en 70-årig man presenterade nyligen med en början av ett scintillerande scotom. Han hade ingen historia av migränhuvudvärk, inte heller hade han upplevt en episod av migränprodrom eller aura tills nu.
är detta signifikant, eller är det helt enkelt ett fall av sen debut migrän prodrom? Han upplevde ingen huvudvärk efter prodromen men har haft tre separata episoder av ett scintillerande scotommönster under den senaste månaden.
Titta noga på de kliniska studierna relaterade till detta tillstånd för alla åldrar och avgöra om vi måste betrakta zigzagmönstret som mer än bara en enkel obetydlig migränprodrom.
Migränprodromen
cirka 20% av kvinnorna och 10% av männen lider av migränhuvudvärk någon gång i livet, och ungefär hälften till två tredjedelar av dem kommer att ha haft en migränattack under föregående år.1 i allmänhet finns det två typer:
ungefär en tredjedel till hälften av migränpatienterna upplever en aura. Med Tillstånd: Paul C. Ajamian, O. D.
klassisk migrän, där patienten upplever en aura som ett scintillerande scotom, före huvudvärk.
vanlig migrän, där det inte finns någon prodrom eller aura, före huvudvärk.2
ungefär en tredjedel till hälften av alla migränpatienter upplever en aura eller prodrom. Ett visuellt mönster som ett scintillating scotoma är överlägset den vanligaste prodromen, även om prodromen också kan vara somatosensorisk, såsom en förbättrad doftförmåga.
En annan studie visade att patienter med migrän klagade oftare på en efterbild än icke-migränpatienter.3 Det fanns ingen skillnad mellan klassiska eller vanliga migränpatienter. Vad betyder detta för din tentamen? Om patienten klagar över en ihållande efterbild efter att du har avslutat oftalmoskopi, kan du fråga patienten om en historia av migränhuvudvärk.
individer som lider av klassiska migrän rapporterar en mångfald av migrän auror. I en studie i Tyskland är den vanligaste formen av visuell hallucination rapporterad känd som befästningsillusionen, som framträder som ett typiskt zigzagmönster. Forskarna reproducerade detta mönster med hjälp av orienteringskartor över den primära visuella cortexen och fann att den diskontinuerliga repetitiva naturen hos zigzagmönstret kan återspegla den specifika layouten för de visuella kortikala orienteringskartorna.4
utmanande diagnos
en diagnos av migrän är ofta okomplicerad, särskilt när en patient presenterar en aura följt av en ganska intensiv huvudvärk. Diagnosen kan dock vara särskilt utmanande när auraen uppträder utan huvudvärk (kallad acephalisk migrän).
en ytterligare diagnostisk utmaning: När auraen inträffar för första gången hos individer över 50 år, när det finns en ihållande synfältförlust eller när det finns samtidiga neurologiska fynd som pupilavvikelser eller nervpalsier.2
flera studier tyder på att det finns en möjlig koppling mellan migrän (eller åtminstone prodromen) och glaukom; anfall, som hos patienter med epilepsi; och kompression från rymdupptagande lesioner.5-7 (för mer om glaukom, se glaukom och Aura: en slump?).
forskning har också visat att ischemi och inflammation (som vid temporal arterit) kan orsaka en synstörning som efterliknar migränprodrom hos så många som 75% av alla patienter.8
glaukom och Aura: en Coinicidence?
finns det en koppling mellan glaukom och migrän? En studie som rapporterades tidigare i år föreslår det. Forskare tittade på glaukomatösa synfältfel hos 77 patienter som hade en historia av antingen en vanlig migrän eller en klassisk migrän (med aura).11 de fann att 62% av patienterna hade glaukomatösa synfältfel, främst en nasal stegfel. IOP var inom normala gränser för alla patienter.
några ytterligare fynd:den glaucomatösa gruppen var signifikant äldre, med en signifikant högre ålder för migrän. Risken för glaukomatösa defekter var högre hos patienter som hade migränattacker en gång i månaden eller mindre ofta. Forskarna märkte också en tendens till smärta och synfältfel att utveckla ipsilateralt märktes.
författarna drog slutsatsen att det finns ett samband mellan patofysiologi av migrän, synfältfel och glaukomatös optisk neuropati. De rekommenderar också synfältscreening för normal spänningsglaukom hos patienter med migrän.P. M. K.
i en studie som tittade på sen debut scintillating scotoma upplevde två patienter det typiska visuella auramönstret för migrän, men detta orsakades av blodplättmikrotrombi i kärlen i den visuella cortexen. Båda patienterna var över 50 år och båda hade en historia av onormal trombocytaggregation. Med tanke på att ökad trombocytaggregation är förknippad med cerebrala vaskulära olyckor, bör patienter i åldern 50 år och äldre som har sin första början av ett scintillerande scotom ha lämpliga hematologiska tester för att förhindra en potentiell stroke.9
i en annan studie var tre fall av scintillerande scotom hos äldre patienter associerade med inre halspulsåder dissektion.10 alla tre patienterna fick visuella symtom som liknade migrän aura, men några av scotomas varade så länge som 40 minuter.
ett scintillerande scotom kan vara en manifestation av en inre halspulsåderdissektion eller ett utrymme som upptar lesion. Detta är särskilt så när scotoma är förknippat med andra neurologiska symtom, inklusive kranialnervpalsies, nystagmus, oregelbundenhet i pupillen, diplopi, ihållande synfältfel, svår huvudvärk, förändring i gång eller extraokulär nervpalsies.2
Scintillating scotoma är ofta en aura som uppstår före en klassisk migränhuvudvärk. Ändå, när patienter rapporterar detta fenomen, särskilt om uppkomsten inträffar senare i livet, måste vi överväga andra möjliga orsaker.
1. Kaufman DM, Solomon S. migrän visuella auror. En medicinsk uppdatering för psykiatriker. Gen Hosp Psychiatry 1992 Maj; 14 (3): 162-70.
2. Gutteridge om, Cole BL. Perspektiv på migrän: prevalens och visuella symtom Clin Exp Optom 2001 Mar;84(2):56-70.
3. De Silva RN. Ett diagnostiskt tecken i migrän? J R Soc Med. 2001 juni; 94 (6):286-7.
4. Dahlem MD, Engelmann R, Lowel s, Muller SC reflekterar migrän aura kortikal organisation? Eur J Neurosci 2000 Februari;12 (2): 767-70.
5. Panayiotopoulos CP. Elementära visuella hallucinationer, blindhet och huvudvärk vid idiopatisk occipital epilepsi: differentiering från migrän. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 April; 66 (4): 536-40.
6. Donnet a, Bartolomei F. migrän med visuell aura och ljuskänsliga epileptiska anfall. Epilepsi. 1997 September;38 (9): 1032-4.
7. Hupp SL, Kline LB, Corbett JJ. Visuella störningar av migrän. Surv Oftalmol 1989 Jan-Feb;33 (4): 221-36.
8. Caselli RJ, Hunder GG. Neurologiska komplikationer av jättecell (temporal) arterit. Semin Neurol 1994 Dec;14(4):349-53.
9. Raymond LA, Kranias G, Glueck H, Miller MA. Betydelsen av scintillating scotoma av sen debut. Surv Oftalmol 1980 Sep-Okt; 25 (2):107-13.
10. Ramadan NM, Tietjen GE, Levine SR, Welch KM. Scintillating scotoma associerad med inre halspulsåder dissektion: rapport om tre fall. Neurologi 1991 Juli;41 (7): 1084-7.
11. Det är en av de mest populära. Glaukomatösa synfältfel hos patienter med migrän. J Neurol 2003 Februari;250 (2): 201-6.