mycket sen debut multipel skleros associerad med rastlösa bensyndrom. En fallrapport
Isabella Righini 1, Livia Pasquali 1, Ilaria Calabrese 1, Alfonso Iudice 1
1 unit of Neurology, Institutionen för klinisk och Experimentell Medicin, University of Pisa
Abstract
Vi rapporterar fallet med en 83-årig kvinna som lider av rastlösa bensyndrom (RLS) sedan 2002 och multipel skleros (MS) sedan 2007, när hon var 72 respektive 77. Hon hade diagnostiserats som RLS fem år före MS, med stöd av en polysomnografisk undersökning. Den kliniska diagnosen MS ägde rum vid 77 års ålder, medan man klagade över gångsvårigheter och onormal känslighet i underbenen, särskilt på kvällen. Associerade symtom inkluderade dysestesier på vänster ben och arm och vänster hemitrunk, minskning av synskärpa, suddig syn och trötthet. Hjärnmagnetisk resonans visade flera lesioner i vit substans, inkonsekvent med kärlsjukdom men suggestiv för demyeliniserande sjukdom. Hon togs in på sjukhuset, där ryggmärgsvätskeundersökningen och en andra magnetisk resonans bekräftade diagnosen. Sedan dess utförde patienten regelbundet medicinska undersökningar och magnetiska resonanskontroller som inte visade någon ökning av lesionsbördan eller patologisk förbättring, men lyfte fram en långsam försämring av ambulation. På grund av patientens ålder fastställdes inte en sjukdomsmodifierande terapi för MS, men endast symptomatiska medel administrerades.
nyckelord: sen debut multipel skleros; rastlösa ben syndrom; komorbiditet
Un caso di sclerosi multipla ad esordio molto tardivo associata alla sindrom delle gambe senza riposo
CMI 2014; 8 (1): 19-23
Case report
Corresponding author
Dott.ssa Isabella Righini
Neurology
Via Roma 67 – 56126 Pisa
Disclosure
författare förklarar att de inte har några intressekonflikter relaterade till de frågor som diskuteras i detta dokument
varför vi beskriver detta fall
trots den höga förekomsten av Restless Legs Syndrome (RLS) i multipel skleros (MS) är föreliggande fallrapport intressant för en mycket sen början av MS och associeringen med en RLS före den kliniska diagnosen av demyeliniserande sjukdom
fallrapport
P. R. är en 83-årig kvinna som presenterade sedan 2002 (när hon var 72) gångproblem och onormal känslighet i underbenen, särskilt på kvällen. Andra symtom inkluderade trötthet och dysestesier på vänster extremitet och vänster hemitrunk, minskning av synskärpa med suddig syn, minskning av synfältet på vänster sida. Under tidigare historia genomgick hon en höftledsprotes 2001, hade en arteriell hypertoni och hyperkolesterolemi sedan 2004 och kirurgi för grå grå starr i vänster öga 2006. Patienten hänvisade också ökad ångest och sömnlöshet.
2002 utförde hon en elektromyografiundersökning och en polysomnografisk bekräftande inspelning. Nattlig sömn visade en längre sömnstart latens, en kortare total sömntid, en lägre sömn effektivitet, en högre upphetsning index, och en längre REM-sömn latens jämfört med friska laboratoriekontroller. Vidare var patientens fragmenteringsindex, det periodiska benrörelsindexet och det periodiska benrörelserna-upphetsningsindexet alla förhöjda, vilket ledde till diagnos av rastlösa bensyndrom (RLS).
fem viktiga kriterier för diagnos av rastlösa bensyndrom : alla måste uppfyllas
- en uppmaning att flytta benen vanligtvis men inte alltid åtföljd av eller kände sig orsakad av obekväma och obehagliga känslor i benen
- lusten att flytta benen och eventuella åtföljande obehagliga känslor börjar eller förvärras under perioder av vila eller inaktivitet som att ligga ner eller sitta
- lusten att flytta benen och eventuella åtföljande obehagliga känslor är delvis eller helt lättade av rörelse, som att gå eller sträcka, åtminstone så länge aktiviteten fortsätter
- lusten att flytta benen och alla medföljande obehagliga känslor under vila eller inaktivitet uppträder endast eller är sämre på kvällen eller natten än under dagen
- förekomsten av ovanstående egenskaper redovisas inte enbart som symtom som är primära för andra medicinska eller beteendemässiga tillstånd (t.ex. myalgi, venös stasis, benödem, artrit, benkramp, positionsbesvär, vanlig fottappning)
som gångproblem ökade över tiden utfördes en kranial magnetisk resonans (MRI) 2007. Undersökningen visade flera lesioner av vit substans vars morfologi och lokalisering starkt tyder på en demyeliniserande sjukdom och inkonsekvent med vaskulära lesioner eller andra störningar. En oftalmologisk undersökning upptäckte en atrofi av vänster ögonfond, sannolikt relaterad till en demyeliniserande sjukdom.
den neurologiska undersökningen visade en ataxi med muskulär spasticitet, särskilt på höger sida, horisontellt och vertikalt begränsning av ögonrörelser och en patologisk plantar-kutan reflex på höger fot. Därför togs hon in på sjukhuset, där följande undersökningar utfördes:
- Doppler ultraljud av cerebro-afferenta kärl och transkraniella kärl doppler: inga onormala fynd upptäcktes;
- visuella framkallade potentialer (VEPs): bilateral reduktion av amplituden observerades;
- Spinal framkallade Potential i nedre extremiteter (SEPs): onormal ledning av centralmotortid hittades bilateralt;
- Trigeminal-ansiktsreflex: det fanns konstaterandet av störning i ryggraden; Pons på vänster sida och av glödlampan bilateralt;
- lumbalpunktion och spinalvätskeundersökning: det fanns bevis på 11 oligoklonala band;
- kranial MRI: inga nya intrakraniella skador upptäcktes jämfört med tidigare bildbehandling eller gadoliniumförbättring.
resultaten möjliggjorde en diagnos av multipel skleros (MS) (tabell i).
|
klinisk Presentation |
ytterligare data |
|
2 attacker; objektiva kliniska bevis på 1 lesion |
spridning i rymden, demonstrerad av:
|
|
1 attack; objektiva kliniska bevis på 2 lesioner |
spridning i tid, demonstrerad av:
|
|
1 attack; objektiva kliniska bevis på 1 lesion (kliniskt isolerat syndrom) |
spridning i rum och tid, demonstrerad för dis av:
För DIT med:
|
|
smygande neurologisk progression som tyder på MS (PPMS) |
1 år av sjukdomsprogression (retroaktivt eller prospektivt bestämt) plus 2 av 3 av följande kriterier:
|
Table I. Diagnostic criteria for Multiple Sclerosis. Modified from
CNS: Central Nervous System; CSF: Cerebrospinal Fluid; DIS: Dissemination In Space; DIT: Dissemination In Time; IgG: Immunoglobulin G; MRI: Magnetic Resonance Imaging; MS: Multiple Sclerosis; PPMS: Primär progressiv multipel skleros
en intravenös kortikosteroidbehandling med hög dos utfördes och parestesier minskade gradvis. På grund av hennes ålder initierades inte en sjukdomsmodifierande terapi för MS.
även om diagnosen MS gjordes 2007 var symtomen på plats tidigare, åtminstone när hon var 72, men var sannolikt hänförlig till RLS. Beviset på en optisk atrofi i vänster öga vid oftalmologisk bedömning vid tidpunkten för MS-diagnos stöder detta antagande. Därmed fastställdes diagnosen av en MS vid patientens ålder av 77, men sjukdomen initierades troligen år tidigare.
en symptomatisk läkemedelsbehandling ordinerades med pregabalin och zolpidem, men med en låg nivå av patientens överensstämmelse.
sedan dess fortsätter patienten att utföra periodiska kliniska kontroller och periodiska MR-undersökningar, hittills visar stabilisering av MS-lesionsbördan. trots detta klagar patienten på progressiv ökning av gångproblem och parestesier på vänster sida av kroppen.
huvudfrågor en läkare bör ställa sig i denna situation
- trots patientens ålder, är neurologiska symtom kompatibla med en demyeliniserande sjukdom?
- är Mr-funktioner verkligen suggestiva för en demyeliniserande störning?
- är patientens kliniska störningar den verkliga uppkomsten av MS eller några tidigare symtom försummades?
- vilken terapeutisk strategi den sena starten MS förtjänar?
- vilken nivå av terapeutisk vidhäftning måste vi förvänta oss av patienten?
diskussion
multipel skleros med debut efter 50 års ålder beskrivs vanligtvis som LOMS, dvs sen debut multipel skleros. Även om det är ovanligt, med en prevalens beräknad mellan 4% och 9,6%, är denna form av MS vanligtvis mer aggressiv än den juvenila formen som heter YOMS, dvs ung debut multipel skleros. Faktum är att tiden till sekundär progression av LOMS är ganska kortare och den primära progressiva kursen observeras oftare hos äldre patienter.
Vid starten involverar kliniska symtom vanligtvis motor (90% vs. 67% av juvenil form) och cerebellärt system. Inga skillnader upptäcks mellan LOMS och YOMS fall för sensoriska störningar, ataxi, okulära rörelser förändringar, kognitiva symtom och trötthet . En typisk LOMS-MR visar supratentoriella och infratentoriella lesioner, men oftare kan ryggmärgsskador detekteras. Även om MR har hög känslighet är specificiteten begränsad på grund av samtidig närvaro av åldersrelaterad mikroangiopati hos dessa patienter, vilket begränsar en exakt diagnos.
de Seze et al. genomfört en klinisk studie på LOMS-patienter som utvärderade känslighet och specificitet av Barkhof MRI-kriterier för MS . Studieresultaten visade att Barkhof-kriterierna i denna grupp av patienter är mindre specifika. Dessutom upptäcks gadoliniumförstärkande lesioner inte ofta, troligen på grund av en övervägande av en degenerativ process istället för inflammation. Författarna föreslår att man utför en spinalvätskeundersökning och VEPs hos LOMS-patienter, för att lägga till specificitet för MR. Faktum är att oligoklonala band finns i LOMS i samma procentandel av YOMS-patienter.
en relevant fråga som kommer från kliniska studier är en vanligtvis försenad diagnos hos LOMS-patienter. En differentiell diagnos bör alltid undersökas. Vanliga differentialdiagnoser inkluderar:
- cerebrala eller spinala vaskulära syndrom;
- hypertoni-relaterade störningar;
- komprimerande myelopatier;
- primär eller sekundär vaskulit;
- metaboliska sjukdomar;
- degenerativa syndrom;
- näringsbrister;
- kroniska infektioner (dvs syfilis, Lyme-sjukdom, HTLV-1, HIV);
- paraneoplastiska syndrom .
en annan intressant egenskap i detta fall, som ännu beskrivs i litteraturen, är comorbiditeten med Restless Legs Syndrome (RLS). RLS definieras som ofrivilliga rörelsestörningar i benen, med obehaglig känslighet, start eller försämring under sömnen. Störningar förbättras med rörelse . RLS-patofysiologin är förmodligen relaterad till en dopaminerg systemdysfunktion, som nuvarande bevis antyder. Under 2008 visade en multicenterstudie en högre RLS-prevalens hos MS-patienter jämfört med friska kontroller. Dessutom verkar comorbid RLS vara vanligare hos äldre personer, hos patienter med en lång historia av MS, med relevant funktionshinder och involvering av pyramidala och sensoriska system bedömda av den utvidgade Handikappstatusskalan (EDSS-poäng). En annan hypotes som härrör från samma studie är förekomsten av en sekundär form av RLS på grund av MS själv. Denna hypotes stöds av vissa bevis, eftersom föreningen med en stor nivå av funktionshinder innebär en mer aggressiv kurs av MS. Uppkomsten av RLS följer vanligtvis MS-diagnosen (cirka 5 år senare) och symtomen är vanligtvis asymmetriska. Men i en liten undergrupp av patienter kan RLS komma före MS-diagnos.
nyckelpunkter
- uppkomsten av MS hos äldre personer är ovanlig och beskrivs som LOMS (sen debut multipel skleros) när starten sker efter 50 års ålder
- LOMS har några typiska kliniska och Neuroradiologiska egenskaper:
- prevalens av motoriska och cerebellära symtom;
- låg frekvens av gadoliniumförbättrande lesioner.
- MRI typiska egenskaper representeras oftare av flera degenerativa lesioner än inflammatoriska områden
- hos dessa sena MS-patienter är differentialdiagnosen med andra sjukdomar i den vita substansen väsentlig, dvs. vaskulära, infektiva, paraneoplastiska, metaboliska störningar eller näringsbrister, vilket kan fördröja den korrekta diagnosen
- sambandet mellan multipel skleros och rastlösa bensyndrom observeras ibland och har redan rapporterats, särskilt hos gamla patienter
terapeutisk algoritm vid multipel skleros
|
kliniskt isolerat syndrom (CIS) |
|||
|
deltagande strategi klinisk och neuroradiologisk uppföljning |
första linjens terapi immunmodulerande läkemedel:
|
||
|
kliniskt bestämd multipel skleros (CDMS) |
|||
|
|||
|
eskalerande terapi |
induktionsterapi |
immunmodulerande terapi |
immunosuppressiv terapi |
|
första linjens behandling immunmodulerande läkemedel:
|
immunsuppressiva läkemedel:
|
IFN ubic1b |
mitoxantron |
|
andra linjens terapi immunosuppressiva läkemedel:
|
underhålla terapi: immunmodulerande läkemedel |
||
|
tredje linjens terapi autolog stamcellstransplantation |
|||
1.International Restless Legs Study Group. IRLSSG diagnostiska kriterier för RLS (2012). Finns på www.irlssg.org (senast åtkomst mars 2014)
2.Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Diagnostiska kriterier för multipel skleros: 2010 revideringar av McDonald-kriterierna. Ann Neurol 2011; 69: 292-302; http://dx.doi.org/10.1002/ana.22366
3.Kis B, Rumberg B, Berlit P. Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-008-0778-x
4.Martinelli V, Rodegher M, Moiola L, et al. Late onset multiple sclerosis: clinical characteristics, prognostic factors and differential diagnosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 4: S350-5
5.de Seze J, Delalande S, Michelin E, et al. MRI in late-onset multiple sclerosis. Eur J Neurol 2005; 12: 241-4; http://dx.doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.01103.x
6.Arias M, Dapena D, Arias-Rivas S, et al. Late onset multiple sclerosis. Neurologia 2011; 26: 291-6; http://dx.doi.org/10.1016/j.nrl.2010.09.008
7.Den italienska REMS studiegrupp. Multicenter fallkontrollstudie om rastlösa bensyndrom vid multipel skleros: REMS-studien. Sova 2008; 31: 944-52