrom. Den dåliga diagnostiska noggrannheten kan delvis relateras till neurologers begränsade medvetenhet om det kliniska intervallet associerat med kortikobasal degeneration. Emellertid var andra särdrag av kortikobasal degeneration, såsom främmande lem syndrom, fokal myoklonus eller dystoni, endast närvarande hos några få patienter. Dessutom gavs inte levodopabehandling i de flesta fall; de flesta neurologer ansåg faktiskt att levodopabehandling inte var användbar. Eftersom parkinsonism i samband med kortikobasal degeneration vanligtvis inte svarar på levodopa,kan 1 antiparkinsonbehandling underlätta en tidigare diagnos i vissa fall. Uppkomsten av motoriska symtom hos de flesta av våra patienter var i högra extremiteterna. Intressant nog utvecklade de patienter med början av högermotoriska symtom afasi eller ideomotorisk apraxi, medan en av de två patienterna med början av motoriska symtom till vänster utvecklade vänstersidig visuell försummelse. Dessa två högerhänta patienter utvecklade också konstruktiv apraxi, men förmodligen på grund av bilateralt engagemang uppvisade också ideomotorisk apraxi. Således i frånvaro av vaskulära händelser bör presentationen av både ideomotorisk apraxi och vänster visuell eller sensorisk försummelse höja misstanken om kortikobasal degeneration. Det är möjligt att diagnostisk noggrannhet kan öka om neurologer söker efter fokala kognitiva egenskaper som försummelse, afasi eller ideomotorisk apraxi och det främmande handfenomenet7 när de undersöker patienter med asymmetrisk parkinsonism som inte svarar på levodopa. Dessutom, även om två tredjedelar av patienterna så småningom utvecklade ideomotorisk apraxi, är denna siffra förmodligen en underskattning eftersom neurologer inte alltid letar efter den här funktionen.
tre patienter upplevde minnesproblem vid sjukdomsuppkomsten; andra funktioner som tyder på kortikal demens såsom afasi (n=2), ideomotorisk apraxi (n=2) eller frontallobbeteende (n=2) var närvarande vid deras första neurologiska besök. Såsom tidigare föreslagits bör 8 kortikobasal degeneration övervägas vid differentiell diagnos av demens (och språkstörningar), särskilt när de åtföljs av symptom på frontalloben, tidiga talförändringar eller parkinsonism.
flera andra funktioner noterade vid första besöket förtjänar kommentar. En viltremor hittades hos 29% av patienterna. Hos en patient beskrevs övergående pillerrullande tremor närvarande i vila av neurologen, vilket tyder på att viltremor (orelaterad med överlagrad myoklonus) kan förekomma hos en minoritet av patienter med kortikobasal degeneration. Differentiering från Parkinsons sjukdom kan vara svår i denna situation.
axiella symtom, såsom postural instabilitet med eller utan fall och dysartri, inträffade hos 29% -45% av patienterna vid första besöket. Dessa symtom, tillsammans med vertikal blickpares och frisättningsskyltar i frontalloben, kan leda till en felaktig diagnos av Progressiv Supranukleär Pares.9 den grova asymmetrin av parkinsonism och närvaron av ideomotorisk apraxi bör dock vara försiktig mot sådan feldiagnos, även om en minoritet av patienter med Progressiv Supranukleär Pares kan utveckla mild ideomotorisk apraxi.10dessutom hade de flesta patienter med vertikal blickpares också lika svår horisontell blickpares, till skillnad från det oproportionerliga engagemanget av vertikal blick i Progressiv Supranukleär Pares .
vid det senaste besöket hade grovt asymmetrisk bradykinesi och styvhet, gångstörning och dysartri utvecklats oupphörligt och var närvarande hos de flesta eller alla patienter. Däremot saknades kortikala tecken som apraxi eller frisättningsskyltar i frontalloben hos upp till 40% av patienterna. Dessutom var förmodligen karakteristiska egenskaper som asymmetrisk fast dystoni, främmande lem syndrom eller myoklonus också frånvarande hos många av våra patienter.
Genomsnittlig sjukdomsvaraktighet (7, 9 år) var något längre än i en nyligen rapporterad serie.1 liknande överlevnadsperioder har rapporterats för andra atypiska Parkinsons syndrom såsom multipel systematrofi och Progressiv Supranukleär Pares.11-14 bland kliniska egenskaper som var närvarande vid det första besöket förutspådde endast parkinsoniska tecken och frontallobfunktioner en kortare överlevnad, i motsats till dysfagi eller gångstörning. Dessa funktioner var orelaterade till varaktigheten av symtom fram till det första besöket, och om de representerar en mer aggressiv form av sjukdomen manifesteras som tidigt bilateralt engagemang eller är en statistisk artefakt, behöver ytterligare utredning. Andra överlevnadsstudier av multipel systematrofi eller Progressiv Supranukleär Pares patienter indikerar också att progressiv parkinsonism som inte svarar på levodopa bestämmer överlevnad i dessa relaterade störningar.1314 de flesta av våra patienter med kortikobasal degeneration dog av lunginflammation som ett resultat av dysfagi och orörlighet. Faktum är att dysfagi vid det senaste besöket var en prediktor för kortare överlevnad. Men i motsats till vad som har föreslagits vid Progressiv Supranukleär Pares var tidig dysfagi inte en prediktor för kortare överlevnad.14I själva verket kan denna brist på prediktiv kraft relateras till en differentiellt senare debut av dysfagi vid kortikobasal degeneration.
diagnostisk noggrannhet förblev dålig bland primära neurologer, mindre än hälften av patienterna diagnostiserades före döden. Även retrospektiv blindad utvärdering av de kliniska egenskaperna hos 10 av dessa 14 patienter av rörelsestörningar specialister avslöjade dålig känslighet.4 Denna låga känslighet kan delvis förklaras av avsaknaden av ett distinkt underskott i vissa fall. Tidigare rapporter1 betonade den fasta dystoniska ryckiga och apraxiska armen som starkt tyder på kortikobasal degeneration. När dessa symtom hittas specificitet är 100%.4 föreliggande fallserie föreslår emellertid att mindre allvarliga presentationer som ensidig lem bradykinesi med mild ideomotorisk apraxi och utan överlagrad dystoni eller myoklonus bör ge ett stort misstänkt index, inte bara vid tidig sjukdom utan också vid avancerade stadier av kortikobasal degeneration. Den ytterligare närvaron av fokalt kognitivt engagemang bör öka möjligheten till kortikobasal degeneration.
ytterligare laboratorieundersökningar som kan stödja diagnosen kortikobasal degeneration, men utvärderades inte systematiskt i vår studie, inkluderar: distinkt asymmetri av sulci i parietalområdet på CT eller MRI1516; asymmetri av kortikal och subkortikal fluorodeoxyglukos eller syremetabolism på PET17-20; perfusionssymmetri av parietala kortikala regioner på HMPAO SPECT21; minskad basal ganglia IBZM upptag på SPECT22; minskad horisontell saccade latens på oculography23; kort latens reflex myoklonus; frånvaro av bakre genomsnittliga kortikala potentialer före action myoklonus; eller onormal magnetisk stimulering av motorbarken.2425kliniska studier kan inkludera störningar som kan simulera egenskaper hos kortikobasal degeneration såsom Alzheimers sjukdom, Progressiv Supranukleär Pares, Picks sjukdom, hemiatrofi-parkinsonism och multipel systematrofi av striatonigral degenerationstyp.4 dessa sjukdomar kan dela kliniska egenskaper med kortikobasal degeneration vilket gör dem oskiljbara i livet från kortikobasal degeneration bekräftad vid postmortemundersökning. Således förblir postmortemundersökning för närvarande den ultimata diagnostiska guldstandarden. Å andra sidan kan studier som bekräftats av postmortemundersökning inkludera mer atypiska fall. Den ideala studien, tyvärr svår att genomföra för närvarande, skulle inkludera postmortem bekräftat prospektivt följt upp gemenskapsfall av kortikobasal degeneration.